妇科

月经过多该如何检查和治疗？ Dr.L 一、月经过多 1、在临床上经常可以碰到很多患者来咨询月经量过少的问题，但是却很少有人来咨询月经过多的问题，只有当发生大出血或者重度贫血时才来就诊，因为患者认为月经过多是好事，是体内毒素的排出，是不衰老的表现。其实95%的经血来自静脉和动脉血，其余是组织间渗出的液体和细胞碎片，炎性细胞、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。所以从成分中可以看出，月经血其实就是血液，并不是什么毒素。 2、什么是月经 妇产科学中，月经的定义是指，伴随着卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。子宫内膜周期性变化又分为增殖期、分泌期、月经期。而只有排卵后产生孕激素才能有分泌期的改变，从中可以看出我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮。 也就是说我们所说的月经必须是有排卵的月经，如果没有排卵，缺乏了孕激素，则为Ⅱ型排卵障碍，此时并不是真正意义上的月经，而为异常子宫出血。 3、正常的月经有4个要素： （1）月经周期频率：正常的月经频率是21~35天，小于21天为月经频发，大于35天为月经稀发。 （2）月经周期规律性：相邻月经周期天数相差不超过7天。 （3）经期长度：正常的经期应该是3~7天。 （4）经期出血量：正常月经量为20~60ml，小于5ml叫月经过少，大于80ml叫月经过多。 但是大家要明白，我们平时所谓的月经过多，必须是排除了器质性病变，比如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫腺肌病及子宫内膜病变等，而且保证有排卵后的出血量。而如果患者为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下就会出现不规则出血，此时的出血就不能称之为月经。既然不能称为月经，所以出血量多，或者出血量少，也就不能称为月经过多，或者月经过少了。 4、以往功血定义中月经过多的诊断是划分在有排卵型功血里面的，2014年我们国家颁布的异常子宫出血指南中，把月经过多划分在AUB-E型中，明确指出发生在月经规律且有排卵的周期，经检查已排除其他疾病，考虑是由于子宫内膜局部纤容亢进或者前列腺素分泌异常导致的月经过多。可以看出，这二个定义中，都要求必须要有排卵而且月经周期正常，当出血量大于80毫升，才能诊断月经过多。但是在2018年FIGO定义中月经过多则定义为，患者自己感觉月经量多，就可为月经过多，并没有出血量的要求。 5、月经过多最常见的判断指标有三个： （1）月经过多是否对其社会生活造成影响？ （2）患者是否2小时需要换卫生巾，或者是否夜间需要换卫生巾。 （3）出血量多，是否对身体健康状况造成影响？比如是否排出大血块？是否造成贫血等症状？ 二、月经过多如何治疗？ 有两个方案：药物治疗和手术治疗。药物治疗又分二大类：激素治疗和非激素治疗。 1、药物治疗 （1）非激素治疗：适用于有生育要求，或者不愿意使用激素治疗的患者。 ①非甾体类的抗炎药：通过抑制前列腺素的合成减少经血量，需要在月经期给药。这些药物有治疗痛经的作用，也有治疗月经过多的作用，有效率约49%左右。如果患者有痛经同时出血比较多，使用此类药是比较合适的。 ②抗纤溶药物：常用的是氨甲环酸，具有抗纤溶作用，止血效果比较好，止血有效率大概在58%，此药比较安全，发生血栓的风险非常小，但如果有血栓病史的患者还是不建议使用。使用方法：当出血量多时口服2片，每日3次，使用4~5天。 （2）激素治疗 ①孕激素治疗：长期使用孕激素，可以使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，从而使子宫内膜变薄，出血减少，临床上多使用高效合成的孕激素如甲羟孕酮、炔诺酮等。孕激素从月经第5天开始使用，使用21天，有效率约为80%左右（孕激素使用14天以上，可以使子宫内膜萎缩），但是如果只是后半周期使用孕激素，有效率只有30%左右；其副作用为不规则出血，乳房胀痛，体重增加等，不建议长期使用孕激素来治疗月经过多； ②短效复方口服避孕药：它虽然是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强的，长期使用也可以使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜化，内膜变薄，出血减少，我们国家现在常使用的是低剂量复方短效口服避孕药，如优思悦、优思明、妈富隆等。