心血管内科

冠心病是当代威胁人类中老年健康的疾病之一是造成中老年死亡的首要原因。因此，预防和治疗冠心病，降低其发病率已受到社会的关注。此病的主要原因是随着社会的发展，生活水平的不断提高，人们对膳食结构不能合理调节，导致过多的摄入动物脂肪及含胆固醇过高的食物，使体内胆固醇含量增高。市场的竞争，就业的竞争，科学技术的竞争，使部分人不适应这一变革的现实，导致精神紧张疲劳失调，使体内分泌功能紊乱血液中的儿茶酚胺肾上腺皮质糖素增高引发高血压造成脂肪代谢紊乱。调节膳食结构树立正确人生观，控制情绪、消除烦恼、保持乐观愉快。 一般的预防治疗措施 （1）调节膳食结构：脂肪与胆固醇高的食品的摄入量应控制在总热量30%以下，动物蛋白的摄入量控制在20%~50%以下，植物蛋白要增加，推荐大豆蛋白，因为含豆固醇可降低胆固醇。WHC在30多个国家调查发现进食大豆等植物蛋白多的地区冠心病的发病率明显降低。（2）碳水化合物的摄入量占总热量的60%~70％，对肥胖者，高甘油三酯者尤应限制，应增加复杂的碳水化合物的比例，如稻米、马铃薯等。（3）水果蔬菜有丰富的食物纤维，可促进胃肠蠕动，有降低胆固醇的作用。预防便秘，如黑木耳、洋葱、大蒜、香菇、姜海藻等，都有不同程度的降脂作用，能扩张冠状动脉、降压、利尿、镇静有利于预防冠心病。（4）水和矿物质：适当增加有益的无机盐和微量元素，如镁、钙、锰、铜、锌等的比值，能降低冠心病的发病率。（5）调味品：盐、酱油的摄入量与高血压是正比，建议每日摄入盐3~5 g，酱油也不宜过多应用，味精含钠高，高血压者宜少食为佳，茶叶有降低胆固醇的列作用，对预防动脉粥样硬化有益。（6）进行必要的身体锻炼，树立正确的人生观、世界观、价值观，应制怒、忌悉，去除烦恼，乐观愉快，劳逸结合，有利于预防冠心病。 一般药物的预防 （1）维生素类:如维生素B1、B6、C、PP、E、A对改善脂肪代谢和预防动脉粥样硬化、心肌梗死有一定效果。（2）复方丹参片、血脂康、阿司匹林肠溶片、藻酸双脂钠片、绞股蓝片、络欣通等，均有扩张心脑血管疏通软化血管、降低血脂、血液黏度，清除PAF，清洁血液和动脉硬化斑块血栓，有效预防冠心病、高血压、高血脂的发生，降低发病率。 引发冠心病的病因很多，但目前国内外均认为高血压、高血脂、高血糖和肥胖是主要因素。这些原因都与饮食及生活环境有密切的关系，因此，在日常生活中要养成良好的生活习惯，注意调节膳食结构，是预防本病的关键。进行必要的身体锻炼，坚持每天30 min以上运动或保健操，提高自身修养，树立正确的人生观，按照事物发展的规律和必然性，处理各类矛盾，有利于健康。以上所述方法，简单易行，经济。有必要积极宣传推广，提高群防意识，就能够降低冠心病发病率，保障中老年人健康水平的逐步提高。什么是冠心病二级预防 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。 冠心病预防包括一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言）、二级预防（对冠心病早期的患者而言）和三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生），预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群都十分必要。冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。 冠心病的预防应该是从饮食，锻炼，用药，危险因素控制等综合性的进行防治，尤其对已发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善症状，防止进展及复发。冠心病的防治应该包括两个ABCDE，贯穿在冠心病发病的各个阶段，只有坚持二级预防才能够有效针对病因进行治疗，有效降低复发。编辑本段预防 二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。冠心病二级预防一般指的是A B C D E A． 一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。 B． 应用β—肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生 [医学教育网整理发布]。控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在130/85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等. C． 降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)。众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)，把胆固醇降到4.6毫摩尔/升(180毫克/分升)以下，这样可大大降低心梗的再发率。最近通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药 D．控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。 糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出2—5倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。 E．教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，别小看这些简单方法，这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。孩子们孝敬患有心脑血管疾病、需要二级预防的亲人，就去监督他们这两个生死攸关的五方面预防措施是否到位，监督他们按时有效地服药，有效地锻炼，有效地控制危险因素等。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。 3．临床表现： ⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）；④变异性心绞痛也是不稳定心绞痛的一种，通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。 ⑵非ST段抬高心梗（NSTEMI）的临床表现与不稳定心绞痛相似，但是比不稳定心绞痛更严重，持续时间更长。 4．心电图表现 ST-T动态变化是不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗最可靠的心电图表现。

