心血管外科

二尖瓣成形术临床应用（附542例报告及随访结果） 二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全，相对于二尖瓣替换术来说，有许多优点，如不需要终身抗凝，栓塞和感染性心内膜炎的发生率低，术后良好的左室功能，从而降低了手术死亡率，提高了远期结果。因此，只要有可能，应该尽可能地使用二尖瓣修复术来治疗二尖瓣关闭不全。本研究总结了我院二尖瓣修复术20年的临床经验。临床资料从1985年3月至2006年6月，542 例（心内膜垫缺损除外）病人因为二尖瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄行二尖瓣修复术。其中男性306例（56.5％），女性236例（43.5％）。平均年龄38.75±19.38（7月～77岁）。大多数病人在术前都有心慌、气促症状，53.9％的病人心功能Ⅲ级或Ⅳ级。按病因学分类，退行性病变275例，先天性病变131例，风湿性病变71例，感染性心内膜炎致二尖瓣关闭不全32例，缺血性二尖瓣关闭不全24例，心肌病合并二尖瓣关闭不全9例。术前二尖瓣关闭不全和狭窄的程度经超声心动图确诊，单纯二尖瓣关闭不全480例，其中轻度反流13例，中度反流175例，重度反流292例，二尖瓣狭窄合并关闭不全62例。手 术 方 法本组542例病人均在全麻、中度低温、体外循环下进行，气管插管后常规消毒铺巾，胸骨正中或胸骨旁小切口入胸，常规建立体外循环，经房间沟切口行二尖瓣手术。手术技术包括后叶楔形切除、后叶折叠、人工腱索、edge-to-edge、交界切开、成形环植入等，同期合并手术主动脉瓣替换、冠脉旁路移植术、三尖瓣成形术、射频消融术等。术中食道超声190例（57例没有反流，99例微量反流，34例轻度反流）。体外循环时间108.07±40.18min，主动脉阻断时间77.42±56.06min。随 诊存活的522例病人，通过电话、信件和门诊复查随访，474例病人得到随访（其中332例病人复查超声心动图），随访率90.8％，平均随访时间41.03±40.40月（1～240月）。 统计分析使用SPSS10.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料应用x2检验，存活率和免除二次手术率分析使用Kaplan-Meier法。P＜0.05有统计学意义。结 果围术期死亡20例（3.7％），2000年后为1.35％（5/371），以心肌病（11.1％）和风湿性病变（4.2％）死亡率高。死亡原因：低心排8例，严重心律失常4例，呼吸功能衰竭1例，心脏骤停4例，脑梗塞2例，多器官功能衰竭1例。平均气管插管时间23.40±66.63h，ICU时间1.65±2.18天。出院时心功能Ⅰ级56例（10.7％），Ⅱ级464例（89.3％）。存活的522例病人，在出院时复查超声心动图结果显示术后心脏较前明显缩小，二尖瓣反流和狭窄明显改善（如表1所示）。随访病人中心功能Ⅰ级374例，Ⅱ级67例，Ⅲ级28例，Ⅳ级5例。超声心动图结果示中重度关闭不全57例（10.9％），二尖瓣狭窄21例（3.9％）。由于二尖瓣关闭不全和/或二尖瓣狭窄再次手术23例，其中二尖瓣替换术21例，二尖瓣成形1例，心脏移植1例，3年、5年和10年二次手术免除率分别为97％、95.4％和86.2％。远期死亡20例，其中心源性死亡14例，脑脓肿、出血1例，原因不清4例，7年、10年和15年存活率分别为91.6％、88.9％和71.1％ 。讨 论 随着超声诊断和外科技术的不断完善和提高，二尖瓣成形术越来越多地被应用到临床，我院20年来二尖瓣成形术数量不断上升，目前已占二尖瓣手术的29％，而手术死亡率逐步下降，与国外最好的心脏中心报道的2％～3％死亡率相当（1）。在除外心内膜垫缺损等先天性心脏病的二尖瓣成形术方面，目前国内还没有大组的、有近20年随诊结果的报道，因此，有必要将我们的工作做个总结。本组资料显示，行二尖瓣成形术的病人仍以退行性二尖瓣关闭不全（50.7％）和先天性二尖瓣关闭不全（24.2％）为主，对于后叶脱垂的病人，仍以经典的后叶楔形切除加瓣环成形处理。由于二尖瓣后瓣环纤维缺乏完整性而显得比较薄弱，因此瓣环扩大大多发生在后瓣环。对于退行性二尖瓣关闭不全的患者来说，瓣环环缩是二尖瓣成形术非常重要的一部分。早期大多使用涤纶条或褥式缝合来加固环缩后瓣环，由于软成形环能更好地保护二尖瓣环的功能，近年来得到广泛地应用。前叶脱垂的修复相对于后叶脱垂来说，技术更复杂，可行性低，与后叶脱垂相比，手术修复后二次手术的风险高，生存率低（2，3）。由于edge-to-edge技术的应用，手术效果明显改善（4）。