心血管内科

冠脉支架可改善冠心病患者的生活质量、延长患者的生存时间，是一种有效的冠心病治疗方法，但是，一定要注意：冠脉支架和大部分外科手术不一样，阑尾炎切了以后不会再得阑尾炎，但支架术后不注意的话，支架内会形成血栓或再狭窄、或者其他部位会发生新的狭窄，因此，支架术后有诸多事项需注意： 1、务必要调整好生活方式：包括低盐低脂饮食、戒烟限酒、适当运动、减轻体重等等，这一点很重要，特别是戒烟，有过20多岁得心肌梗死的患者，别的原因没有，就是抽烟；也见过很多支架术后的患者仍然抽烟，但经常觉得胸痛甚至再发生心梗的。 2、控制好其他的心血管危险因素：主要包括高血压、糖尿病和高血脂等，一定要控制在目标水平。 3、支架术后的药物治疗：这点至关重要。很多病人以为花了这么多的钱，支架术后是不是可不服用冠心病药物？其实不然，从某种意义上说，支架术后第1年必须服用的药物可能更多，特别是抗血小板的药物，如不能坚持，可能按支架比不安支架更危险。 支架术后的主要药物有： （1）抗血小板药物：目前主要包括阿司匹林和氯吡格雷，前者须终身服用、后者至少1年，比较危险的部位或支架较多者需服用更长时间。一般0.1g/天，要注意观察大便颜色、有无消化道出血；氯吡格雷头2周150mg/天，2周后改为75mg/天，但我遇到过几例氯吡格雷减量后又出现胸痛的，所以我一般建议病人特别是没有戒烟的病人1月后改为75mg天。 （2）抗动脉粥样硬化药物：主要包括阿司匹林、ACEI类（如**普利）、Beta阻滞剂（如**络尔）、他汀类调脂药物，主要控制支架内或其他部位再发生狭窄。如ACEI不能耐受，可换为ARB类（如**沙坦）；如Beta阻滞剂不耐受可换为非二氢吡啶类钙拮抗剂，主要是地尔硫卓。 （3）抗心肌缺血的药物：主要包括硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂、Beta阻滞剂，其他还有曲美他嗪、尼可地尔等，根据心绞痛情况选用。 （4）其他：如保护胃的药物，以及前述控制其它危险因素的降压、降糖等的药物等。 4、支架术后的监测、检查内容： (1)监测血压、心率、血糖：血压至少控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/80mmHg以下，当然也不能太低，舒张压不宜低于60-70mmHg；心率在55-60次/分为宜；空腹血糖至少在7mmol/L以下，最好在6mmol/L以下,餐后2小时至少在10mmol/L以下，最好在8mmol/L以下。 (2)血常规：开始1个月左右复查1次，以后根据情况2-3月复查1次。主要观察血小板的数量，因为阿司匹林和氯吡格雷都对血小板有影响；另观察白细胞的数量，虽然氯吡格雷发生骨髓抑制的副反应很少见；血红蛋白减少明显要注意有无失血等原因。 (3)肝功能和血脂：他汀类调脂药有一定的肝脏损害作用，虽然发生率较小，一般头3月不发生地话，以后发生的机会也很小，所以头2-3月每月复查1次、以后3个月复查1次即可。血脂主要观察他汀类药物是否服用到位，一般低密度脂蛋白在1.8以下为宜；另甘油三酯应0.9mmol/L。 (4)心电图、心脏彩超：如有胸痛、胸闷、心慌等症状一定要复查心电图，没有的话半年左右复查1次足够；如有陈旧性心肌梗死、心力衰竭半年左右复查心脏超声，没有的1年左右复查1次即可，当然病情变化时除外。 (5)冠脉造影：一般没必要常规复查，但如有胸闷胸痛症状，还是建议复查。支架内病变冠脉CTA（即多排CT）看得不清楚，对支架术后的病人还是建议直接冠脉造影，冠脉CTA的效果稍差。 5、如有不适立即到医院就诊：支架术后如果冠心病复发危险性都较高，万不可掉以轻心。 需要说明的是，即使这些都做得非常好，仍有部分病人冠心病会复发，因为动脉粥样硬化的原因目前还没完全搞清楚，可能存在其他的致动脉粥样硬化的因素；另外，有些因素也没有办法控制如遗传、年龄等，随着年龄的增长，动脉硬化多少会有所进展。但是，至少完全注意上面的事项后，您冠心病复发的机会会显著减少。最后祝所有的支架术后的朋友们身体健健康康，生活和和美美。

目前冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，比冠脉CT准确、可靠。冠脉CT就像照片，而冠脉造影就是摄像，是动态的影像，除了可以评价冠脉狭窄部位、程度，还可以观察冠脉狭窄对血流的影响，甚至可以看到完全闭塞的血管远端是否有侧枝血管逆向供血。 冠脉CT优势在于它的非创伤性，它不是手术，不需要局部麻醉，在门诊就可以完成检查。它对排除冠心病有帮助，冠脉CT没有发现冠脉狭窄，大概98%即使造影也没有问题，但它不能真实评价冠脉狭窄程度，尤其是冠脉狭窄超过70%。另外，冠脉CT具有先天不足，当冠状动脉严重钙化，会严重影响CT医生和心内科医生对冠脉真实狭窄程度的判断，而冠脉造影就完全没有这一短板。 冠脉造影和冠脉CT都需要应用造影剂，造影剂都有肾损害的潜在风险。冠脉CT约需要80-100ml造影剂，而冠脉造影时可以根据冠脉病变情况选择造影体位，从而尽可能减少造影剂用量，简单的冠脉造影只需30-40ml造影剂。 冠脉造影不仅仅是项检查。造影发现严重的冠脉病变，可以同期完成冠脉球囊扩张、支架植入术，使严重狭窄或闭塞的血管恢复通畅。 也就是说，如果不做冠脉造影，是否放支架就无从谈起。是否需要放支架，是冠脉造影决定的，而不是冠脉CT

房颤的基本概念 心房颤动(房颤)，是最常见的持续性心律失常，在65岁以上的老年人当中发生率大于5％。房颤不仅使患者感到心慌、气短、胸闷、乏力，精神不振明显影响其正常工作和生活，而且还会使原有的心力衰竭和心绞痛症状加重，长期房颤或频发房颤还容易导致中风，造成偏瘫。综合起来房颤的危害主要有三方面：1.影响生活质量：患者出现心悸、胸闷、头晕等症状；2.增加血栓栓塞事件的风险：可表现为偏瘫（脑卒中）、剧烈腹痛（肠系膜动脉栓塞）及肢体发黑（肢体动脉栓塞）等；3.导致心脏结构发生变化：长期房颤可引起心脏扩大，导致或加重心衰。 哪些病人适合做房颤导管消融？ （1）发作频繁或持续时间不长的阵发性或持续性房颤，明显影响生活质量； （2）一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药物不能耐受（出现副反应），或不愿意药物治疗； （3）无显著左心房扩大（左心房直径