高血压是心血管疾病中最常见的疾病。目前我国高血压患病率呈明显上升的趋势，1958年到1959年患病率的粗率是5.1%，在1991年的调查，就上升到13.58%，2000年的调查，上升到，这个是18.8%，呈明显的上升。目前我国高血压患者病人数据估计2-3亿。但是我国高血压知晓率和治疗率和控制率相对比较低。根据2002年的调查，我国高血压的知晓率30%左右，治疗率24.7%，控制率6.1%。也就是说大多数的病人都没有得到，就是不知道自己有高血压或者是没有治疗，有高血压没有治疗，或者是治疗了没有得到控制占94%，将近94%的病人没得到控制。这种情况，到2004 — 2005年的调查的时候有所改善，但是也不明显。同时2005年的知晓率48.4%，治疗率38.5%，控制率9.5%。治疗的患者控制的也是有24%，所以3/4的病人治疗了，但是还没有得到控制。高血压的危害：高血压主要危害是对人体大脑、心脏、和肾脏的危害。血压的水平和脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。其中的收缩压和心血管风险的关系更加密切。目前我们国家的冠心病事件有上升的趋势，在我国家，脑卒中超过冠心病，比冠心病要多得多。是致死、致残的主要原因之一。全球61个人群，大约100万人的，40岁到89岁的前瞻性的观察研究的荟萃分析，平均随访12年。显示，血压从115/75到185/115mmHg这个区间，收缩压每升高20mmHg，或者舒张压每升高10mmHg，心、脑血管的并发症发生的风险增加1倍。13个中国人群的一个亚太的队列研究显示，收缩压每增高10mmHg，脑卒中和致死性的心梗风险分别增加53%和31%。 末期肾病和高血压的也密切相关。就是高血压可以引起终末期的肾病的比例会，发生率会增加。重度高血压和正常血压相比，终末期的肾病发生率增加11倍。高血压的诊断：如何知道自己患有了高血压？1.了解高血压的易患因素，即有没有高血压的家族史，有没有糖尿病的家族史，有没有血脂异常，还有冠心病、脑卒中、肾病家族史。生活习惯，脂肪的摄入、盐的摄入，还有酒，是不是饮酒，是不是口味重啊，还有吸烟，吸烟的时间和吸烟的支数等等，还有体力活动等等，这些和血压都相关。另外是不是同时服用引起血压升高的药物，比如说避孕药，还有一些含有甘草、麻黄之类的药等等，类固醇的药等等，促红素、环孢素。还有心理社会因素，就是家庭情况、工作环境、文化程度。2.正确测量血压血压测量要，注意要安静，受试者应安静休息5分钟以后测量。另外这个血压计要进行校准，最好用水银柱血压计，电子血压计要经过校准。标准一：诊室高血压标准要求血压＞140/90mmHg.标准二：动态血压监测即24小时血压：诊断高血压的标准24小时平均血压≥130/80mmHg的时候，或者是日间平均血压≥135/85mmHg或者夜间平均血压≥120/70mmHg。标准三：家庭自测血压的诊断高血压的标准是大于等于135/85mmHg。因为比诊室血压要低5mmHg，比如说收缩压和舒张压都低5mmHg。一般每天早晨和晚上测量，每次2 — 3遍，取平均值。血压比较平稳可以每周自测一次一天的血压。高血压的分类：高血压的分类。这个分类，咱们国家的分类和是一样的，和国际的是一样的。正常血压是<120/80mmHg，正常高值收缩压120 — 139，这个舒张压是80 — 89。高血压分成1、2、3级。1级140-159/90-99mmHg,。2级 160-179/100-109mmHg.3级≥180/110mmHg.这个不同的血压的数值，知道它这个高血压的轻度、中度或者重度。单纯收缩期高血压是收缩压超过≥140mmHg，而舒张压<90mmHg，称为单纯收缩期高血压。要注意的是当收缩压和舒张压分属于不同的级别的时候，以较高的级别为主，比如说收缩压是2级，而收缩压是1级，它的高血压诊断就诊断它是2级。高血压的控制目标：2010年的高血压指南对高血压的治疗目标有以下的规定。一般的高血压的患者要求<140/90mmHg。对于65岁以上的老年人，收缩压应该控制在150mmHg以下，那如果能够耐受的话可以进一步降低，这要根据个体化、根据病人的实际的情况，至少要控制在150mmHg。对于伴有肾脏病、糖尿病和稳定型冠心病的高血压患者治疗应该个体化，一般的是将血压要降到130/80mmHg以下，个体化，主要根据病人的能耐受的程度慢慢的把血压降低。脑卒中以后的高血压的患者，目标血压应该<140/90mmHg。舒张压<60mmHg的冠心病的患者，应该在严密的监测下逐步的实现收缩压的达标。因为有些病人如果舒张压低于60mmHg的话，它可能会造成冠脉的灌注不够。高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则是：长期、综合、个体化治疗，平稳达标。长期就是要坚持长期的治疗。因为要短时间的控制血压，病人获益不大，所以长期的，甚至终身的坚持治疗，才能减少心脑血管的发生率和死亡率。综合就是综合干预。除了血压的达标，还要进行一个危险因素的干预和临床疾病的综合治疗。个体化治疗，平稳达标就是，因人而异、根据血压的类型、级别、病因的不同选用不同的药物通过定期的测量血压，规范治疗，改善治疗的依从性，尽可能的实现降压达标，坚持长期平稳有效地控制血压，降压一定要达标。牢记高血压治疗的 4 个目标 1. 血压水平平稳达标。 2. 高效保护心脑肾重要靶器官。 3. 最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿。 4. 减少不良反应，提高生活质量。