可以单纯表1：超声心动图结果（术前与术后比较）项 目术 前（mm）术 后(mm)P 值左房内径45.78±11.2437.74±8.80<0.001左室收缩末内径40.57±10.6935.39±9.33<0.001左室舒张末内径60.17±11.7850.94±9.56<0.001左室EF61.41±10.8258.78±10.83<0.001二尖瓣反流3.41±0.881.03±0.91<0.001二尖瓣狭窄（例）5512<0.001使用edge-to –edge 技术来治疗复杂的瓣叶脱垂包括前叶脱垂的病人，也可以在标准成形手术不满意时，作为一种补救措施，同时辅以其他一些技术，比如人工腱索、腱索转移，甚至切除二级、三级腱索来改善瓣叶对合。需要注意的是，在行edge-to –edge手术时，必须保证前后叶缝合处瓣叶瓣下结构应没有基础病变，瓣叶结构要柔软，并且有足够的数量，以保证在心脏收缩时瓣叶能充分开放。如果瓣叶、瓣下结构有增厚或缩短，一般不提倡使用该技术。对于前叶过于宽大的前叶脱垂的病人，三角形切除二尖瓣前叶仍然是有用的，但必须保证切除多余的前叶后，剩余的瓣叶缝合后没有张力，才能保证不增加术后失败的风险。本组病人中有2例行二尖瓣前叶三角形切除，联合使用缘对缘技术和成形环成形，手术效果良好，远期随访仅有微量反流。而对于广泛前叶脱垂的病人，如果成形效果不佳（左室注水试验有反流），应果断行瓣膜替换术。双瓣叶脱垂的修复取决于前叶病理改变的程度，在大多数病人，采用标准后叶矩形切除和瓣环成形术就能解决问题，且远期成功率超过90％（5）。人工腱索植入的效果好于瓣叶切除二尖瓣成形术（6），可作为辅助技术应用，但该操作对术者的技术和临床经验要求较高，手术难度大，我们在这方面做了一些尝试，并取得了良好的手术效果（7）。本组病人中，单纯前叶脱垂125例，单纯后叶脱垂157例，前后叶脱垂39例，统计分析显示组间在手术死亡率、手术成功率上没有显著差异，说明只要技术运用得当，前叶或前后叶脱垂并没有增加手术的风险。 风湿性二尖瓣关闭不全或合并二尖瓣狭窄的病人，由于技术上的困难，使得失败率较高，但仍有75％的风湿性二尖瓣病变可行修复术（8），并认为成形术与二尖瓣替换术后其远期二次手术免除率无显著性差异（9）。因此，对于瓣叶及腱索仍较柔软的病人，建议行成形术，乳头肌和瓣叶游离缘发生融合的病人则行替换术。本组病人10年和15年存活率分别为90％和68％，二次手术免除率分别为88％和60％，好于国外的报道（10）。缺血性二尖瓣关闭不全行成形术的病人，其围术期死亡率高达9％～18％（11，12），搭桥同期行二尖瓣成形或替换术，其远期存活率明显高于单纯行冠脉搭桥手术的患者（13)。本组中有24例缺血性二尖瓣关闭不全病人成形同期行搭桥术，手术死亡7例，死亡率为2.92％，远期随访无二次手术，1年和7年存活率分别为86％和78％。32例感染性心内膜炎导致二尖瓣关闭不全的病人，术前均经正规足量抗生素治疗，大多体温正常后手术。有3例病人因反复出现发热症状，给予急诊手术。术中采用多种手术技术，如赘生物清除、瓣叶修补、成形环成形、人工腱索、edge-to-edge等，围术期无死亡，随访无远期死亡和二次手术。10％的瓣膜病患者主动脉瓣和二尖瓣同时受累，大多数学者建议行双瓣置换术。然而双瓣手术的住院死亡率为5％～15％，10年存活率为50％～70％，而二尖瓣成形术合并主动脉瓣替换术存活率高于双瓣置换术（14）。本组共有85例病人行MVP时同期行主动脉瓣替换或成形术，手术死亡率4.7％，随访提示5年和10年存活率均为93.7％，好于Marc Gillinov A等（14）报道的结果。在终末期心肌病的病人，约60％伴有二尖瓣关闭不全，且预后不佳（15）。本组病人中有9例心肌病合并二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术，死亡1例，死亡率为11.1％，1年、2年和5年存活率分别为85.7％、85.7％和64.3％，死亡率高，远期存活率低。作为心脏移植的一个桥梁，对于因各种原因无法做心脏移植或出现严重心力衰竭等待心脏移植的病人来说，二尖瓣成形术仍是一个较好的选择。本组资料单因素分析显示，术前心功能3～4级的病人，围术期死亡率明显高于心功能1～2级的病人（P<0.05）。因此我们建议只要病人确定为重度二尖瓣关闭不全，左室收缩末内径≥40mm，EF＜60％，无论有无症状，都应尽早手术治疗（16）。由于二尖瓣病变的复杂性，以及术式的不确定性，二尖瓣成形术是一项手术技术要求较高的手术，术者对二尖瓣病理改变的判断和各种成形技术的运用，式手术成功与否的关键，而手术时机的选择则对病人的预后产生重要影响。总之，术前术中超声的准确诊断，各种成形技术的合理使用，手术时机的正确把握，二尖瓣成形术可获得良好的手术效果。

