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上海中医药大学附属上海市中西医结合医院

简称: 上海市中西医结合医院
公立三甲中西医结合医院
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疾病： 脉管炎
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脉管炎的诊疗许多人对脉管炎存在着很大的模糊认知，会把丹毒、静脉曲张、下肢动脉硬化闭塞症、深静脉血栓等下肢疾病统统划归到脉管炎，因为表现起来都是红肿、疼痛、有感染溃疡的发生，实际上他们属于不同的疾病。现代医学中，脉管炎的全称叫做“血栓闭塞性脉管炎”，多发生在20-45岁青壮年吸烟男性（下肢动脉硬化闭塞症多发生于50岁以上“三高”的人群），最早是由一位奥地利的医生buerger发现并命名。表现病变主要发生在四肢，下肢更为多见，其实质是中、小型动脉的炎症、血栓继而血管堵塞，引起缺血症状。主要表现是患肢疼痛、肢体末端溃疡或坏疽，不少患者最终走向截肢。治疗戒烟：怎么强调都不为过，这是所有其他治疗的基础。保暖、预防外伤：肢体保暖，可改善微循环，减少血管痉挛的发作。患本病后由于肢端供血差，一旦破损则难以愈合，甚至容易引起溃疡和坏死。药物：扩血管药物，如贝前列素钠、沙格雷酯等。疼痛多采用止疼药对症处理，如曲马多缓释片。肢体溃疡需严格换药、消毒，避免感染及其扩散。手术：虽然很多医生在尝试，主要的方式包括血管搭桥，血管介入治疗，交感神经切除等，至少到目前为止，手术的效果不算很好，病变早期手术可能有些效果。锻炼：加强下肢锻炼可促进侧枝血管的形成，进而缓解肢体缺血，此法是治疗该病的重要利器之一。多数患者在完全戒烟的基础上、结合下肢锻炼（多走路）、再辅以扩血管药物，最终可以避免截肢。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
血栓闭塞性脉管炎概述：血栓闭塞性脉管炎又称Burger病,是由于肢体中、小动脉闭塞引起的局部组织缺血而致肢体末端坏死，伴有剧烈疼痛的疾病。本病病因尚未完全清楚，但动脉壁器质性病变和血管挛缩引起肢体缺血号发病的重要因素，可能与长期吸烟、肢体受寒、受冻、性激素分泌、外伤、血液黏度增高、遗传及精神因素等有关。临床表现：(一)疼痛疾病早期仅在行走时小腿和足部疼痛、麻木及酸胀感，休息后很快缓解，再行走又出现疼痛而影响行走，即为间歇性跛行。患者的足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，部分患者可伴有血栓性浅静脉炎。随病情进展，疼痛转为持续性静息痛，夜间疼痛剧烈，不能入睡，抬高患肢时疼痛加重，下垂时疼痛减轻，有时患者将患肢下垂于床旁，以减轻疼痛。(二)肢体营养障碍肢体长期慢性缺血引起肢体营养障碍，可出现皮肤干燥、脱屑、紫红，汗毛脱落，肌肉松弛或萎缩，趾甲生长缓慢，增厚变形等。(三)组织坏死如果病情进一步恶化，肢端严重缺血，可发生溃疡或坏疽。常从趾末端或趾甲旁开始，随病程进展可累及整个趾。(四)下肢血管多普勒超声检查为本病首选检查，采用双通道多普勒超声检查，可显示下肢动脉的形态、管径和流速等。(五)肢体电阻抗图患肢可出现峰值波幅降低，降支下降速度缓慢。该检查较间接，准确性不如血管超声。(六)温测定和热像图??患者可有皮温降低。(七)动脉造影??为创伤性检查，需要插管进行造影。可确定动脉阻塞部位、范围及侧支循环情况。诊断要点：1.多发于20~40岁的男性，有吸烟史，多数有受寒、潮湿史。2.疼痛是最突出的症状，初期为行走时小腿和足部疼痛，有进行性间歇性跛行，严重者疼痛剧烈而持续，夜间尤甚，形成静息痛。3.慢性缺血性症状如麻木、怕冷、苍白、淤血等。4.Burger试验阳性即患者仰卧，患肢抬高45°，持续3分钟，患者皮肤出现苍白或蜡黄，患肢疼痛、麻木感;然后让患者坐起，患肢下垂于床旁，足部皮肤逐渐出现潮红或斑块状发绀，提示下肢有严重循环障碍及供血不足。5.足背动脉或胫后动脉搏动常消失或减弱。6.