神经中心外科

垂体泌乳素瘤是由垂体前叶细胞瘤分泌过量泌乳素（PRL）引起的下丘脑－垂体病中常见的一类肿瘤。其典型临床表现有闭经、溢乳、不孕（育）、高泌素血症，及垂体占位性病变引起症状。具体情况，来看看神外专家怎么说。 女性发病率高于男性。女性催乳素瘤多见于20-30岁，常为微腺瘤。典型临床表现为闭经-乳溢-不育三联征。 男性泌乳素瘤较大，多向鞍上发展，主要表现为完全性或部分性性功能减退，临床上属于“高危垂体瘤”。泌乳素瘤可因瘤体巨大向鞍上扩展，常见的局部压迫症状是头痛、视觉异常。 头痛的原因为大腺瘤引起的颅内压增高，伴恶心、呕吐。更有甚者会发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐及视力下降等颅神经压迫症状，甚至昏迷。 泌乳素瘤的治疗手段可分为药物治疗，手术治疗以及放射治疗，其中药物治疗为首选。 多巴胺受体激动剂作为催乳素腺瘤的一线治疗药物，可以有效降低PRL水平,缩小肿瘤体积，从而改善占位引起的神经功能障碍，以及恢复性腺功能。 当前，多巴胺受体激动剂主要包括卡麦角林、溴隐亭、喹高利特、双氢麦角碱、麦角乙脲和甲麦角林，其中卡麦角林和溴隐亭最为常用。 溴隐亭有一个相对较短的消除半衰期，因此，每天服用2次或3次，每次剂量从2.5～15mg不等，且有18%～25%患者表现为溴隐亭耐药。 相比其他多巴胺受体激动剂，卡麦角林疗效更好，且副作用更小。 由于卡麦角林的血浆半衰期约65h，所以每周只要服用两次，这使得患者的依从性大幅度提高。 然而，在我们的外科学教科书上，卡麦角林和溴隐亭是需要终生服药的，那真的不能安全撤药/停药吗？ 如果可以，又该如何合理的减药乃至停药呢？ 2005年“Pituitary Society”对催乳素瘤诊断和治疗指南中指出，最佳的撤药时机是：PRL恢复正常水平及肿瘤体积显著减少的患者且药物治疗应该持续一年以上。 2011年由国际内分泌学会推出最新指南的停药标准为：多巴胺受体激动剂治疗至少2年，血清PRL水平正常，并在MRI上未见肿瘤残留。 另外，指南还建议使用卡麦角林优先于其他多巴胺受体激动剂，因为卡麦角林能更有效地使PRL水平正常，以及更有效的缩小肿瘤体积。 最近，上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科吴哲褒教授，在泌乳素腺瘤药物治疗撤药策略方面取得重要成果。 相关研究结果以“Optimal timing of dopamine agonist withdrawal in patients with hyperprolactinemia:a systematic review and meta-analysis”为题，于2017年10月17日在线发表Endocrine上论文发表引来国际同行的密切关注。 该杂志同期还发表约翰霍普金斯医学院内分泌和垂体中心主任Roberto Salvatori教授的特约评论，题为“Dopamine agonist withdrawal in hyperprolactinemia：when and how（DOI 10.1007/s12020-017-1469-0）”，对我们的文章进行正面评价，特地指出，今后泌乳素腺瘤撤药需要符合吴哲褒教授文章中提出的几条标准才可以停药。 　　那么，是哪些停药或者撤药的标准呢？大家切记如下四条停药标准： ① 卡麦角林或溴隐亭至少使用2年； ② 卡麦角林或溴隐亭停药前达到最低维持剂量； ③ 血清PRL水平正常； ④ MRI显示肿瘤明显缩小（50%以上）或者未见肿瘤残留。同时建议患者，卡麦角林或者溴隐亭低剂量维持治疗和肿瘤大小的显著缩小，两者是影响药物撤除成功的两个独立因素。 上述几条撤药标准，为临床实践中高泌乳素血症患者撤药决策提供有用的线索。这一结果也有望改写以往教材书中“泌乳素腺瘤需要终身服药”这一结论。 当然，在临床实践中，仍需临床医生根据每个案例制定个体化停药方案，患者切不可盲目停药，否则易导致高PRL血症的反弹和肿瘤再生。 卡麦角林和溴隐亭如何合理减药乃至停药，4条停药标准相信大家已经熟知了，如果您还有其它关于泌乳素的问题欢迎留言。

