衡水市第四人民医院

中央电视台《中华医药》栏目2008年第31期的锻炼方法。http://tv.cntv.cn/video/C10342/95d3a1ff95f643c552636d853c0b0c45?from=singlemessage 临床中总结的锻炼方法，个人经验。上面的练习方法，适用于腰椎一度滑脱，和二度以内，症状不严重的治疗，可以酌情选用。 我个人提供的两个锻炼方法，开始可以每天锻炼两次，早晚各一次，一次可以做十个左右，如果没有不适，可以逐渐增加锻炼的数量。 腰椎滑脱之后应该注意休息，不要有体力劳动不要向后弯腰，即使完全恢复，也只是症状消失，并不代表华佗就好了，今后也要注意保护腰椎，避免复发。 具体有什么问题。也可以随时和我沟通。如果有什么新的内容，我也会及时补充进来。 本文系田广医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

初次髌骨脱位处理原则，可能很多运动医学医生都比较迷茫，不知道如何介绍给患者好的治疗方法，现我们将目前较新的进展及结合我们自己的工作总结一下。 原发性髌骨脱位（初次）常损伤髌内侧韧带（ medial patellofemoral ligament ，MPFL ），这个主要的髌骨软组织内侧稳定结构的损伤，可能会导致复发性髌骨不稳。而我们知道复发性髌骨脱位常见并常需要手术干预。 MPFL损伤位置的变化和骨软骨骨折的存在，使医生在治疗上对初次脱位难于决定是使用非手术治疗还是手术治疗，手术的方式采用修复还是重建MPFL。现有的证据表明不是所有的初次脱位均使用相同的治疗方式。MPFL重建可能在理论上比修复更可靠，但MPFL重建在成本上可能比修复高，而且骨性手术的最佳的时间目前也不明确。一个正常的或轻微的髌股关节发育不良，可能适合非手术治疗，而手术治疗可能对更严重的滑车发育不良或其他重大异常更好。初次髌骨脱位的处理原则总结如下。发现初次髌骨脱位1，临床及放射学检查，包含髌骨轴位片：2，发现骨软骨骨折，加做MRI检查，手术治疗，固定骨折片，MPFL原位修复或重建。3，无骨折，髌骨高位，伸直或屈曲位外向不稳（可推向外侧脱位），固定，MRI检查，手术治疗，MPFL重建或加用其他方法纠正发育不良。4，无骨折，髌骨稳定，屈伸位能主动活动，膝关节可活动支具制动，2周内MRI检查（需包含轴位像），评估MPFL损伤情况。I． MPFL股骨侧损伤，如无严重发育不良，保守治疗，严重发育不良手术治疗。II.. MPFL结构内部损伤或部分损伤，保守治疗，加强康复训练，必要时使用髌骨带保护。III MPFL股骨侧撕脱，合并骨性撕脱手术治疗，无骨软骨损伤，保守治疗，加强康复训练，必要时使用髌骨带保护。

