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北京大学第三医院

简称: 北医三院
公立三甲综合医院
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疾病： 心衰
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非奈利酮对于射血分数轻度减低型心力衰竭和射血分数保留型心力衰竭的治疗作用类固醇盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可以降低射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率，是HFrEF治疗的基石，在指南中是I类推荐。1999年发表的RALES研究对比螺内酯25mg/d（可加量至50mg/d或减量至25mg隔日服用）与安慰剂，患者射血分数≤35%。因为中期分析显示了螺内酯组比安慰剂组死亡率降低30%，研究在平均随访24个月后提前终止。2003年发表的EPHESUS研究对比依普利酮25mg/d（可滴定至50mg/d）与安慰剂，患者射血分数≤40%。平均随访16个月，结果显示依普利酮降低急性心肌梗死合并左心室功能不全和心力衰竭患者的死亡率。2011年发表的EMPHASIS-HF研究对比依普利酮50mg/d与安慰剂，患者射血分数≤30%（或30-35%伴QRS波增宽）。中位随访21个月后提前终止，结果显示依普利酮明显降低了心衰患者的死亡率和住院风险。然而，MRA对于射血分数轻度减低型心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的作用不确切。2014年发表的TOPCAT研究对比了螺内酯15-45mg/d与安慰剂，患者射血分数≥45%。平均随访3.3年，结果显示一级终点无显著性差异。在一级终点的各项中，仅因心衰住院有显著性差异。2024年10月24日发表的FINEARTS-HF研究。该研究中6016例射血分数≥40%的患者随机应用非奈利酮20或40mg，每日一次和安慰剂。中位随访32个月，结果显示非奈利酮显著降低了心衰恶化事件和心血管死亡的联合终点。该研究显示的效果与恩格列净（EMPEROR-Preserved）和达格列净（DELIVER）类似。均显示心衰事件显著降低而心血管死亡无显著降低。原因可能是缺乏统计学效力。HFmrEF和HFpEF死亡风险低于HFrEF，可能需要大得多的规模才能显示死亡率的差异。非奈利酮与螺内酯的差异在于它是非甾体类MRA。FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究显示对于慢性肾病合并2型糖尿病患者非奈利酮降低了肾病进展和心血管事件风险，包括心衰住院。非奈利酮有可能较少影响肾功能和导致高钾血症。在FINEARTS-HF研究中没有观察到肾脏终点的差别，该研究人群肾脏事件风险低，平均eGFR为62mL/min/1.73m^2。非奈利酮可以导致高钾血症，该研究中14%的患者超过5.5mmol/L，3%超过6mmol/L。看起来高钾血症发生率低于螺内酯，在TOPCAT研究中，24%超过5.5mmol/L，8%超过6mmol/L。FINEARTS-HF的结果给了HFmrEF或HFpEF患者一个新选择。同时，研究提醒我们一定要监测肾功能和血钾水平。?参考文献：FINEARTS-HF.NEJM2024；391:1475-1485.RALES.NEJM1999；341:709-717.EPHESUS.NEJM2003；348:1309-1321.EMPHASIS-HF.NEJM2011；364:11-21.TOPCAT.NEJM2014；370:1383-1392.EMPEROR-Preserved.NEJM2021；385:1451-1461.DELIVER.NEJM2022；387:2089-2098.FIDELIO-DKD.NEJM2020;383:2219-2229.FIGARO-DKD.NEJM2021;385:2252-2263.
