综合内科

患者为一38岁青年男性，因高血压未规范服药而导致右侧大脑及侧副脑室大量出血约90毫升左右昏迷不醒，即在广东省中山市人民医院神经外科救治，予以右侧大脑去颅瓣减压及部分脑组织切除加血肿清除术，同时进行气管切开，持续呼吸机辅助呼吸，手术非常成功，但术后50余天患者意识完全丧失，经打听我院综合内科医疗团队擅长治疗神经系统疑难杂症及重症，故联系我后在转运呼吸机辅助呼吸的情况下长途转运到我科，入院后根据患者病情，结合患者在中山市人民医院治疗情况，立即拟订治疗方案，进行了中西医结合整体救治，第三天患者出现呼唤睁眼，一周后，右侧肢体可以自主活动，左侧疼痛刺激反应明显，肺部感染有效控制，可自主咳嗽，予以心脑血管及肺部影像学评估后，已经成功封堵气管切口，目前患者病情稳定，意识状态可，可简单说话，在此，感谢团队的协作和患者亲属的支持和信任

患者为一42岁中青年男性，因突发剧烈头疼并肢体功能活动障碍而到当地一三级甲等医院神经外科救治，入院后诊断明确，经积极救治，患者病情进行性恶化，出现严重呼吸困难和肺部重度感染，多器官功能障碍，急转入重症监护室予以气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，但患者症状不能缓解，并出现生命体征不平稳和谵妄状态、大量痰液，予以器官切开，呼吸机辅助呼吸，患者症状仍呈现进行性加重趋势，相关科室建议患者家属放弃治疗或转入华西医科大学或者第三军医大学，患者亲属后联系我科（综合内科），我带领我们的医疗团队立即拟订中西医救治方案，采取整体治疗，综合护理，2天患者病情逐渐稳定，感染得到有效控制，意思很快恢复正常，病情稳定后予以相关复查评估气切封管，经过评估，患者为颅内动脉瘤破裂出血，股动脉假性动脉瘤，肺部仍有大量坠积性液体，继续以营养神经等中西医结合治疗，一周予以成功封管，进而进行动脉瘤弹簧圈封堵并支架植入术，假性动脉瘤修复术，目前患者已康复出院，在此，非常感谢患者及其亲属的密切协作，我们才能创造出生命的奇迹。

2014卒中一级预防指南AHA/ASA近日，Stroke 杂志上，发表了最新版 AHA/ASA(美国心脏协会 / 美国卒中协会) 卒中一级预防指南，旨在为首次卒中的有效预防，提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议，进行一一阐述，具体如下：在美国，每年有近 795000 人罹患卒中，其中约 610000 名患者为首次发作。目前，卒中在美国，被列为第四大致死性原因。全球范围来看，过去 40 年间，高收入国家，卒中发病率下降 42%，但在中低收入国家，卒中发病率增加幅度超过 100%。现如今，中低收入国家卒中发病率，远超发达国家。另外，卒中是导致功能性障碍的主要原因，它不仅改变了患者的生活，还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管，目前可以通过再灌注疗法等，治疗急性缺血性卒中患者；但有效的预防措施，仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过 76% 的卒中为首次发作，可知卒中的一级预防尤为重要。因此，本文总结了已经明确的，以及新发现的卒中风险因素，对询证性建议进行归类与阐述。一、首次卒中风险的评估（建议）使用卒中风险评估工具（如 AHA/ACC CV 风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。（IIa 类推荐；证据等级 B 级）二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）-- 建议1. 询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）3. Fabry 病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）4. 超过 2 名 1 级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb 类推荐；证据等级 C 级）5. 对于超过 1 名亲属罹患常染色体显性多囊肾病（AKDPD）伴 SAH，或超过 1 名亲属罹患 AKDPD 伴颅内动脉瘤的 AKDPD 患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）6. 对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）7. 当开始治疗时，应该考虑维生素 K 拮抗剂的药理学剂量；（IIb 类推荐、证据等级 C 级）8. 对于不超过 1 名亲属罹患 SAH 或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）9. 对于常染色体显性遗传性多囊肾病或 Ehlers-Danlos IV 型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）10. 不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）11. 当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III 类推荐；证据等级 C 级）三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）（一）缺乏体育活动：1. 建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 健康成人，每周至少应该进行 3-4 次，每次至少持续 40 分钟的中等程度 / 高强度的有氧运动；（I 类推荐；证据等级 B 级）（二）血脂异常：1.2013 年“ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险指南”中提到，对于具有 10 年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG 辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（I 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）3. 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）4. 除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）（三）饮食与营养：1. 正如《美国饮食指南》所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 推荐 DASH 饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）3. 富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级 B 级）4. 富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）（四）高血压：1. 建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对高血压前期（收缩压 120-139mmHg/ 舒张压 80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）3. 高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于 140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）4. 