骨外科

类风湿性关节炎是一种常见的能引起严重畸形的慢性全身性结缔组织疾病，病变首先侵及关节滑膜，以后破坏关节，引起关节畸形。约有17%起病于足，前足较后足多见，晚期引起严重畸形和疼痛，不能行走。前足表现主要为拇指向外偏斜及跖趾关节半脱位，跖趾关节偏向跖侧。随着病程的进展，足底部脱位的跖骨头处可形成胼胝，常发生拇趾外翻畸形伴跖趾向外侧偏斜，出现拇囊炎。随着病程的发展，出现锤状趾，患趾可严重偏斜并互相重叠，致使病人难以继续穿着正常的鞋子。后足表现主要为足跟外翻畸形和后足骨性关节炎，严重者累及踝关节，可引起严重疼痛及步行困难。足部类风湿性关节炎的治疗目的在于止痛、防止畸形和矫正畸形，恢复及保存功能，需要进行一系列的综合治疗。1 急性期需卧床休息，严重者可行短期石膏或夹板固定，保持于功能位置。症状明显时需采用药物治疗（非甾体抗炎药、免疫抑制剂、激素、中药等治疗）。2 理疗与功能锻炼相结合，可以减轻局部症状，保持和增进关节功能，防止畸形的发生。在足部类风湿性关节炎出现严重畸形和功能障碍时，患者通常需要进行手术治疗，手术治疗是一种常用和有效的方法：1 早期的关节滑膜切除手术，可以改善关节功能，保护关节软骨和骨组织；2 中期可进行关节清理手术，以防止或减慢进一步的关节损害；3 晚期出现严重畸形和疼痛时，需进行关节融合、人工关节置换或关节成形等手术治疗，以消除疼痛、矫正畸形、恢复肢体功能。 术前外观术后第7天外观

现在，很多中老年人的膝关节饱受着骨性关节炎的折磨，关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生（俗称骨刺），造成膝关节在行走时疼痛，功能障碍。当采用了许多治疗都无效后，人工关节置换成为不得不面对的抉择。虽然现代人工关节置换术已有近50年的历史，解除了数千万患者的病痛，但医患之间医疗信息不对等，使很多人没有得到很好的治疗。其实，人工全膝关节置换术是将病变的关节软骨面去除，换上稳定耐磨的人工假体，并且适当矫正膝关节退变产生的畸形。不是老百姓想象中的“把骨头都锯掉，再换成金属的关节”。成功的人工关节手术会给患者带来一个无痛、功能接近正常的关节传统的膝关节置换手术中，医生是在自己的大脑中进行三维成像和术前的手术模拟，以确定手术方案。这种手术方案质量的高低，往往取决于医生个体的外科临床经验和技能，手术小组的其他成员很难或不能完全领会手术方案制定者的整体构思，导致手术中出现配合上的问题。而手术者无法量化术中截骨的多少、旋转角度、软组织的平衡与松解，只能凭经验进行粗略的判断，因主观判断不准确而导致手术计划的修改屡见不鲜。3D打印辅助下的膝关节置换手术是目前国际上最先进的手术方式，将变形增生的关节用三维CT全长扫描收集数据，通过专用软件分析整合出患者关节组织全仿真信息，用进口3D打印机1：1打印出来，根据每个人的不同设计打印出手术模板而进行手术，可以指导帮助医生更准确的切割各个损坏的关节面，从而准确的植入人工假体，可以减少凭目测和经验而发生的误差，提高手术的精确度，更有利于延长人工关节的使用寿命。在手术中，由于省去器械定位这一繁杂的步骤，直接将模型置换到患者身上，使关节假体精确安装，大幅缩短了手术时间，提高了手术的精确度。除此以外，3D打印技术辅助人工全膝关节置换术在术中分离软组织少，不开髓腔，出血少、创伤小，降低感染及脂肪栓塞的风险；术前三维重建患者下肢力线，保证假体的位置置入及力线良好；最后在术前获得病变的关节模型，方便术前制定手术方案，同时方便与患方术前沟通及理解，3D打印辅助全膝关节置换术最大的优势是，它完全是为患者度身定做的，跟患者正常的膝关节比例是1:1的关系，“几乎真的一样”，并可以极大地缩短了手术时间，减少了患者痛苦和手术风险。（我们的一侧手术30多分钟）我院骨三科继国内较早开展导航下的关节置换术后又开展了3D打印关节置换，使我地区的关节置换技术达到了国内先进水平。