近半数患者早期出现或反复出现游走性血栓性浅静脉炎。7.严重者后期出现肢端坏疽和溃疡。8.多普勒超声检查和血流测定可显示病变动脉形态改变、血腔狭窄或闭塞、血流速度异常。9.动脉造影检查可明确肢体动脉阻塞及侧支循环情况。治疗方案及原则疗方案及原则：指导患者戒烟，保持四肢卫生，适当保暖，防止受冷、受潮和外伤，并适当活动肢体，改善血液循环。(二)药物治疗血管舒缓素10U，每日30~90U;妥拉苏林(妥拉唑啉)25~50mg，每日4~6次;烟酸50~100mg，每日3次;罂粟碱30~60mg，每日3次;前列腺素动脉或静脉注射;654-2，10mg，加入5%葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1~2次;低分子右旋糖酐500ml，静脉点滴，每日1次。疼痛剧烈者，需。使用适当的镇痛、镇静药物。(三)溶栓治疗如有血栓形成者可考虑尿激酶或t-PA溶栓治疗。(四)抗生素并发溃疡感染者，及时应用抗生素。(五)神经阻滞1.局部阻滞如环跳、肌膜腔内、股动脉周围阻滞。2.腰交感神经阻滞可选L2、L5、L4、腰交感神经节用乙醇或酚甘油行损性阻滞。效果良好，很少有复发的病例。3.脊神经阻滞可根据情况选用患侧的坐骨神经阻滞、胫神经阻滞等。4.硬脊膜外腔阻滞可在硬膜外间隙置入导管，经镇痛泵连续给药。多用局部麻醉药如利多卡因、布比卡因等，必要时可用神经破坏药如乙醇、苯酚甘油溶液等。5.局部处理有干性坏疽时，应保持干燥，避免继发感染，出现溃烂时应按时换药，或用去腐生新中药，或有效抗生素湿敷，界限清楚的坏死组织、则应将其去除。6.外科手术在非手术治疗无效时可慎重选用手术治疗，如腰交感神经切除、动脉内膜剥除、截趾或截肢术。
西方最大的血栓闭塞性脉管炎患者长期预后的研究西方最大的血栓闭塞性脉管炎患者长期预后的研究数年前《米国心脏协会杂志》(JAHA)上，LeJoncour及其同事发表了迄今为止西方国家最大的关于TAO患者长期预后的系列文章——自1908年LeoBuerger发表具有里程碑意义的文章以来，对血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitisobliterans,TAO)患者的病因、病理生理学和最佳治疗的了解进展甚微。每年约有40~50篇关于TAO的文章发表，以病例报告、小系列和综述为主。从20世纪60年代到现在，只有增量的新信息发表。TAO是一种非动脉粥样硬化性炎症性血管疾病，影响上肢和下肢的中小动脉和静脉。这种疾病的病理特征是在受累的动脉和静脉中存在高度炎性血栓。这与使用烟草制品和大麻密切相关。从来没有一个记录完整的Buerger's病患者被证实没有以某种形式使用烟草或大麻(即通过测量尿尼古丁或可替宁水平和毒理学筛查来确认戒烟)。与北美和西欧相比，中东和亚洲的TAO患病率要高得多。由于吸烟率的下降和TAO诊断标准的严格，北美和西欧的TAO患病率呈下降趋势。在过去20年中，Buerger病患者的药物治疗方式没有显著变化。“治疗”这些患者的最有效方法是说服他们完全戒除烟草和大麻将大大降低截肢的可能性。然而，血管内治疗在过去十年中取得了重大进展。近年有报道显示，对于特定的TAO患者，除戒烟外，血管内治疗可能是一种保存肢体和加速缺血性溃疡愈合的有效方法。虽然每项研究的样本量都很小(不到50例患者)，但技术结果和即时和晚期临床结果导致的无截肢生存率与接受外科搭桥手术的患者相似，并且缺血性溃疡的愈合比单独戒烟要快得多。一些研究评估了长期结果，包括大截肢率和小截肢率以及TAO患者的生存率。有学者报告了1978~2001年的110例患者。使用Kaplan-Meier寿命表法，他们报告了平均随访10.6年的累积生存率为84%。全截肢率为43%，12%的患者接受了大截肢(踝关节以上)。在平均91.6个月的随访中，112例患者的截肢率为27%。在梅奥诊所(MayoClinic)的一项研究中，111例TAO患者接受了平均(15.6±10.1)年的随访。5年、10年和20年的大截肢风险分别为11%、21%和23%。小截肢发生率较高。与几乎所有其他已发表的研究一样，戒烟与良好预后相关。