除附子外，张仲景缓解心衰的三味中药在缓解心衰的时候。我们就要讲到三个特殊的药物，就三个对心衰有治疗作用的药物。这三个药物是我们经常忽视的。我们一说到心衰就是附片，强心，附片有类似于西药的就是洋地黄一样的作用。附片的这个药理活性很接近于西医的洋地黄。大家一说的心衰肯定就是附片、洋地黄。但是还有三个药会改善心衰，这是大家不太注意的，也不太会用。哪三个药物呢？枳实、玉竹和桔梗。枳实我们先说枳实。金匮讲了个枳术汤叫做“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”枳实白术治水饮，这一条描述的就包括肺心病心衰到胃肠瘀血，当然这是胃了，心下就是胃，消化道的瘀血。这个时候枳实白术两个配起来，它能够促进消化道的运动，改善消化道的血液循环，增强肌力。心衰导致消化道瘀血，出现消化道的功能减退，消化道的运动的功能减退，枳实能够增强肌力，典型的枳术丸。枳实为什么健脾？它增强肌力。再给举个例子，大承气汤为什么用枳实呢？增强了肌肉的收缩。再举个例子，补中益气汤治疗中气下陷治疗脱肛，脱肛啊子宫下垂为啥要用枳实呢？枳实增强肌力，促进肌肉的收缩。就是在说肺心病的心衰，如果伴有明显的消化道瘀血出现肚子胀，心下坚，就是肚子胀了，上腹胀满，真武汤加枳实。就是附子白术增强肌肉的收缩，再加枳实进一步增强心肌的收缩，改善他的收缩，但是这里有附子，增强心肌收缩，附子强心加白术，白术本身能够改善肌肉的营养代谢，增强肌力，这是第三个再加枳实。能够进一步增强心脏的收缩强肌力，也有助于维持血压，增强心肌的收缩，改善外周的灌流。玉竹再一个药就是玉竹，这个人有没有阴虚都可以用。玉竹强心不需要见到阴虚的征象，有阴虚也用，有阴虚当然用它了。“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”这个寸脉沉而迟，手足厥逆。寸脉沉而迟，手足厥逆他是一个心衰的病人，所以用了麻黄，用了玉竹。麻黄肾上腺素，用了玉竹是个强心的药。还用了升麻，为什么用了升麻？寸脉沉而迟，这个人肯定有心衰，手足厥逆就是手足冰凉，可能有心衰，可能还有休克。那么他寸脉沉而迟是个是个什么意思呢？因为寸脉不够，所以用升麻，如果说他是个其脉浮大，其脉浮大肩息，用升麻容易脱，这个时候不能用升麻。跟我们前面讲越婢加半夏汤，那里就讲到了，升麻就不要用。但是这里主要是给大家讲玉竹强心。这是第二个药物。玉竹强心不论有没有阴虚都可以用，玉竹不是要见到阴虚才可以用的，这里就用它的强心作用。桔梗第三个有强心作用的是少阴病篇讲的桔梗汤。“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤;不瘥，与枯梗汤。”为什么用桔梗汤呢？桔梗汤里头有桔梗、甘草两个药组成，桔梗甘草。甘草含甘草酸，具有拟肾上腺素皮质激素作用。肾上腺皮质激素和肾上腺素有允许作用，这是西医的一个词，肾上皮质激素对肾上腺素有允许作用，如果我们用中医的词来说的话，它有协同作用。也就是说皮质激素能增强肾上腺素的作用，心血管活性，简单的说甘草配麻黄，甘草配附子能增强疗效。用中医人能够懂的话来说，就是甘草能够增加麻黄的疗效，他们都是拟肾上腺素激素，甘草增强附子的疗效。促进肾上腺素的合成，就是这么一句话。第二个就是说这个桔梗汤，桔梗汤是桔梗，在甘草汤又配上了桔梗。甘草汤桔梗这个药你要记住，《汤液本草》说桔梗入少阴、手太阴。《重庆堂随笔》说桔梗开肺气之结、散心气之郁。我们说桔梗能够降低冠状动脉和四肢血管的阻力，增加血流。