骨伤科

骨科专家导读：在脊柱外科腰椎融合“风靡一时”的年代 ：腰椎融合的适应症，手术中和手术后近期、远期可能发生的并发症，作者进行研究应该引起足够的重视。1.在讨论腰椎融合的并发症之前，应着重强调适应症的严格选择行，常规腰椎间盘手术的患者，几乎不需施行腰椎融合,钉棒固定、人工椎间盘植入。2.腰椎融合术的指征是由于腰椎不稳而引起的严重机械性疼痛。3.融合术本身的并发症还很多：潜在危险包括出血、神经根损伤、腹膜后脏器损伤。远期的直腰综合征等。4.融合后假关节形成可由于技术失误，亦可由于患者的生物学缺陷所造成。5.融合段与相邻的两活动节段似会加速退变，其应力显然亦会增加。6.作者对腰椎融合者平均随访22年的结果表明，尽管其对手术结果表示满意，然而仍有疼痛者和在X线片CT上有不稳或椎管狭窄表现者，仍较一般人群中为多。在讨论腰椎融合的并发症之前，应着重强调适应症的严格选择。行常规腰椎间盘手术的患者，几乎不需施行腰椎融合。文献中尚无支持对腰椎间盘疾患施行融合手术的前瞻性随机研究。报告表明，将行Knoat棒固定并融合的38例与仅行椎板切除末行融合的31例椎间盘突出患者进行比较，两组总的成功率为87％，但未融合组优良率较高。在X线片上无明显不稳表现的非特异性腰痛患者毋须施行融合术。近期国内不加选择地施行腰椎融合术，能否缓解腰痛并不可靠，融合本身的并发症还很多。腰椎融合术的指征是由于腰椎不稳而引起的严重机械性疼痛。这种不稳在伸一屈位X线片上可清楚显示。此外，手术所致的不稳亦是腰椎融合术的指征。在神经减压手术的同时，施行融合术显然会延长手术时间、增加失血量和易发生各种并发症。后路椎板间融合因易发生骨质增生而致医源性椎管狭窄已被放弃。目前，横突间融合倍受推祟。其他融合方法虽多有报告，但对其胜过原位融合的各种优点仍需进一步研究。融合手术的潜在危险包括出血、神经根损伤、腹膜后脏器损伤等。应用椎弓根钢锭螺钉可发生的各种损伤前已述及。供骨区的并发症可仅为伤口不适，亦可为严重的臀上神经撕裂。假关节形成可由于技术失误，亦可由于患者的生物学缺陷所造成。假关节的发生率依融合的节数、所采用的方法和患者是否吸烟而定。融合二节较融合一节更易发生假关节，腰骶关节的融合特别困难。吸烟是促使假关节形成的另一危险因素。手术后可靠的石膏或支具固定亦至关重要。各种内固定材料对融合成功率的影响目前尚不清楚。认真仔细地剥除融合部的骨皮质，进行丰富的植骨，有利于形成坚固的融合。由于腰骶关节融合最易发生假关节，所以手术时应特别注意充分暴露髂骨翼和充分剥离骨皮质。使用自体骨或异体骨，对融合的成功率似有影响。虽然脊柱融合的目的是在两活动节段间最终建起一牢固的骨桥，但是假关节的形成并非意味着临床的失败。研究表明，将假关节形成的患者与牢固融合的病例进行比较，两组的疼痛缓解，手术评定和残余的腰痛并无差别。假关节形成亦可表现为纤维愈合，其稳定性一如骨融合者。当患者的症状不能确切肯定为假关节或不稳所引起者，应避免盲目再次施行手术。融合段与相邻的两活动节段似会加速退变；其应力显然亦会增加。曾有18例患者在经过10．5年的无症状阶段后，又出现了与融合部相邻节段的新的症状。邻近节段最常见的病理变化是关节突肥大和间盘退变。融合后脊椎滑脱和脱位文献中已有报告。然而这种晚期并发症的发生率甚难确定。对96例经正中切口行椎盘间切除的患者，随访10年以上的结果表明，2．5％的患者曾发生滑脱并有症状，但在融合部上方各节段发生椎间盘病变并有症状者并不多见。另有报告称，对腰椎融合者平均随访22年的结果表明，尽管其对手术结果表示满意，然而仍有疼痛者和在X线片上有不稳或椎管狭窄表现者，仍较一般人群中为多。原文骨科专家网址：http://gukezhji.blog.sohu.com/130661613.html

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常见的原因，是脊柱疾病中研究最多的课题，也是疼痛科最常遇到的临床问题。自从Mixter和Barr于1934年首次描述LDH以来，临床对LDH的认识已有70年的历史，积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来，由于神经病理、生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内窥镜技术和微创介入治疗的应用等，使我们诊治LDH有了更多的选择。与此同时也给我们带来许多困惑，如对传统疗法如何评价？如何客观看待和应用新技术？临床医生如何选择治疗方法？如何提高治疗效果以满足病人的需求，仍是医学界必需面对的挑战。当前我们必须以客观科学的态度认识腰椎间盘突出症的诊断和治疗现状，以努力提高LDH的诊治水平。一.腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制:腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。在椎间盘生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）将LDH分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出（bulging）是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。由于腰背痛就诊者以中年以上居多，椎间盘已存在退变，因而在影像学检查中经常报告为“椎间盘膨出”，如仅凭此影像报告，不结合病人症状、体征和神经学定位检查，而行髓核化学溶解术、椎间盘切吸术或电热椎间盘成形术，认为可以减轻疼痛，减轻膨出，就可能走入误区。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理因素，膨出大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30％，有症状的大约有2％，需要手术者大约占有症状者中的10～20％。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。二.LDH的 病理分型:LDH分型方法很多，病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。1.膨出型（bulging）：为生理退变，其纤维环松弛但完整、髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄，椎节不稳，关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。2.突出型（protrusion）：突出为髓核突入纤维环内但纤维环外层完整，表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床、病灶注射等保守方法可缓解，但由于破裂的纤维环愈合能力较差，复发率较高。3.脱出型（extrusion）： 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状和体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 4.游离型（seqestration）： 突出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。三.LDH与椎间盘源性痛（discogenic pain）的区分:因椎间盘病变导致下腰痛，根据其发病机制大体可分为两类：椎间盘源性和脊髓或神经根源性。区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出症所致。椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损的症状和体征，以慢性腰骶部疼痛为主，坐位时加重。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现，T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时其它相邻的椎间盘可无退变，椎间盘造影无复制的疼痛，结合临床症状和体方可诊断为椎间盘源性痛。本症确诊后主要应用非手术疗法，近年多采用椎间盘内热疗法和臭氧髓核溶解疗法，前者包括射频椎间盘内电热凝术（intradiscal electrothermal IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA）。IDETA的穿刺导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温，使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。这些新的治疗方法近来发展迅速，但远期疗效有待观察。原文网址：http://gukezhji.blog.sohu.com/71505602.html

视频是张成顺教授带领手术团队多人（主任医师、主治医师、研究生）多人查房，再次主持仔细讨论患者病情及手术适应症等，”集思广益“进行深入研究探索。腓骨上段（均衡术）截骨，是我们近五年“膝关节臭氧靶向介入激光清理术用于治疗中老年膝骨性关节炎”积累千多例经验基础上，研究成功的该创新方法已经开展二十多例成功病例。我们采用院士张英泽的“腓骨近端截骨手术”结合“微创靶向介入臭氧+激光清理术，用于治疗膝骨关节炎内翻畸形该疾病，已经取得良好效果，值得推广，造福膝关节中重度内翻畸形患者。咨询山东电话：13355120537北京电话：13718934123