在2018年PCOS国际指南推荐使用最低有效雌激素剂量（如20～30μg乙炔雌二醇或当量），由于达英所含炔雌醇为35μg，血栓风险高，已经不做为PCOS一线用药了。 目前只有一种避孕药是把治疗月经过多的指征写进说明书里的，就是戊酸雌二醇与地诺孕素组成的避孕药，它治疗月经过多的有效率可达到80%以上，效果非常好，但是我们国家目前还没有这种药。因为短效复方口服避孕药里含有雌激素，所以使用时要注意血栓风险。大家需要掌握好适应证，注意禁忌证，对于吸烟、肥胖、年龄大于40岁、有心血管高危因素、血栓的高危因素等患者谨慎使用。 ③曼月乐：曼月乐环具有宫内缓释系统，所含的为左炔诺孕酮，一种高效的孕激素，直接作用于子宫内膜，也使得腺体萎缩，间质蜕膜化，内膜变薄出血减少，曼月乐治疗月经过多的有效率可达90%~95%以上，甚至可与子宫内膜去除术、子宫切除术相媲美。 ④促性腺激素释放激素激动剂：首先我们来了解女性生殖内分泌轴的相关情况，下丘脑-垂体-卵巢轴，这个轴从上到下都是环环相扣的，如同部队里面的上级和下级关系一样。最高司令部是中枢皮层，它通过神经递质或者化学物质作用于下丘脑，使下丘脑释放GnRH作用于垂体，垂体释放促性腺激素作用于卵巢，卵巢又分泌雌激素和孕激素，作用于子宫，从而使子宫内膜形成增殖期、分泌期和月经期，其中任何一个环节异常均可导致月经异常。 但是大家要明白，这些激素的分泌均为脉冲式分泌，也就是说分泌时有高有低，而不是一成不变的。当使用促性腺激素释放激素激动剂后，长期作用于垂体，与垂体GnRH受体结合，刚开始，使垂体大量合成和释放促性腺激素FSH、LH ，此为点火效应，但当持续作用于垂体后，由于长期占据垂体GnRH受体，最终导致受体耗竭，则可出现垂体脱敏反应，即降调节作用，此时垂体分泌FSH、LH明显降低，卵巢得不到上级垂体的指令，分泌雌激素也非常低了，雌激素低,卵泡长不大,就不能排卵，也就没有孕激素产生，此时相当于发生了低促性腺激素性闭经。子宫内膜缺乏雌激素而变薄，所以可以治疗月经过多。但因为此药物比较偏贵，而且长期使用有低雌激素症状及骨质疏松的风险，如果长期使用还需反向添加，所以这类药主要用于较严重的出血，当血止后，再去查找原因，进一步治疗。 ⑤孕激素受体调节剂乌利司他，这个药尤其是对合并小肌瘤伴月经过多者效果比较好，但还未进我国市场。 强调一点：激素治疗不仅可用于治疗有排卵的月经过多，对于II型排卵障碍导致的出血过多，在排除器质性病变后也可以使用。 2、手术治疗：子宫内膜去除术、子宫动脉栓塞术、子宫切除术等。 通过以上讲解，大家明白了什么叫月经过多，并了解了月经过多的治疗方案，在临床运用时需要结合患者不同年龄，是否有生育要求等来制定方案，给予合理治疗。

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS），临床上以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其治疗原则主要是调节月经周期和促排卵，辅以降低雄激素水平和改善胰岛素抵抗等治疗。 调整月经周期 1. 达英-35 PCOS 患者首选达英-35（复方醋酸环丙孕酮+乙炔雌二醇），因醋酸环丙孕酮有很强的抗雄激素活性，通过抑制促黄体生成素（LH）分泌，减少卵巢的雄激素合成；低剂量的雌激素可使性激素结合蛋白增加，使游离雄激素减少。 用法：月经第 3-7 天开始，1 片/天× 21 天。疗程为 3-6 个月，可重复使用。停避孕药后可尝试怀孕。除达英之外，常用于调经药物还有克龄蒙，妈富隆等，但降雄效果不如达英-35。 2. 孕激素 持续性无排卵的 PCOS 患者，还可选用孕激素，预防子宫内膜的过度增生和癌变。用法：月经周期后半期用醋酸甲羟孕酮 10-20 mg/d，口服，共 10-12 天；或黄体酮 20 mg/d，肌注，共 3-7 次。 3. 左炔诺孕酮宫内节育系统 对无生育要求的 PCOS 患者，可应用左炔诺孕酮宫内节育保护子宫内膜和避孕的作用。 促排卵治疗 促排卵治疗对于备孕的 PCOS 患者来说十分重要，可参考下图流程进行： 1. 药物促排卵治疗 （1）氯米芬 为经典一线促排卵药。芳香化酶抑制剂，能竞争性结合雌激素受体，减少雌激素对性腺轴的负反馈，促进卵泡刺激素（FSH）、LH 分泌，启动卵泡发育、排卵。