很多患者在就诊的时候都会询问手术风险，效果等问题。事实上，随着近年来显微神经外科技术和神经内镜技术等的发展，垂体瘤的手术治疗不仅能做到尽可能全切肿瘤，还能够做到减小创伤和出血。手术咨询中，经常有患者在手术以后询问：“主任，手术治疗后应该如何护理？多久可以恢复呢？”听到这些问题，我深感欣慰，因为了解他们对于患者的康复尤为重要。 1 体位 术后，病人应绝对卧床休息，麻醉清醒后头部可抬高15°-20°，每两小时翻身一次，防止压疮。 2 病情观察 ①严密观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。术后出现意识障碍、头痛剧烈，烦躁不安、视力恶化并伴有等情况应报告医生及时处理。 ②记录病人每小时尿量、24小时出入量，若尿量成人＞200ml/h，小儿＞150ml/h，连续2h以上，应及时报告医生。 ③观察伤口情况：开颅手术观察切口敷料的渗血渗液情况，引流的颜色、性质、量等；经鼻蝶手术的病人注意观察鼻腔填塞条有无渗血渗液或松脱。若渗血或渗液较多，引流管或填充条不慎脱出，则应立即报告医生及时处理。 ④观察有无脑脊液鼻漏：观察鼻腔分泌物的颜色，性质、量，注意有无清水样液体流出及有无活动性出血，术后避免剧烈咳嗽和用力擤鼻涕，如出现血性分泌物或有清水样液体流出，应立即报告医生。 3 治疗及用药的护理 按时、定量服药，不能自行停药，更换药物或增减药量（尤其是激素治疗）。通常主治医生会给患者使用下列药物，我给大家简单说说他们的功效。 ①脱水药物：甘露醇是渗透性脱水剂，可降低颅内压，减轻头痛，使用时需要快速输入，15-30分钟内滴完，不能自行调节滴速。 ②抗脑血管痉挛药物：尼莫地平、尼莫同都是钙通道拮抗剂，可预防和治疗脑血管痉挛所致缺血合并症。使用时需足量、全程、持续输入，一般使用微量泵注入。使用时病人可能出现血压下降、面色潮红、发热等现象，一般不需特殊处理。如血压下降明显或较低，可酌情对症处理。另外，尼莫同对血管刺激较大，病人容易出现化学性静脉炎，可更换输液部位，选择粗大的血管进行输液，并酌情使用喜疗妥涂抹。 ③抗菌素：手术病人会预防性地使用抗菌素，或根据细菌培养及药敏试验结果使用抗菌素。 ④抗利尿药：病人出现尿崩后，可遵医嘱使用垂体后叶素、弥凝、尿崩停等抗利尿剂，缓解尿崩症状。使用这些药物后，需注意观察病人尿量有无减少，有无尿少或尿闭现象出现。 4 饮食护理 术后6小时后可给予流质饮食，小量多餐，逐步调整为半流食，普食。逐渐加强营养，多食高蛋白、高营养、富含维生素易消化的食物。 5 日常基础护理 ①皮肤护理：按时翻身，避免局部长期受压，预防压疮。 ②保持呼吸道通畅，翻身时叩背，鼓励咳嗽排痰，预防肺部并发症。 ③口腔护理：经鼻蝶手术病人术后只能张口呼吸，容易出现口干，加之术前后的禁食，应保持口腔清洁，可进行口腔护理，使用润唇膏保护嘴唇，减轻病人不适。 ④鼻腔护理：经鼻蝶术后鼻腔填塞条不能自行取出，避免出现出血、鼻漏。3~5天后根据病人情况由主治医生取出填塞物。取出纱布后，患者鼻腔可能会有少量分泌物流出，一般在一周内停止，可让病人取坐或半坐位，使鼻腔分泌物流出，避免因分泌物逆流引起感染。同时不能用手抠鼻，不能冲洗鼻腔，不用力擤鼻涕，以免造成出血和感染。 ⑤保持会阴部清洁，预防泌尿系感染。术后1-2天病人卧床，可在床上大小便。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。 ⑥康复训练：术后有功能障碍的病人可适当进行康复训练。活动时注意循序渐进，量力而为。训练步骤：被动运动-翻身-床上坐起-床边坐起-床边站立-扶床行走-扶墙行走-室内行走。可循序渐进地增加活动量及范围。注意劳逸结合，避免过度劳累。 ⑦生活规律，注意休息。注意安全，行动不便或视力障碍者家人需陪伴以防跌倒、撞伤、烫伤等意外发生。 通常来说，垂体瘤患者住院时间大概为10-15天，出院后休息1-2月就可以恢复工作。事实上，任何一个外科手术后，影响术后恢复的因素都是比较多的。但是在垂体瘤手术中，肿瘤的大小，是否全切，切除的比例和部位、手术是否顺利、患者体质、有无并发症等都可能影响术后恢复。因此不能武断的说手术后多久患者能够获得较好的预后。 当然，如果手术中对正常垂体组织造成了一定影响，垂体功能受到一定影响，也可能影响患者的恢复。由于各种因素引起免疫系统、胃肠道消化系统、肝、心肾功能等有一定损害作用，重者引起多脏器功能的损害甚至造成衰竭，所以手术后人体需要得到良好的休息。在身体逐渐恢复的过程中，患者可以逐步独立生活、工作，从轻到重，循序发展。 总的来说，垂体瘤患者在接受手术以后不要着急回到工作中来，要逐步恢复，并且由于影响因素较多，患者在出院的时候一定要问清楚病情，并且根据医嘱做好康复工作。

病史患者，男，59岁，右上肢不自主震颤3年余，同时出现起步困难，慌张步态，睡觉翻身困难。多年前出现嗅觉减退表现，我科诊断为帕金森病 手术治疗~脑深部电刺激术（DBS ）患者术后右侧肢体震颤消失，手术效果理想！