相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）5. 建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）（五）肥胖与脂肪分布：1. 对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI＞30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级 B 级）（六）糖尿病：1. 对于 1 型、2 型糖尿病患者，建议控制血压，与 AHA/ACC/CDC 高血压管理声明的目标一致，即＜140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）3. 对于 10 年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防首次卒中的效果未知（IIb 类推荐；证据等级 B 级）4. 使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III 类推荐；证据等级 B 级）（七）吸烟：1. 建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性；（Ⅰ类推荐；证据等级 B 级）3. 社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa 推荐；证据等级 B 级）（八）房颤 /AF：1. CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风险较高，而出血性并发症风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标 INR 为 2.0-3.0；（Ⅰ类推荐；证据等级 A 级）2. 对于 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，推荐口服抗凝剂治疗（Ⅰ类推荐）。选择包括华法林 (INR:2.0-3.0)(证据等级 A 级)，达比加群酯（证据等级 B 级），阿哌沙班（证据等级 B 级），利伐沙班（证据等级 B 级）。依据患者风险因素（尤其具有颅内出血风险的患者）、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，进行抗血栓药物的个体化选择。3. 在初级看护机构，对＞65 岁的患者，应主动进行 AF 的筛查，把脉以及随后的心电图能够发挥作用；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）4. 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的非瓣膜性房颤患者，忽略抗栓治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，可以考虑抗凝或阿司匹林治疗（IIb 类推荐，证据等级 C 级）。另外，根据患者风险因素（尤其是具有颅内出血的患者）、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，而进行个体化抗栓药物的选择。6. 对于不适宜抗凝的高危 AF 患者，可以考虑进行左心耳封堵术；（IIb 类推荐; 证据等级 B 级）（九）其它心脏问题：1. 对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者，建议进行抗凝治疗；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者，建议进行抗凝治疗；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 华法林（目标 INR：2.0-3.0）以及低剂量阿司匹林，推荐用于主动脉瓣膜置换术（双叶机械瓣）患者（I 类推荐；证据等级 B 级）；华法林（目标 INR：2.5-3.5）与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术（机械瓣）以及风险因素患者（I 类推荐；证据等级 B 级）；华法林（目标 INR：2.5-3.5）以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术（机械瓣）患者（I 类推荐；证据等级 B 级）。风险因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态4. 心房粘液瘤患者，推荐进行手术切除治疗（I 类推荐；证据等级 C 级）5. 推荐使用外科手术治疗＞25px 或出现移动的弹力纤维瘤，即使无症状；（I 类推荐；证据等级 C 级）6. 阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣），是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）7. 主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣）后头 3 个月，华法林治疗实现 INR：2.0-3.0 是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）8. 对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板药物是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）9. 急性 ST 段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者，进行维生素 K 拮抗剂治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）10. 超声心动图显示，左房径≥55mm 及严重二尖瓣狭窄的无症状患者，可以考虑抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）11. 对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）12. 对于急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失运动或反向运动的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）13. 卵圆孔未闭（PFO）患者不推荐使用抗凝治疗，作为卒中的一级预防；（III 类推荐；证据等级 C 级）（十）无症状性颈动脉狭窄：1. 无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱，每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素，进行合适的治疗并改变生活方式；（I 类推荐；证据等级 C 级）2. 行颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 的患者，围手术期与手术后建议服用阿司匹林，有禁忌症除外；（I 类推荐；证据等级 C 级）3. 对颈内动脉狭窄＞70% 的无症状患者来说，如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低（＜3%＝，考虑进行 CEA 是合理的。然而疗效尚未确定；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）4. 动脉粥样硬化狭窄＞50% 的患者，每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的，用于评估疾病的进展或消退，以及对治疗反应；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）5. 