方法简单，安全，一般不发生卵巢过度刺激综合症（OHSS）。但需要注意的是氯米芬有抗雌激素作用，使宫颈黏液稠厚不利于精子的穿行，同时影响子宫内膜的发育，虽有优势卵泡生长但子宫内膜过薄，从而影响受精卵着床，需予雌激素治疗。 用法：自月经第 5 天开始，起始剂量为 50 mg，连服 5 天，卵泡成熟时需 hCG 激发排卵。未排卵者，下个周期可依次递增 50 mg/d，直至发生排卵；若 150 mg/d 仍未排卵者则为氯米芬抵抗。 （2）来曲唑 属于非甾体类芳香化酶抑制剂，最早用于乳腺癌的治疗。可阻碍雄激素向雌激素的转化，降低体内雌激素水平，解除雌激素对性腺轴的负反馈作用，继而促发卵泡的发育和排卵。来曲唑排卵率和妊娠率高，且能避免 OHSS 及多胎妊娠。其不具有氯米芬的抗雌激素效应，不影响内膜发育。 用法：自月经第 5 天开始，口服剂量为 2.5-5 mg，连服 5 天，卵泡成熟时需 hCG 激发排卵。 （3）促性腺激素（Gn） 属于二线治疗，对于 CC 耐药的患者可考虑使用促性腺激素治疗。常用的有尿促性腺激素（HMG）和 FSH 制剂。因 PCOS 患者血 LH 水平普遍较高，故首选 FSH 制剂，直接促进卵泡的发育。但需要注意的是促性腺激素发生 OHSS 和多胎妊娠的风险较大。 小剂量递增方案：月经周期第 3-5 天开始，起始剂量为 75 IU/d，B 超监测卵泡发育情况；如以 1-2 mm/d 的速度增加，则维持原量，若生长缓慢，则每 3 天递增 37.5 IU 或每 5 天增加 75 IU，最大剂量为 225 IU/d。亦需 hCG 激发排卵。 （4）其它 GnRH 是主要针对下丘脑性闭经无排卵患者，疗效不如 Gn。 2. 外科治疗 手术治疗目前仍被质疑，多用于氯米芬抵抗、促性腺激素治疗无效和（或）卵巢肿瘤的不孕妇女。主要方法是腹腔镜下卵巢打孔术，很少发生多胎妊娠和 OHSS，自然流产率低。 但打孔较多和较大患者易出现盆腔粘连和卵巢早衰，约 50% 患者术后仍需促排卵治疗；还有阴道 B 超下卵泡穿刺术，由于要注意盆腔脏器和血管的损伤，对术者技术要求高。 3. 辅助生殖技术 对于应用 6 个月以上标准的促排卵治疗后有排卵但仍未妊娠，手术不能奏效的 PCOS 病人，存在盆腔粘连、输卵管梗阻、盆腔子宫内膜异位症等原因时，可以考虑该方案。需要注意的是单纯性无排卵并非辅助生育的适应证。 胰岛素抵抗治疗 50% 的 PCOS 患者存在不同程度的胰岛素抵抗。由于胰岛素代偿性分泌增加，引起高胰岛素血症。通过作用于垂体的胰岛素受体和抑制肝脏合成性激素结合球蛋白，使循环中游离雄激素增多，导致卵泡的发育和成熟障碍，从而表现为无排卵或排卵稀发，及卵巢增大、多囊状。因此纠正胰岛素抵抗有助于改善 PCOS 患者的卵巢功能，恢复排卵，并可预防远期并发症，如糖尿病、心血管意外。 1. 减轻体重 首先应饮食配合运动，减轻体重。需要注意的是，不用药物治疗而只是单纯的减轻体重的 5%-10%，即可提高胰岛素的敏感性，使雄激素水平下降，并改善心血管功能，部分患者甚至可获得自然妊娠。所以减轻体重对于肥胖的 PCOS 患者来说十分重要，其效果甚至优于药物的应用。 2. 二甲双胍 胰岛素增敏剂，双胍类，抑制肝脏葡萄糖生成，提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，纠正胰岛素抵抗，并可直接抑制卵巢来源雄激素的生成。 用法：二甲双胍 500 mg，每天 3 次，口服。连服 2-6 个月后调整剂量。妊娠期是否继续使用尚有争议。 3. 罗格列酮 胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮类，可与过氧化体增殖激活受体Υ 结合，调节胰岛素效应有关基因的转录，提高胰岛素敏感性。 用法：罗格列酮 4 mg，每日 1-2 次，口服，治疗 3 个月后复查。哺乳妇女及 18 岁以下患者不推荐服用。 降雄治疗 PCOS 患者体内过多雄激素主要来自于卵巢，约 50% 的 PCOS 患者存在肾上腺皮质雄激素分泌过多。在雄激素过多的情况得以纠正之后，促排卵疗法才会有效。 1. 达英-35 首选方案为口服达英-35，可在调经月经的同时有效抑制卵巢来源雄激素，若治疗 6 个月后高雄激素未缓解，需联合其它药物治疗，如螺内酯、糖皮质激素等。 2. 糖皮质激素 为抑制肾上腺源的雄激素的首选药；非那雄胺可有效抑制多毛，不良反应轻微，但有致畸作用。长效 GnRH 激动剂，费用高，仅对严重的、难治性高雄激素血症患者方考虑应用。