（焦作市第二人民医院骨三科 河南焦作 454000）摘要: 目的：探讨髄芯减压结合干细胞移植治疗股骨头坏死的临床疗效。方法： 回顾性分析2年来行髄芯减压结合干细胞移植治疗股骨头坏死18例，采用手术前后Harris评分比较及手术前后股骨头MRI低密度区所占比例，比较其变化；结果：髄芯减压结合干细胞移植治疗股骨头坏死Harris评分同术前相比差异具有显著性意义，股骨头中心坏死区低信号区手术前后相比差异具有显著性意义；结论:髄芯减压结合干细胞移植是治疗早期股骨头坏死一种行之有效的治疗方法。股骨头坏死是一种对髋关节具有特殊破坏性的退行性病变，病程长且致残率高。由于该病的发病机制尚未完全阐明，因此治疗比较困难，目前还没有一种绝对有效的治疗方法10年来，随着对股骨头坏死研究的不断深入，以及骨髓干细胞技术的应用，治疗成人股骨头坏死的效果得到了明显的提高【1】。我科自2009年1月-2011年1月开始采用多孔髓芯减压联合干细胞移植治疗早期股骨头坏死18例，经精心治疗和护理，住院7-11，天均康复出院，现将有关情况报告如下：1临床资料1. 1一般资料患者18例，共22髓,14例为单侧,4例为双侧；男性14例，女性4例；年龄37-56岁，曾有长期酗酒史4例，激素使用史12例，原因不明2例。按ARCO分期【2】Ⅰ期7例9髓，II期11例11髓，Ⅲ期1例2髄；股骨头有轻微囊性变，具有良好外形。所有患者均经X射线、CT及MRI检查确诊，均有不同程度的髋关节疼痛和功能受限。1. 2手术方法 患者取健侧卧位，双侧取平卧位，取患肢大转子下大腿外侧纵向直切口约3cm，钝性分离至股骨，在C型臂机引导下自股骨大转子下钻入3枚直径3 mm斯氏针，经股骨大转子隆起平面下方钻至病损中心，将直径约3 mm特制套管在斯氏针的引导下钻至股骨头关节软骨面下5.0mm，不穿破关节面，用生理盐水冲洗坏死区，然后将一长注射器针头（或硬膜外导管）置入股骨头坏死中心(针头末端缠绕一骨蜡块，并确保其能正好堵住钻孔口，以确保注入干细胞不外渗，)，从每个钉道向股骨头内加压注入异体骨髓间充质干细胞悬液1.5 ml。拔出针头同时，将骨蜡块堵住钻孔口，尽量减少干细胞液外漏。将剩余的异体骨髓间充质干细胞悬液经静脉输入体内。1.3术后处理患者平卧，置患肢于外展伸直位，并以软枕垫高10-20cm，以增加舒适性和促进静脉回流。6h后可翻身侧卧，如果手术为单侧，翻向健侧；如为双侧，可利用上身的力量定时抬高臀部，每1- 2次/h,高度以臀部离开床单元即可，以免压疮形成。1.4功能锻炼1.4.1一般训练术后第1天，可行股四头肌等长收缩、下肢按摩或理疗，小幅度屈伸髋膝关节;第2天可在此基础上加大锻炼强度，可行半卧位，屈伸髋、膝关节关节，3一4组/ d, 10一30次/组，5一10 s/次。以能耐受为宜，逐渐增大。1.4.2三点支撑抬高上身和臀部锻炼患者用两手拉住牵引架上的拉手，同时用健侧脚蹬在床面上，无牵引架时用双手做支撑，将整个上身和臀部抬起，1次/2 h;夜问睡眠时改1次/4h。此项锻炼也可同时达到预防压疮的目的。对于体质虚弱、肥胖或怕痛抬起有困难者，由护士在旁用手托起腰、臀部给予帮助，以达到锻炼的目的。