微创外科概念的提出是外科学的一场革命，它深刻地影响了外科学的根本理念，并渗透于外科学的各个具体专业，由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。1997年5月，国际上成立了国际微创心脏外科学会，并出版了学会的官方杂志《The Heart Surgery Forum》，在心脏外科界产生了很大的影响。微创心脏外科手术的目的，就是通过改变手术途径，减少手术创伤，增加美学效果，促进患者康复。目前，微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受，并且在相关技术的支持下迅速得到发展。一、微创心脏外科的种类和现状（一） 小切口心脏外科手术自1992年Wilson等报道了部分胸骨切口后，逐渐有大量小切口被用于临床，由于这类切口术后疤痕小，较美观，因此，受到病人的好评。病人强烈的愿望，是医生实施小切口手术直接的动力。由于小切口手术不需要特殊的辅助设备，因此，临床应用相对容易，这便使小切口手术得到了广泛的开展。目前，国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道，国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术。目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全横断法、胸骨下段法、右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法，这些径路的小切口手术都有其明显的局限性，应用范围有限。（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因，这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术。其用途可以有两个方面，一是作为辅助的手段，仅用于改善显露；另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术。这种手术最早由Chang等在1996年报道，以后不少作者也进行了尝试，完成的手术包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等。胸腔镜能提供良好的视野，使手术操作可以通过非传统切口完成，从而使损伤进一步减小。这种手术的优点包括切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等，多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术。但就目前国内报道的文献显示，仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口，切口总长度也在5cm左右。电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持，这些技术包括：（1）熟练的胸腔镜操作技术；（2）特定情况的体外循环建立及维持技术；（3）紧急情况出现时的应急处理方案等。正是由于这些特殊的技术要求，是这种手术开展有一定的难度，手术的推广相对有限。（三） 机器人心脏手术 在美国，每年有1700例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术，并且每年增加400例或每年增加25%。大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术。机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合，小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥，直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（TECAB）。吻合已成功运用于所有冠脉，甚至是序贯桥和使用吻合器。机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人，但住院费用显著增加，目前国内还不能大规模地开展该项手术。（四） 介入方法在心脏外科中的应用杂交手术、主动脉瘤支架植入术二、目前我们开展的工作 自2010年4月开始，我们在国内率先开展直视下微创心脏手术，目前已完成各类微创心脏手术50例，均痊愈出院，其中30例患者未输血（60.0%），切口长度4~6.5cm（4.85±0.58）。50例手术中微创二尖瓣主动脉瓣替换术+三尖瓣成形术、二尖瓣主动脉瓣替换术、Ebstein畸形矫治术、二尖瓣替换术+冠脉搭桥术、PECD矫治术均为国内首例报道，标志着安贞医院微创心脏外科已达到国内领先水平。该微创手术的优点在于切口少，隐蔽美容；术后出血、输血量明显减少，术后疼痛轻，恢复快；不需要胸腔镜等特殊器械，手术切口小，为直视下手术，操作相对简单，手术适应范围较大，易于在有一定心外科基础的医院推广应用。