高血压合理选药的基本原则治疗程度与病情轻重相匹配 高危的高血压患者，用点好药，控制危险性，还要降低危险因素，如并冠心病等危症：包括冠心病、脑卒中和糖尿病，血压要求非常严格的，必须<130/80mm Hg ，并且有些中期的病人收缩压<110/120 ，或者舒张压＜70-80 都是可以的，如果是二级以上的高血压，若>160/100 mmHg ，一个药物肯定达不到这样的水平，必须 ≥ 2 种药物小剂量合用，比一个药用足了效果好，尽快达标，摸索维持方案。特定人群勿将血压降至过低（ <120/70 mmHg ） 不是血压越低越好，特定人群勿将血压降至过低（<120/70 mmHg ）：比如说年龄80 岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全者 ，严重颈动脉 / 颅内动脉狭窄合并脑缺血者，脑梗后伴有严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者等等。晚期的病人血压 可以 适当的高 一些 ，高血压指南显示140-150 ，当然尽量往好的方面，因为病人好多血压很低，改善供给提供更多。提高达标率，合用小剂量利尿剂 光运用两个主力药物是不够的，一定要合用小剂量利尿剂。尤其是高危高血压，小剂量利尿剂优先推荐，比较好的有噻嗪利尿剂，也可以用潘利尿剂，都是很重要的药物。保持 24 小时血压平稳理想水平 不但要使血压水平持久平稳达标，只有保持24 小时平稳持久达标，才能 24 小时有效保护心、脑、肾。 合理配伍 合理配伍的作用是取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。 全面控制心脑血管病的多重危险因素，这是非常重要的，因为降血压的目标就是为了控制危险因素，减少心脑血管病的发病死亡。 如何选择合适的药物种类及品种的思路？ 1. 是在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，我们要掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。 甚至有些说明书要认真阅读一下，常需 ≥ 2 种合适药物合用。 2. 配伍原则 疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、血脂血糖综合全面达标、戒烟戒酒，减轻体重；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地达标。 3. 客观评价高、中、低危险性 客观评价病人的危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配， 避免 “ 忽左忽右 ” 的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。 4 . 了解药品循证证据，按最新指南选药 要了解药品的特点，每类药物都是有不同的特点，有共性也有特性，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不能排除合用有证据老药。要新老药物搭配、互动防治。 5. 个性化用药、针对性应强 个性化用药的原则主要是为了针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB 类药物，不仅降血压，而且一举多得，不仅降血压，并且医药多效，改善左心室肥厚、对冠心病二级预防，不但能降血压还综合保护靶器官，治疗原则是治疗效率应该最大化。 6. 单用 RAS 拮抗剂 ACEII/ARB 不如复降片效果好 比如说单用RAS 拮抗剂 ACEII/ARB 不如复降片效果好，原因是不合用利尿剂等所致。其实一个降压药肯定不如多个药物，因为老用复方降压药，多则7 种药物，少则也要 4 种药物，所以他是一个复方制剂，我们也应该根据最新的医学知识，配比一个合理的处方。比如说RAS 拮抗剂配利尿剂效果最好，最好自己配制最适合具体病情的以ACEI/ARB 为基础的合理的新的复方。 7. 新降压药 ACEI/ARB 或长效 CCB ，半衰期较长 新降压药ACEI/ARB 或长效CCB ，为什么强调这两个合用好呢，他们是强强联合，而且半衰期比较长，大部分能维持24 小时，一定要避免长效药物刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药；以至于下结论说这个药物效果不好，还要避免不合理配伍。掌握各类、个药的个性化特点 要努力学习掌握各类、个药的个性化特点，根据品种、剂量、用法、时程、什么时候用药、和哪些药物配伍有优势等互补强强联合来选择合适的药物。要同时兼顾其降压作用（85-90% ）和降压外作用（15-10% ），作为一个高水平的大夫须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点： 1. 长效钙通道阻滞剂这种药的特点是没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐（>3-4mg/dl ）和血钾较高（>5.5mg/dl ）严重肾功能不全患者。 2.ACEI 优先适应证这种药的保护作用非常突出，对于心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/ 微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等效果非常好。 3.ARB 优先适应证有强烈的心脑肾保护作用和二级预防作用， 适合用于老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。 4. 利尿剂是最佳配角，它可增加 RAS 拮抗剂 30-50% 的降压幅度，还能加快达标。利尿剂不推荐和长效拮抗剂搭配，他主要是增加RAS 拮抗剂效率更好，当然对老年人是可以的，不推荐适用于中青年人。 5.Beta 阻滞剂 单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。