然而，Cooper及其同事的研究是唯一一项表明与米国其他人群相比，TAO患者的预期寿命缩短(平均死亡年龄为52岁)的研究。数年前《米国心脏协会杂志》(JAHA)上，LeJoncour及其同事发表了迄今为止西方国家最大的关于TAO患者长期预后的系列文章。他们回顾性确定了1970—2016年来自法国多家机构的224例患者，这些患者符合Papa、Rabi和Adar提出的Buerger病诊断标准。这项法国全国多中心研究提供了与血管事件和截肢相关的预后因素的重要数据。该研究得出的最显著的结论是：(1)非白种人患者发生血管事件的风险是白种人患者的2倍；(2)10年和15年截肢率分别为26%和34%；(3)诊断时肢体感染与血管事件和截肢的发生独立相关；(4)戒烟与较低的截肢发生率密切相关。与其他队列相比，法国TAO队列在人口统计学特征方面大致相似，均以男性为主。下肢受累和跛行是最常见的症状。30%的病例有缺血性溃疡或坏死，而据报告，米国在白种人和非白种人之间以及在大麻使用者和非使用者之间，TAO的临床特征无差异。研究者观察到10年无血管事件生存率为23%。肢体缺血和溃疡是最常见的事件。有学者也描述了溃疡/坏疽是疾病临床病程中最常见的症状。TAO的预后因素尚未得到充分研究。虽然烟草的有害作用已被广泛证实，但种族、其他毒物和/或性别的影响从未被研究过。在该研究中，研究者证明肢体感染和非白种人起源与血管事件独立相关。种族来源尚未被报道为TAO的预后因素。白种人和非白种人在临床特征、治疗或吸烟状况方面无差异。因此，血管事件发生率的增加可以用遗传学、社会经济或免疫因素来解释。研究者仅观察到3例死亡。TAO不是一种危及生命的疾病。以前的系列报道死亡率为6%。但其功能预后严重受损。在他们的研究中，10年和15年截肢率分别为26%和34%。在对截肢情况进行时间依赖性评估的其他系列中，10年时的截肢率在20%至50%之间。与之前发表的报告相比，该研究队列中较低的截肢率可以通过不同报告中患者严重程度的差异来解释。基线时，他们的TAO患者中有30%有缺血性溃疡或坏死，而其他队列中有45%~80%的患者有缺血性溃疡或坏死。曾有学者的研究报告了与该研究队列相似的截肢率(30%)，在基线时缺血性溃疡和坏疽的百分比相似(20%~23%)。在该研究中，诊断时的肢体感染与4倍高的截肢风险相关。以前有报道吸烟时间是与大截肢相关的唯一独立因素。有趣的是，坏疽或溃疡与较差的预后无关。目前尚未对TAO患者的肢体感染进行过研究，但有人提出，肢体感染是动脉粥样硬化性严重下肢缺血的一个重要预后因素，尤其是在糖尿病患者中。在糖尿病患者中，肢体感染使截肢的几率增加3倍。因此，对于伴有肢体感染的TAO患者，应积极、谨慎地进行治疗。研究者发现戒烟者在戒烟后4年内没有截肢。此外，在首次截肢时，90%的患者仍在吸烟。这些数据证实了之前的观察结果，即戒烟是TAO管理的基石。在一个有120名TAO患者系列中，94%的前吸烟者避免了截肢，而43%的吸烟者需要截肢。在另一报道中，所有41名戒烟者都没有截肢，而69名吸烟者中有13名接受了截肢。有学者证实，戒烟对重大截肢事件具有高度保护作用。然而，还有学者并没有观察到戒烟者和吸烟者在20年时的长期保肢率有显著差异。在该研究中，研究者没有发现截肢与吸烟暴露的时间或烟草消耗量之间存在负相关。如之前对38例TAO患者进行的一项研究所述，吸食大麻与较差的预后并不独立相关。在一篇文献综述中，大麻相关肢体动脉炎的截肢率为58%，但无法进行比较。研究者承认该研究存在一些局限性。该研究为回顾性分析。对于仅接受间歇性会诊的患者，研究者无法收集完整的纵向数据。由于该研究为回顾性设计，吸烟状况由患者自行申报，患者可能被错误分类。对于进一步的前瞻性研究，应检测碳氧血红蛋白水平和尿尼古丁水平。从诊断时开始进行前瞻性纳入和数据收集是理想的，但对于此类罕见疾病，这一目标难以实现。总之，该研究作为法国全国性研究表明，34%的TAO患者可能在最初诊断后15年内经历截肢。非白种人患者和诊断时肢体感染与血管事件的发生独立相关。诊断时的肢体感染与较高的4倍截肢风险相关。研究者进一步证实，戒烟与较低的血管事件和截肢率强相关。