泌尿外科

如何正确解读血清PSA与睾酮结果 PSA是血清前列腺特异抗原缩写，目前主要用于前列腺癌筛查、前列腺癌风险区分、前列腺癌治疗评估等多方面。正常范围是0-4ng/ml，高于4ng/ml以上就需要引起关注及警惕，同时0-4ng/ml的正常范围并不适用于前列腺癌患者治疗之后的评价。 一、前列腺癌筛查 对于正常人群来说，PSA会在0-4ng/ml之间的正常范围。也就是即使是正常人也会有一定量的PSA表达，只要在4ng/ml以内，基本就是没有问题。一般建议大于60岁以上男性每年都要检查PSA去排除潜在前列腺癌可能，当然也有例外，如果家族里有明确的前列腺癌遗传史，如爷爷、爸爸、叔叔等既往有前列腺癌病史，那就需要从40岁开始检查PSA，因为患有前列腺癌的风险会是正常人群的4-5倍。那如果PSA在4-10ng/ml之间，那就需要引入常规PSA检查的其他指标进行辅助判断，如果游离PSA/总PSA＞0.2（f/t＞0.2）以上，则良性可能更大，但如果f/t＜0.10，则前列腺癌风险就大大升高，就需要进行磁共振等进一步检查，当然仅仅依靠PSA一种手段在确诊前列腺癌上是不够，还需要依赖于B超、磁共振等多种手段去鉴别 二、前列腺癌风险评估 对于通过PSA筛查后续病理确诊前列腺癌的患者，PSA又成为一个判断前列腺癌风险因素的重要指标。目前一般认为PSA 20ng/ml是一条重要的分界线，如果PSA＞20ng/ml,同时病理评分Gleason＞8分，就是高危前列腺癌的重要指标。这样的患者需要接受药物辅助治疗，如果没有进行积极治疗会出现疾病进展及疾病转移等一系列风险。因此初诊时的PSA水平就会导致后续不同的治疗。这里也回答了部分患者的疑问，为什么有人能够直接手术，为什么有人需要药物治疗后再做手术，为什么有人手术之后还需要进行药物治疗 三、前列腺癌治疗评估 有很多前列腺癌患者在接受治疗之后看不懂自己的化验报告，对于PSA和睾酮数据有疑问，通常问题有以下几个：1.我的几个指标都很低，是不是很不好。 2我的PSA＜4ng/ml是不是就已经是正常了 3.睾酮查到目的是什么 l 我们先来看第一个患者的报告，该患者经过了内分泌治疗复查的PSA和睾酮结果，可以看到PSA是0.006，对于治疗的患者PSA值越低提示疾病控制越理想，对于接受手术治疗的患者，如果术后4-6周复查PSA能够下降至0.2ng/ml，也提示取得不错的手术效果。最后一项睾酮则说明经过了内分泌治疗之后，身体内的睾酮已经下降至极低的水平，也提示了内分泌治疗取得了不错去势效果。 我们先来看第二个患者的报告，该患者也是经过了内分泌治疗复查的PSA和睾酮结果，可以看到PSA是0.696，睾酮仍是在极低的水平。经过长期内分泌治疗之后如果连续间隔两周连续三次前列腺特异抗原持续升高，升高幅度应在基础值以上＞50%，且前列腺特异抗原值应＞2ng/ml，就意味着已经进入到去势抵抗性前列腺癌阶段，之前的药物治疗方案就失效了，就需要根据实际情况调整药物治疗方案，就涉及到新型内分泌治疗、化疗、PARPi、核素治疗及免疫治疗等多种方式。

目前，我们前列腺癌的疾病过程大致分为以下几个发展过程：局限/局晚期前列腺癌→生化复发（BCR）→转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）或非转移性去势抵抗性前列腺癌（nm-CRPC）→转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）→疾病终末期（死亡）。其中mHSPC、CRPC（包括nm-CRPC、mCRPC等）属于晚期前列腺癌，但是并不是说无法治疗，目前一些创新药物面世，给患者带来非常显著的生存获益，能显著提高生存率，但这个不是这篇科普文章的重点。