肩峰是肩部多个韧带及肌肉的起点及附着点。喙肩韧带起自喙突基底部止于肩峰前的下表面，位于肩峰下间隙内；韧带远点止于肩锁关节以远对肱骨头的起到限制及保护作用。斜方肌的部分远端附着于肩峰上可以牵引肩胛骨及向上旋转肩胛盂窝。三角肌的部分近端附着于肩峰上，起到外展上臂的作用。多种损伤机制可以引起肩峰骨折，占肩胛骨骨折的 8－16%。有两种骨折分型方法来描述肩峰骨折。Ogawa & Naniwa 分型：以脊盂切迹为界，I 型为外侧肩峰骨折，II 为内侧肩峰骨折。Kuhn 分型基于骨折移位的程度及方向分为 I－III 型，并建议对移位的骨折行 ORIF 以恢复肩峰下间隙（III 型）以及有症状的应力骨折和伴有疼痛的骨不连（II 型）。目前对肩峰骨折治疗流程和内固定技术仍缺乏广泛共识。明尼苏达大学地区医院骨外科的 Peter A Cole 博士对 2002 年 3 月至 2012 年 6 月中，192 例肩胛骨骨折的患者进行研究，其中 41 人的肩峰骨折要求手术治疗，13 人为单独的肩峰骨折。13 人的平均年龄 41.5 岁，11 人（85%）是急性骨折，2 人是骨不连。入路均选择肩峰嵴上的直接后入路。12 人使用拉力螺钉，6 个使用锁定钢板，4 个使用管形钢板。11 人完成随访，平均随访时间 25 个月。最终随访时的平均和中值 DASH 评分 7.18 和 3。患肢最终 ROM 与健侧基本相同，与健侧相比，患肢平均力量测量，前屈为 91%、外展为 93%、外旋为 93%。所有骨折全部愈合。相关文章发表在 JOT 杂志上。手术适应征轻度移位的肩峰骨折可以保守治疗。作者建议的手术指征包括：（1）骨不连（伤后 6 个月影像上仍有明显骨折线、3 个月内无愈合征象、影像学阳性并伴有不能缓解的触压痛），（2）肩峰下撞击，（3）影像学评估大于 1 cm 的移位，（4）开放性骨折，（5）肩上悬吊附合体（Superior shoulder suspensory complex）的多处撕裂。手术技巧肩峰骨折的手术方法和入路依骨折部位及类型而定。对于通过颈 / 基底的横形骨折，患者取侧卧位，患肢轻度旋前，最好呈 90 度前屈和轻度外展位。沿肩峰外侧的隆起和肩峰嵴画出切口线（见图 1）图1 红线示切口位置，同时标记出肩锁关节。切口起自肩峰后缘下方（或更近端的脊），避开严重挫伤的软组织（图 2）。游离时注意保持皮瓣厚度以免内植物引起切口裂开等问题。在三角肌和斜方肌间隙内进入肩峰后缘，自肩峰嵴上剥离三角肌并与冈下肌牵开以显露骨折区域，这样可以显露肩峰颈、底，包括整个肩胛嵴，必要时可到达肩胛骨脊柱缘（图 3）。图 2. 肩部切口处皮肤严重挫伤。切口应避开挫伤位置或等待皮肤条件改善后再行手术治疗。图 3. 牵开三角肌与冈下肢显露骨折部位垂直于骨折线夹持复位横行骨折，肩峰骨质很薄，在骨折线两旁的骨质上钻孔形成小切迹可以方便点状复位钳的使用，垂直于骨折线打入两枚 2.7 或 3.5 mm 拉力螺钉。螺钉需要埋头以免影响浅层组织。如果骨折线沿颈或通过肩峰的基底部，为了更好的稳定可以放置 2.4 或 2.7 mm 的重建钢板以中和及分散应力（图 4）。如果骨折线累及肩胛冈，特别是在基底的近端时，向盂颈部打入 3.5 mm 的拉力螺钉是更好的选择。图 4. 两枚拉力钉对骨折进行加压，肩峰后缘放置重建钢板以更好的稳定骨折。注意拉力螺钉需埋头，以免内植物隆突引起皮肤问题。在较少见的远端肩峰骨折时，因为骨结构非常薄，普通钢板很难使用。如果让肩峰 「下垂」畸形愈合，三角肌的力量以及上肢的重量会使患者出现肩峰下撞击的倾向。冈上出口位可以观察肩峰的塌陷，形成类似 III 型的钩状肩峰。使用张力带技术对远端骨块进行旋转控制及加压固定，作者们更喜欢使用 2 mm 微型钢板（图 5），注意螺钉必须打入菲薄的肩峰内，不要进入肩峰下间隙。对于粉碎性的骨折，作者们使用锁定网眼钢板（图 6）。固定结束后注意修复三角肌。图 5. A，肩上悬吊复合体的多发性损伤，包括了锁骨干骨折和肩峰骨折。术后肩部正位（B）和腋位（C）X 线片。2.7 mm 的拉力螺钉加压固定骨折，周围以低切迹的钢板替代张力带加强固定图 6. A，肩峰粉碎性骨折的 CT 三维重建。B，术后腋位片显示使用 2.7 mm 锁定网眼钢板如果需要通过后 Judet 入路处理盂、肩胛颈或体骨折时，肩峰骨折可以通过延长这个切口得以处理（图 7）。图 7. 肩峰粉碎性骨折、肩锁关节脱位和肩胛骨骨折的患者术中所见（A）肩峰后缘和多个重建钢板固定（B，C）固定结束后，冲洗伤口，逐层缝合，患肢悬吊制动。术后第一个月立即开始被动活动及渐进的主动活动。术后第二个月主要是主动活动及抵抗训练。术后三个月后无限制功能锻炼。移位的肩峰骨折的保守治疗可能出现疼痛、活动受限、肩峰下撞击并引起肩袖撕裂、肩锁关节分离、肱骨头半脱位、肩部无力、臂丛神经损伤等并发症。沿肩峰后缘的直接后入路相当安全并有效。使用不同的钢板固定，并通过拉力螺钉加强，达到绝对稳定，以便术后立即开始 ROM 功能锻炼。因为独特的解剖形态，肩峰外侧缘骨折是难点。医生可根据自己的经验可以使用张力带或外侧及后侧的普通钢板固定。作者们倾向于使用更薄的钢板固定，对于粉碎性骨折，使用锁定网眼型钢板固定。Ogama 和 Naniwa 报道曾使用克氏针或克氏针张力带固定肩峰骨折。作者们不建议使用克氏针固定，因为克氏针固定能充分加压且不能提供足够的稳定性，不能早期活动。克氏针固定失败的病例也屡有出现。Goss 建议对于前肩峰骨折使用张力带固定并在一些患者身上取得较好的效果。张力带固定可以提供加压固定且没有钢板对皮肤的骚扰的症状。但目前使用低切迹的钢板似乎已经避免了这一问题。有些作者建议可以切除肩峰骨块，这种方法应用于细小的撕脱骨折或逆行全肩置换引起的轻度医源性骨折。但较大的骨折不应该切除，因为肩峰的解剖及功能很重要，切除较大骨块也会引起三角肌的功能障碍。肩峰骨折的手术时间也影响治疗效果。Kim 发现延迟重建手术的患者中，只有 44% 的人恢复了术前的活动水平。肩峰骨折 ORIF 的适应征仍在继续演化。对于向下移位 Kuhn III 型骨折，解剖复位能阻止肩胛骨、肱骨运动方式的改变。一些研究已证明肩胛骨的异常活动可以引起肩峰下撞击及肩锁关节损伤。本文建议的适应征可以防止肩峰下撞击、肩部活动受限以及疼痛性的骨折不愈合等的出现。另外，对于并发有同侧肩带损伤，如 SSSC 的撕裂，或多发性创伤的患者，对骨折进行 ORIF 可以稳定肩关节以便于无痛及更快的康复锻炼转载自丁香园