血管外科

什么是肾动脉狭窄（Renalarterystenosis RAS）？RAS的定义为肾动脉主干及/或其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg或平均压差≥10mmHg。RAS是由于动脉粥样硬化、多发性大动脉炎和肾动脉肌纤维增生症等原因引起的一种肾动脉疾病，主要临床表现为肾血管性高血压和缺血性肾病，病情严重时可造成肾功能衰竭。当患者的高血压病出现进展且难以控制，联用3种降压药物都无法有效降压，出现这种情况就建议前往血管外科门诊就诊，进行肾动脉彩超或CTA肾动脉血管成像检查以明确诊断。在诊断RAS方面，无创血管成像(肾动脉彩超和肾动脉CTA)是诊断和评估RAS可靠度最常用的方法；但不能仅凭肾动脉CTA来判断血管重建术的必要性。是否进行血管重建术，需要多个检查共同判断；肾动脉血管彩超可以提供RAS的位置和严重程度；肾阻力指数，评估肾内部阻力以确认是否存在肾病，以及肾脏尺寸。判断RAS是否＞60%，有双重标准，分别为收缩期最大流速＞200cm/s和肾主动脉比值＞3.5；确诊RAS后，需要及时进行肾功能评估，包括了血清尿素氮、肌酐、蛋白尿、肾脏尺寸和肾脏抵抗指数等。严重的肾动脉狭窄不仅会增加高血压相关的心脑血管意外风险，还会造成肾脏持续缺血，继发肾脏萎缩等不可逆性肾脏损伤；需要及时干预解除肾动脉狭窄、保护残余肾功能。在药物保守治疗方面，由于肾动脉肌纤维发育不良患者引起的肾动脉狭窄，除抗高血压治疗外，无明确药物治疗指南。目前指南推荐使用ACEI或ARB作为初始治疗药物。降压目标与普通高血压患者无异。由于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者而言，应该严格戒烟、降脂、积极控制血糖。如果合并有慢性肾脏病或糖尿病，降压目标小于130/80mmHg，未合并上述疾病的降压目标为＜140/90mmHg。外科治疗一般首选无创的“肾动脉球囊扩张术”或“肾动脉支架植入术”，解除肾动脉狭窄，恢复肾脏血供。术后需定期检查支架的通畅程度，前往门诊进行随访。焦作市第二人民医院血管外科薛亚斌教授编辑

我们通常所说的下肢静脉曲张是指下肢表浅静脉的瓣膜功障碍使静脉内血液返流，随着静脉内血液淤滞及静脉内压力的升高，久而久之就可以导致受累的静脉壁扩张、膨出和迂曲，迂曲常呈现为条索状，团块状，老百姓常描述为腿部“青筋凸起”。通常人们所说的下肢静脉曲张，是指单纯性下肢静脉曲张，而不是由于其他疾病引起的静脉曲张（如下肢深静脉血栓形成后综合征即可表现出表浅静脉曲张)。早期的静脉曲张是可采取穿压力袜保守治疗，但并不能治愈该病，目的只是缓解下肢酸胀症状，延缓病情发展速度，但并不能使静脉曲张消失。如果静脉曲张程度已经明显，手术目前仍为唯一有效的治疗方法。目前主流的手术方法为大隐静脉腔内热损伤治疗（大隐静脉激光闭合、大隐静脉射频消融），大隐静脉硬化治疗等，上述方法均为微创治疗，具体如何选择手术方案，医生会针对患者病情给出合理建议。

什么是肌间血栓？得了肌间血栓怎么办？要想知道这两个问题，我们首先需要知道什么是肌间静脉？肌间血栓是一个怎样的疾病呢？有什么样的危害？首先是下肢肌间静脉是指是小腿腓肠肌、比目鱼肌内部的静脉；血栓是指由于各种原因引起的血管里血液凝固堵塞了血管。了解了这两个问题后我们就来谈谈得了肌间静脉血栓该怎么办。我们通常说的下肢的静脉包括浅静脉与深静脉两大类；浅静脉除了我们在大腿、小腿、皮肤下肉眼可见的那些明显的静脉，也包含了在脂肪间的那些不易被察觉的静脉，例如位于小腿外侧注入到腘静脉的小隐静脉和位于足踝内侧至大腿根部的大隐静脉。深静脉是那些肉眼看不见的位于深部的静脉，包括小腿的胫前静脉、胫后静脉、腓静脉，膝关节后方的腘静脉、大腿深部的股静脉，也包含了我们今天所要讲述主角——肌间静脉。刚才提到的这些深静脉一旦发生了血栓，我们就称之为深静脉血栓形成，而肌间静脉血栓正是深静脉血栓形成的其中一员。我们了解了什么是肌间静脉血栓，现在我们就要谈一下得了肌间静脉血栓我们该怎么办？有研究表明，肌间静脉血栓患者进展为更严重的深静脉血栓发生率约10%-25%之间，肌间静脉直径大于7mm是肺栓塞的高危因素；所以一旦我们发现了肌间静脉血栓，就要评估患者的年龄、制动状态、手术创伤史、是否口服避孕药及雌激素、D-二聚体是否升高等，对于高危患者，要避免按摩、拍打、挤压患肢，这些做法非但没有益处，反而大大增加了血栓脱落的风险，大面积肺栓塞可以导致猝死，是相当危险的疾病。我们该怎么治疗呢？根据美国胸科医师协会发布的第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》约15%的未治疗的远端深静脉血栓可能进展为极端DVT和PE；以此为依据，对于肌间静脉血栓患者我们往往需要结合超声、造影等结果评估深静脉主干内是否有合并有血栓；根据血栓量的多少选择个体化治疗方案。《中国血栓性疾病防治指南2018》推荐急性孤立性周围性深静脉血栓，如果合并严重症状或存在血栓进展的高危因素建议立即抗凝；抗凝治疗能大大降低继发静脉血栓事件的发生率，并能明显提高肌间静脉血栓的再通率。患者若出现骨折或肿瘤的肌间静脉血栓合并抗凝禁忌的情况下，有学者建议行下腔静脉滤器植入，防止血栓蔓延脱落导致急性肺栓塞。根据《2021年欧洲血管外科年会静脉血栓管理指南》推荐对于症状性下肢远端深静脉血栓患者评估后需要抗凝的建议有效抗凝3月。不同情况治疗方式并不完全相同建议请血管外科医师会诊后给与适当治疗。总之，小腿肌间静脉血栓是一种常见的下肢静脉血栓类型，其治疗需要结合患者实际情况，决定治疗方案。