普通外科4

随着体检的广泛普及，人群易感和暴露的因素增多，颈部的一个器官越来越引起人们的关注，它就是形似蝴蝶的“甲状腺”。甲状腺是成年人重要的内分泌腺之一，位于颈前部，棕红色，呈“H”形（形似蝴蝶），由左右两叶、峡部及锥状叶组成，在吞咽时甲状腺可随喉上下移动。甲状腺峡部连接左右叶，位于第2~4气管软骨环前方，少数人的甲状腺峡可缺如（图1所示）。 图1 “蝴蝶”（甲状腺）示意图“蝴蝶”（甲状腺）良性和恶性结节都好发于中青年女性，比较早期的病变常常依靠彩超检查和查体时发现。而常见的典型症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人可伴有声音嘶哑和吞咽困难，严重的大肿块压迫可以导致呼吸困难。传统的治疗方式主要是颈部切口外科手术切除，但是会在颈部留有约6-10cm的体表瘢痕，尤其对于皮肤越好的年轻女性，颈部疤痕往往更显著，比较明显的影响美观和穿衣。那有没有既能根治性切除甲状腺癌、达到功能保护，又实现颈部无瘢痕的治疗方式呢？ 颈部“刀过无痕”的腔镜甲状腺手术应运而生。腔镜甲状腺手术是一种治疗各种甲状腺肿瘤的微创美容技术。这种术式通过内镜经胸乳做皮下隧道进入颈部腔隙进行手术操作，实施微创美容切除肿瘤。该术式适用于甲状腺结节、甲状腺囊肿、甲状腺良、恶性肿瘤、甲状旁腺肿瘤及囊肿等。与传统颈部开放甲状腺手术相比，肿瘤根治效果相同，但腔镜甲状腺手术创伤小，恢复快，颈部无切口瘢痕，具有良好的治疗和美容效果，受到广大年轻女性青睐，图2所示。 传统甲状腺术后伤口 美容甲状腺术后伤口那做腔镜甲状腺手术需要满足什么条件呢？1. 病人有美容需求，无全麻禁忌；2. 良性肿瘤最大直径≤6cm，囊性为主的良性肿瘤还可以适当放宽;3. 甲状腺癌肿直径≤4cm，且无明显的临近器官侵犯和远处转移；4. 特别适合高发的早期甲状腺癌（微小癌和小癌）的手术治疗。5. 原发和继发的甲状旁腺肿瘤及囊肿等。 经常有病人会问，对于较大的良性结节，选择腔镜美容甲状腺手术没问题。但是对于甲状腺癌，特别是颈部有淋巴结转移的病人，腔镜美容甲状腺癌根治术能切除彻底吗？效果如何?需要指出的是经过术前各项精准评估，孤立的甲状腺癌，或者合并常见的局部淋巴结转移，包括中央区（VI、VII区）淋巴结转移，和/或者颈部侧区淋巴结转移（II、III、IV区），对于有美容要求的年轻人包括爱美的男性，仍然可以使用腔镜美容甲状腺手术进行根治性切除，并彻底清扫淋巴结。此外，因为腔镜的放大功能，术中保护神经、显露层次、淋巴结等更为精准。目前的研究显示，这样做的效果不弱于颈部开发性手术，但微创美容效果明显。需要注意的是，对于局部晚期甲状腺癌（侵犯气管、食管、神经等）、颈部淋巴结有广泛转移、颈部淋巴结融合固定以及一些特殊类型甲状腺癌如未分化癌、髓样癌等并不适合做腔镜甲状腺手术。普外四病区（大明宫）针对于年轻女性高发的甲状腺良恶性肿瘤，本着“根治性切除与功能保护并重、兼顾美容外观”的原则，联合创面修复及美容缝合技术，实施腔镜微创甲状腺手术具有成熟的技术和丰富的经验，达到了精准、微创、美容的效果，实现了年轻女性手术与美容兼顾的愿望。