1.4.3健侧肢体的肌力锻炼和关节活动 根据患者的情况每天坚持股四头肌舒缩，膝关节的屈伸，踝关节背伸、足趾活动，高抬腿，扩胸深呼吸等活动。锻炼逐项完成，以达到锻炼的目的[3]。1.5统计学方法采用SPSS13. 0统计学软件，数据分析采用t检验。2结果 10例患者均顺利完成手术，平均手术时间45分钟。术后发生高热3例，给予物理降温,3 d后体温降至37. 5℃以下。发生便秘1例，给予小量不保留灌肠1次后排便。术后住院7-10天，平均住院8.5天。出院后所有患者均得到随访，患者均经X线及M RI检查可见可见不同程度的新骨形成， II期股骨头坏死患者X线及M RI检查可见可见新骨形成，1例Ⅲ期在随访期间见股骨头变形及塌陷，临床症状加重。髋部疼痛15例消失，2例减轻，1例加重。Harrris评分手术前后相比差异具有显著性意义（见表1）。同时行MRI检查术后，18例患者行治疗后1年MRI检查，对比术前MRI影像低信号明显减少，骨髓内水肿均明显改善（见表2），对手术前后MRI低信号区图像进行积分光密度（IOD）进行对比，差异具有显著性意义（见表3）。 表1：手术前后Harris评分比较组别 例数 术后 术前 18 56.13±4.36术后 18 86.51±5.01p<0.05表2：6例得到MRI随访，同术前MRI采用---分析方法低信号区整个股骨头体积的百分比组别 例数 股骨头MRI低信号百分比 术前 18 26.23±6.32 术后 18 11.26±4.28p<0.05表3：6例得到CT随访，同术前CT采用图像分析系统定量分析坏死区CT值组别 例数 术前 18 26.23±6.32 术后 18 11.26±4.28p<0.03讨论 3.1股骨头骨坏死结果导致股骨头塌陷继而引起功能障碍，骨坏死后其骨强度的下降是导致股骨头塌陷的主要原因，没有塌陷的早期股骨头缺血性坏死患者的治疗主要是促进骨修复并预防塌陷。虽然导致股骨头缺血坏死的原因很多，但主要是酒精、激素两大因素。导致骨修复障碍及坏死后的细胞病理变化的观察表明纤维母细胞克隆形成单位的形成数量自股骨头坏死区至转子区明显少于正常骨，间接证明具有修复能力的干细胞数量不足以分化足够成骨细胞以实现自身修复。3.2缺血性坏死治疗方法的选择一直是困扰骨科界的难题，可供选择的手术方法较多，包括髓芯减压术、截骨术、不带和带血管蒂的骨移植、髋关节成形术、骨水泥或其他材料镇充术。在传统治疗股骨头缺血性坏死的方法中，髓芯减压术是较有效的治疗手段。Ficat设计了开放封闭骨腔室的髄心减压术，因为打开了股骨头髓腔的封闭状态，减轻了股骨头内高压环境，改善股骨头内血液循环，有利于骨的再生和血答的重建;但是术式对股骨头内骨缺损的填充和尽快恢复股骨头的负重功能有一定的局限性[4]。3.3骨髓干细胞移植是目前国外研究的热门课题，骨髓干细胞具有多向分化潜能，在特定的环境中和细胞因了作用下定向分化为其他细胞，促进受损组织修复。骨髓干细胞 [5]是一类具有自我更新与增殖分化能力的细胞，能够向成骨细胞、成纤维细胞、脂肪细胞和内皮细胞等分化。其来源相对充足，取材方便，增殖分化能力旺盛，并能分泌多种成骨活性因子，为爬行替代、骨折愈合创造了有利条件，已在体外研究及体内骨与软组织损伤修复方而显示出良好的应用前景，是日前应用较为重要种子细胞之一【6】。3.4本实验将异体干细胞注入局部，干细胞具有多向分化潜能，可在内微循环影响、应力作用及血液供应条件诱导下，向成骨细胞分化，并分泌骨基质及一些成骨性细胞因子，形成新骨以填充死骨，有利于骨修复。我们的研究发现