我写这篇科普文章的重点是教患者能识别自身状况，在更早的局限/局晚期前列腺癌、生化复发（BCR）阶段及时启用积极治疗，所以知道自身疾病处在哪一个阶段就至关重要，下面我就详细介绍一下前列腺癌的几个疾病发展阶段： 一、局限/局晚期前列腺癌 虽说这是一个阶段，目前也把这个阶段详细分为了低危局限、中危局限、高危局限、局晚四个分度： （1）低危局限：肿瘤分期T1-T2a，Gleason评分＜7分，PSA＜10ng/ml； （2）中危局限：肿瘤分期T2b，或Gleason评分=7分，或PSA10~20ng/ml； （3）高危局限：肿瘤分期T2c，或Gleason评分＞7分，或PSA＞20ng/ml； （4）局晚：肿瘤分期T3~4或N+，任何Gleason评分，任何PSA； 二、生化复发（BCR） 目前临床诸多学者对生化复发的定义持有不同观点，较权威的是美国泌尿外科学会将前列腺癌根治术（RP）后连续2次血清PSA检测值高于0.2ng/ml定义为生化复发，预示着肿瘤临床复发，肿瘤复发者生存期明显缩短，生存质量降低。病理分期高、手术切缘阳性、包膜侵犯阳性、精囊侵犯阳性、淋巴结转移是患者术后1年内生化复发的危险因素，准确定义前列腺癌生化复发有利于选取术后治疗方案、预测复发高危因素、评估临床结局，并有助于监测高危患者并给予早期治疗。 三、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）或非转移性去势抵抗性前列腺癌（nm-CRPC） 转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）即转移性激素敏感性前列腺癌，指对雄激素剥夺治疗（ADT）仍有反应（有疗效应答）的转移性前列腺癌（癌细胞扩散到骨盆、腹膜后淋巴结、脊髓、膀胱、直肠、骨、脑等身体其他部位）。 非转移性去势抵抗性前列腺癌（nm-CRPC）诊断需要同时满足以下两个要素：①确诊CRPC：血清睾酮达到去势水平（低于50ng/dl或1.7nmol/L）；间隔至少1周的连续3次检测PSA逐渐升高，且均较最低值升高50%以上，并最终达到PSA＞2ng/dl；②前期诊疗过程中，骨扫描和（或）胸腔、腹腔、盆腔CT检查（有CT检查禁忌证者可行MRI检查）未发现远处转移病灶。 四、转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC） 转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）是指持续雄激素剥夺治疗（ADT）后疾病依然进展的转移性前列腺癌（癌细胞扩散到骨盆、腹膜后淋巴结、脊髓、膀胱、直肠、骨、脑等身体其他部位）。CRPC伴有转移时，患者的中位生存期通常不到2年。 五、疾病终末期（死亡） 这是我们最不想看到的。

“肾积水”不是一个独立的疾病，而是由于各种不同原因引起尿路梗阻，导致尿液排出速度低于尿液产生速度，过多尿液积存于肾盂内，形成了临床上所称的「肾积水」，它是一个危险信号，你要引起重视。 一、肾积水是什么原因导致的呢？ 泌尿系统自肾脏开始直到尿道外口，为一连续的管道系统，这个系统自上而下是由肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道构成，管道系统所有组成部分的通畅是尿液正常排出的前提。任何部位的管道狭窄或阻塞以及异常蠕动均会导致尿液排出障碍，进而出现肾脏积水。