近日我院普外4病区（老年消化外科）为一名40多岁的男青年贾某，成功实施腹腔镜下类似“葫芦娃”形状的罕见巨大腹膜后肿瘤切除术，现患者术后已顺利康复，即将择期出院。该患者于近期在某医院查体时无意中发现腹膜后约13cm巨大肿瘤，就诊医院因肿瘤大，风险大，建议开腹手术。患者因开腹手术风险大，创伤大，恢复慢，为求微创手术治疗转入我院。入院后常规的增强CT、核磁共振等影像学检查发现肿瘤位于腹腔和盆腔腹膜后，被膀胱、前列腺、精囊腺、直肠、输尿管等盆腔脏器以及肠系膜动静脉、髂内动静脉等大血管包绕，并且之间的关系比较密切，手术切除难度大，术中稍有不慎就可能损伤血管造成致命性大出血，损伤盆腔脏器造成肠瘘、尿瘘等并发症，同时面临可能切除部分前列腺的可能性，影响生活质量。王志东副教授带领医疗小组查房后建议患者术前进行最新的术前3D成像，用三维立体、动态而精准的方法明确腹膜后肿瘤与腹盆腔脏器、盆腔重要血管之间的关系，让肿瘤真身彻底现形，做到术前精准评估，以大大降低手术风险。术前按流程进行3D成像后，让腹膜后肿瘤彻底现形， 13cmX9cmX8cm大小，呈现出典型的“葫芦娃”形状，头小身子大，但并未侵犯膀胱、前列腺、精囊腺、直肠、输尿管，与肠系膜动静脉、髂内动静脉之间有一定的间隙和界限，滋养血管来自于肿瘤周边的小血管，非常适合进行微创腹腔镜手术切除。术前用3D成像认真讲解肿瘤情况、与周围的关系、手术路径等后，病人和家属紧张焦虑的心情缓解了许多，思想包袱也放了下来。术前充分与患者及家属进行知情同意后，经积极完善周密的术前讨论和准备后，在麻醉科和手术室的大力协作下，2020年于9月4日上午由王志东副教授主刀，在黎跃华主治医师、侯乐医师协助下，成功实施腹腔镜微创“葫芦娃”切除术。术中探查的情况与术前3D成像预计基本相同：“葫芦娃”形状肿瘤位于腹盆腔腹膜后，13cmX9cmX8cm大小，包膜完整，与膀胱、前列腺、直肠、输尿管等盆腔脏器界限较为清楚，提起显露肿瘤与肠系膜动静脉、髂内动静脉之间有一定的间隙，肿瘤供血血管来自周边细小血管，超声刀完全可以切除凝闭血管，做到完整切除肿瘤。术中仔细分离、结扎肿瘤滋养血管，保护好生命攸关的各个血管、脏器、神经，在没有损伤周围脏器、未输血的情况下将肿瘤完整切除，腹部左下方取小切口完整取出肿瘤，手术获得成功，术中出血约100ml，手术顺利，切下来的“葫芦娃”与3D成像模型几乎完全吻合（如下图所示）。患者术后恢复良好，达到了快速康复治疗的目的，即将痊愈出院，达到了预期效果。据王志东副教授介绍，人体腹膜后间隙空间大，腹膜后肿瘤可以“自由生长”而长得巨大，且常常无症状，也不影响日常的工作生活，常依靠体检时无意中发现。术前使用一般的检查手段如增强CT、盆腔MR等都属于二维平面成像，有其局限性，难以全面了解肿瘤对周围脏器和重要血管之间的关系，容易低估手术风险，这也给手术带来了不确定性，增大了手术风险。腹膜后间隙是重要血管、神经、脏器所在部位，手术难度大，风险高，术中易造成重要腹腔和盆腔脏器如肾脏、脾脏、胰腺、直肠、前列腺、输尿管等损伤、神经丛损伤影响功能，大血管损伤引起大出血休克等严重并发症。因此除了要求术者具有丰富的手术经验，熟练掌握腹膜后解剖、生理、病理变化等，术前应用最先进的3D成像技术，精准的了解腹膜后肿瘤与周围脏器和重要血管之间的关系，规划科学的手术方式、手术路径，进行模拟手术切除也十分重要。这样不仅能大大降低手术风险，还可以显著提高微创手术的成功率，促进加速康复外科的发展，使得精准医学由理论转化为临床实践。该例手术的成功，显示出迅速发展的精准医学理念给复杂腹腔肿瘤患者进行微创手术治疗带来了福音，也彰显了我院先进的理念和技术水平。网址：https://sx.sina.cn/health/2020-09-10/detail-iivhuipp3579599.d.html http://2yuan.xjtu.edu.cn/Html/News/Articles/24240.html

平时一点感觉都没有，查体时发现胆囊结石，这就是无症状胆囊结石。对无症状胆囊结石，有人说要手术，有人说不要手术，存在治疗过度和治疗不足的问题，令患者迷惑不解。 对无症状胆囊结石是否需要手术的界定，世界权威著作《克氏外科学》指出，因为无症状胆囊结石20年内仅有20%-30%出现相应症状，所以不推荐手术治疗。但是，如果出现下列情况，则应手术治疗。①患者合并溶血性贫血；②胆囊壁瓷化；③较长的胆胰管共同通道；④胆囊结石大于2.5cm（中国专家推荐大于2cm）。当然，如果出现症状，则应手术治疗。 应该知道，手术是有风险的，有些患者本来没有症状，手术后反而出现症状。建议患者带上检查报告单咨询相关专家，选择合理的处理办法。