我们在胸痹的病人常常就用它，什么意思？冠心病的话，它能够降低冠状动脉和四肢血管的阻力，一个扩血管的作用。所以天王补心丹，用桔梗。桔梗对心脏高浓度的时候呈负性肌力作用，这就是鸡鸣散治疗舒张性心衰的道理。什么叫负性肌力作用呢？就是高浓度的桔梗是对抗附子的，我不知道有没有把这话说清楚，附子正性肌力。类似于洋地黄，如果是高浓度的桔梗对抗附子，就桔梗，如果说大剂量的桔梗去配附子的话。他俩作用是反的，桔梗是用来治疗舒张期心衰的。我们的肺心病是收缩期心衰的，也就是说我们在这个治疗肺心病的时候，心衰的时候，桔梗要注意谨慎使用，而且剂量不要大。因为桔梗，有的人喜欢用桔梗，桔梗有好多作用，桔梗比如说桔梗能排痰，桔梗含桔梗皂苷，促进痰液分泌，有稀释痰液的作用，所以有时候好多人喜欢把这个用到30g。当桔梗到30克的时候，是负性肌力，什么叫负性肌力？它是抑制心脏收缩的，大剂量的桔梗是抑制心脏收缩的，这你一定要注意。第二个桔梗汤排痰和甘草干姜汤化痰不一样。我们中医有个甘草干姜汤，这个治肺痿对不对？桔梗汤是甘草配桔梗，甘草干姜汤是甘草配干姜都化痰。但是不一样，桔梗的桔梗皂苷是稀释痰液，它促使稠厚的痰变得更清晰，服用桔梗汤之后，你咳的痰会增加。特别适合于那个痰不好咳的，那个甘草干姜汤是使清晰的痰液变得稠厚，你服用了这个痰量会减少。在呼吸病里头用甘草配桔梗和甘草配干姜，这是截然不同的两个方法。甘草配桔梗这种特别就是他嗓子有点痰，咳咳咳。咳半天咳一点痰出来。或者呼吸道咳嗽，痰液少，有点痰刺激他老咳嗽，或者痰出现很浓很稠，像果冻一样。那个时候就用桔梗，桔梗你觉得不够，还可以用皂荚。都是含皂苷，它的作用就是稀释痰液，那个痰很白，病人吃了以后排痰是增加的，用干姜或者姜辛味或者甘草干姜汤，甘草配干姜或者甘草或者干姜去配细辛五味子。这类似的方，它是使痰液清晰如水的人痰量减少两个作用机理是完全不同的。当然还有一个化痰的药就是葶苈子。葶苈子是关闭水通道蛋白，直接使痰液减少，那中医讲的寒饮射肺，尤其是合并水肿，大家一定要区别知道在肺心病心衰中的使用，它主要应该是用来治疗舒张期心衰，鸡鸣散对舒张期心衰我们常常不用桔梗，或者少量桔梗，很少有重用桔梗的。因为桔梗剂量大了会抑制心脏收缩。所以桔梗适合于痰液痰稠，就是它和干姜半夏不一样，半夏和干姜都是抑制腺体分泌。
心衰患者的生存期限究竟能有多久？心衰一旦确诊，是否就意味着生命的倒计时开始了？心衰患者的生存期限究竟能有多长？我们简单谈谈心衰这一复杂病症的预后。心衰，即心力衰竭，是心脏功能受损导致无法有效泵送血液的病理状态。心衰生存期的长短，并非一概而论，而是受到诸多科学因素的综合影响。首先，原发病的性质是关键。心衰往往由高血压、冠心病、瓣膜病等基础疾病发展而来，若这些原发病能得到及时有效的控制或根治，心衰的进展自然也会逆转，至少放缓。其次，治疗后心衰的症状缓解程度及患者对治疗的反应同样重要。通过药物治疗、生活方式调整及必要的手术干预，许多心衰患者能够显著改善症状，心功能的级别也改善，提高生活质量，从而延长生存期。许多心衰患者，往往能接近正常人的生存预期。然而，对于那些已发展至持续性、不可逆的4级心功能心衰患者而言，情况则较为严峻。传统数据表明，此类患者的五年生存率不足50%。但值得庆幸的是，科学家与医生们正不断突破，研发出众多新型药物与先进器械，为心衰的救治开辟了众多新手段，显著提升了治疗效果与患者生存期。综上所述，面对心衰，我们不应轻言放弃，而应携手并进，共同探索生命的无限可能。