从大的方面说肾积水可分为原发性和继发性两种类型： 1.1 原发性肾积水 最主要的原因是肾盂和输尿管连接部位梗阻，它往往是由于这个部位的输尿管不能正常蠕动从而出现尿液排出不畅，其他原因还包括输尿管瓣膜、异位血管压迫输尿管、马蹄形肾脏、胚胎发育时肾脏旋转异常、输尿管高位开口以及先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。 1.2 继发性肾积水 多由于其他系统的疾病压迫输尿管导致输尿管狭窄或梗阻。其原因可能是来自输尿管内部的病变或者输尿管外的病变。输尿管内部的病变可以是：输尿管肿瘤、输尿管结石、输尿管结核、输尿管损伤等；来自于输尿管外部的原因包括：腹腔或盆腔内的各种肿瘤压迫、腹膜后纤维化、妊娠期增大的子宫压迫输尿管等等；此外一些下尿路的疾病也可以引起双侧肾脏积水，比如前列腺增生症、前列腺癌、尿道狭窄、膀胱输尿管反流等。 二、肾积水会有哪些不舒服呢？ 不同患者肾积水的症状差异会很大，这是因为其临床表现与梗阻部位、时间、梗阻发生的速度、有无继发感染以及导致肾积水的原发疾病性质相关。 2.1 腰痛 腰痛是肾积水的常见症状，疼痛程度和积水发生的速度、程度相关，一般短期内出现的中、重度积水常伴有剧烈的腰痛，比如输尿管结石常出现肾绞痛；而缓慢进展的肾脏积水往往起病隐匿，即便发展到重度积水也很少伴有疼痛症状，如输尿管外恶性肿瘤压迫而产生的肾积水，但是这类积水对于肾脏的破坏远大于前者。 2.2 尿量减少 尿量减少是双侧肾脏积水的严重并发症，一般健康成人24小时尿量约 1500~2000ml；在正常饮食情况之下，24小时尿量少于400ml称少尿，尿量少于50ml称无尿，一旦出现少尿或无尿，水和代谢废物、毒素等将在体内蓄积，进而产生严重的后果。 2.3 其他 不同原因引起的肾积水还经常伴有恶心、食欲下降、呕吐等等消化道症状，急性肾积水的病人因为肾绞痛引起内脏神经反射，引发消化道症状；慢性肾积水患者因为肾功能损害导致代谢产物和毒素在体内蓄积，进而影响消化道功能。此外血尿、腰腹部肿块、高血压和发热等也是肾积水的常见伴随症状。 三、肾积水会引起哪些严重后果呢？ 3.1 肾脏萎缩 最常见也是最严重的后果是不同程度的肾脏萎缩，由于排尿受阻，肾盂扩大，肾盂内压力增加，肾脏内血管受压，导致肾缺血，进而出现肾脏萎缩、肾功能受损。严重时肾脏会变成无功能的巨大囊袋，轻度肾积水可以复原，而重度肾积水时萎缩的肾组织则难以复原。 3.2 继发感染 积水的肾盂常继发感染，因尿液滞留于肾盂、输尿管内，致使细菌生长繁殖，从而继发肾盂肾炎、尿外渗和肾周围炎症等，严重时会继发肾积脓。 3.3 继发肾结石 积水还能继发肾结石，结石阻塞输尿管导致尿流受阻、肾积水，受阻的尿液中电解质容易析出，形成尿盐结晶并发展为结石，因此积水和结石两者互为因果、相互促进。积水肾盂内的细菌、坏死脱落的组织成为肾结石形成的核心，特别是感染的尿液内尿盐晶体更容易析出并形成结石。 3.4 继发无尿 双侧输尿管完全梗阻在短时间内出现无尿，无尿后大量水分在体内蓄积，加重心脏的负荷，严重时会出现急性心功能衰竭这一致命的并发症。 3.5 继发肾功能损害 双侧肾积水引起慢性肾功能损害，随着代谢废物和毒素的蓄积出现慢性肾功能不全直至尿毒症，而此时患者将面临终生透析的风险。 由此可见患者应提高对肾积水的警惕，切勿掉以轻心。引起肾积水的原因是多样的，应针对不同病因进行治疗，争取尽早解除梗阻，恢复肾功能是治疗肾积水的关键，及时得到治疗疗效均较满意，时间点是关键： 急性完全输尿管梗阻应及时手术解除梗阻，梗阻24h后解除将出现肾脏损害； 梗阻10天肾功能将下降30%； 输尿管完全梗阻30～40天后肾脏功能难以恢复； 慢性输尿管梗阻的解除越早越好，经过一段时间肾功能可能会获得部分恢复。