心内科

降压药物之间是否也存在类似的等效剂量换算，如氨氯地平 5 mg 与厄贝沙坦 150 mg，硝苯地平 30 mg 与非洛地平 2.5 mg，不同种类、同一种类不同药物之间是否也存在等效剂量换算呢？ 举一反三：多巴胺与硝酸甘油 在回答这个问题之前，其实我们只需要思考一下临床常用的两个药物（多巴胺与硝酸甘油）的临床用法，很多困惑就能够解决。 1）多巴胺 我们在应用多巴胺时，常常需要按照公斤体重来换算的，单位是 XX ug/kg/min。临床中常用的配置方法是将多巴胺按照（公斤体重×3）mg 稀释至 50 ml ，如泵速为 1 ml/h，泵入量为 1 μg/kg?min ，常用剂量 1～20 μg/kg?min。 之所以按照这种精确剂量来配置和给药，是因为多巴胺作用随剂量改变而改变：小剂量时兴奋多巴胺受体引起肾血管扩张利尿；中等剂量是兴奋β1 受体引起心率血压升高；大剂量是兴奋 a 受体引起血压明显升高。 2）硝酸甘油： 与多巴胺不同，硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要按公斤体重来换算的药物。绝大多数硝酸甘油注射液药品说明书，基本没有公斤体重计算（当然还是有个别药典有）。绝大多数说明书公认是 5 ug/min 为起始剂量，一般推荐剂量是 10～200ug/min, 甚至可以用到 400 ug/min（没有体重）。 为什么这个药物不需要体重换算呢？一般药物不需体重换算大概有两种原因： 个体差异不大，药物疗效相似而且特别安全，以至于我们在使用药物时，不需要去折算，不管病人体重、身高，剂量都是接近的。 个体差异太大，根据体重的换算可以忽略不计。硝酸甘油就属于这种类型，硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到 100 倍，刚开始效果不理想，我们一般是翻一倍的速度往上加。这就像酒量，不是按公斤体重来换算，120 斤的孔较瘦喝起白酒可以把 180 斤老王喝倒。 等效剂量换算是否可行？ 降压药物种类繁多，但同时具备上述两个特点：即同一种药物，其起效的剂量「药物个体差异」不大；不同种类药物，在不同个体身上，「患者个体差异」甚大。 药物个体差异：以硝苯地平为例，其常用的剂量是 10 mg，这一剂量已可以体现较好的降压作用。无论是男是女，是高是矮、是胖是瘦，若无禁忌证，服药后其降压作用就会慢慢显露。当效果不佳时，每天可增加至 30 mg。 10～30 mg 都是硝苯地平的有效和安全剂量窗口；这就是所谓的「药物个体差异」不大。正是因为其有效和安全剂量窗口差异不大，所以药物不可能无限制加量，因为剂量的加倍，其正作用力不会加倍，但副作用却会随之增加。 患者个体差异：指的是具体患者对某一种降压药物的反应性不同。所谓「萝卜白菜，各有所爱」就是这个道理。有些人服用厄贝沙坦 150 mg 血压居高不下，但换用氨氯地平 2.5 mg 可能就会带来血压的显著下降。这种个体差异的不同，正是高血压个体化用药的重要原因之一。 基于高血压药物以上两个特点：我们可以得出以下结论： （1）缬沙坦 80 mg 与厄贝沙坦 150 mg，他们之间的药物剂量是相同的，之所以不同是因为制备药品时的淀粉含量不同。这种观点是错误的：实际上我们开具医嘱和处方时，所列举的剂量指的是「药物剂量」，而不是「药物与淀粉的共同重量」。 （2）与糖皮质激素不同，不同降压药物的作用机制不同、有效及安全剂量不同、服用药物后的个体反应不同，所以不同药物之间并不存在等效剂量换算关系。或许在某一个体身上，多种降压药物的降压效果类似，但并不表示他们之间是可以换算的。 （3）众多高血压药物临床试验中，常常出现两种、两类药物之间的对比；虽然这些研究都会有实验组与对照组的降压效力对比，如某一研究可能提示硝苯地平降压效果优于氨氯地平，但这种作用力对比不能折算成等效剂量换算公式。换言之，将这两类药物换一种研究对象、换一组研究人群，可能就会有新的效力对比结果。 （4）糖皮质激素可以进行等效换算，是因为他们本身是同一类，甚至彼此间可以转换，而且他们不存在「患者个体差异」。降压药物种类繁多，即便同一类的，作用靶点、持续时间、半衰期等均不可以同日而语。 （5）临床常用的降压药剂量既是其有效剂量，也是其安全剂量。但某一种药物降压效果有限的时候，将其剂量翻倍，可能并不能带来作用力的倍增，但副作用却会随之提高。因此，高血压治疗强调联合用药，既保证药物间的协助作战，又能有效减少副作用。 （6）联合用药是高血压治疗中的重要秘籍，但与其他疾病相比，降压的选择确实需要摸着石头过河，在某药物没有使用一段时间后，我们无法确信它的疗效。这就好比寻找男女朋友，不去谈一段时间，是无法确认对方是否真爱。