对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄率≥60%，超声多普勒狭窄率≥70%），可以考虑预防性颈动脉支架置入术（CAS），但是它的疗效尚未明确；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）6. 对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者，血管重建术的效果尚未明确（IIb 类推荐；证据等级 B 级）7. 不推荐对低危人群，进行无症状性颈动脉狭窄的筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）（十一）镰状细胞病 /SCD1. 儿童 SCD 患者，在 2 岁以后建议进行超声多普勒筛查（TCD），并每年重复直至 16 岁；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 对于风险增高的儿童来说，输血治疗（血红蛋白 S，降至 30% 以下）能够有效降低卒中风险；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 尽管尚未确定最佳的筛查间隔，但年幼儿童和边界性异常 TCD 流速者进行更频繁的筛查，从而鉴定出需要干预的高危 TCD 指征是合理的（IIa 类推荐；证据等级 B 级）4. 即使对于 TCD 流速恢复正常的患者，持续进行输血可能是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于无法或不愿意进行定期红细胞输注治疗的高危卒中儿童，考虑羟基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）6. 目前， MRI 和 MRA 筛查需要使用输血作为卒中一级预防手段的儿童的标准尚未确立，因此，不建议它们取代 TCD；（III 类推荐；证据等级 B 级）。四、尚未充分确定的，潜在可以干预的风险因素（建议）（一）偏头痛：1. 对于女性先兆性偏头痛患者，强烈建议戒烟（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 替代口服避孕药（OCs）疗法（尤其含有雌激素），可以考虑用于先兆性偏头痛女性（IIb 类推荐；证据等级 B 级证据）3. 降低偏头痛频率的治疗，可能是合理降低卒中风险的方法；（IIb 类推荐；证据等级 C 级证据）4. 卵圆孔未闭封堵术，不推荐用于偏头痛患者卒中的预防；（III 类推荐，证据等级 B 级）（二）代谢综合征：推荐用于代谢综合征管理的方法，包括：生活方式（如锻炼、适当减少体重、合理饮食）、药物疗法（降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等），在本指南的其它部分被提到；（请参阅每个部分的具体推荐类别与证据等级）（三）饮酒：1. 根据 2004 年美国预防服务工作组更新的建议，重度饮酒者，应减少饮酒或戒酒；（I 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于饮酒者，男性每日饮用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯，可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（四）药物滥用：与卒中相关的药物滥用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）转介至合适治疗项目，是合理的（Ⅱa 类推荐；证据等级 C 级）（五）睡眠呼吸紊乱：1. 因为睡眠呼吸紊乱与卒中风险相关，建议通过详细询问病史，筛查睡眠呼吸暂停；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）2. 通过治疗睡眠呼吸暂停，降低卒中风险是合理的，尽管其预防一级卒中的效果尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）（六）高同型半胱氨酸血症：复合维生素 B、吡多辛（维生素 B6）、钴胺素（维生素 B12）和叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防，但是它的效果尚未证实（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（七）脂蛋白（a）升高 /LP（a）1. 对于高 LP（a）的患者，使用烟酸，降低 LP（a）从而预防缺血性卒中，可能是合理的，但是烟酸的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）2. 使用 LP（a）预测卒中风险的临床收益，尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（八）高凝状态：1. 使用遗传学筛查手段，检测遗传性高凝状态，从而预防首次卒中的效果，尚未确立；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）2. 无症状性遗传性或获得性易栓症患者通过特异治疗，预防首次卒中的效果，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）3. 抗磷脂抗体持续阳性者，不推荐使用低剂量阿司匹林（81mg/d），进行首次卒中预防；（III 类推荐；证据等级 B 级）（九）炎症与感染：1. 慢性炎症（类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮）患者，应该考虑卒中风险的升高（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 每年接种流感疫苗，能够有效降低高危卒中患者，罹患卒中的风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）3. 在没有心血管疾病患者中，可以考虑使用炎症标志物如血清高敏 C- 反应蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相关磷脂酶 A2 鉴定卒中风险的增加，尽管在常规临床工作中，它们的效果尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）4. 可以考虑用他汀类药物，治疗 hs-CRP＞2.0mg/dL 的患者，从而降低卒中风险；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）5. 不推荐使用抗生素治疗慢性感染，作为卒中预防方法之一；（III 类推荐；证据等级 A 级）五、抗血小板药物与阿司匹林：1. 使用阿司匹林预防心血管疾病（包括卒中，但不对其特异）是合理的，对于高风险的患者（10 年风险＞10%），其收益远超过治疗相关的风险；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）2. 阿司匹林（81mg/ 天或 100mg·隔日）可以用于女性首次卒中的预防，包括糖尿病患者，其收益远超过风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）3. 阿司匹林可以考虑用于慢性肾病患者，首次卒中的预防（肾小球率过滤＜45ml/min/1.732m2＝（IIb 类推荐；证据等级 C 级）。这一建议并不适用于严重肾病（4、5 期，肾小球率过滤＜30ml/min/1.732m2＝4. 西洛他唑用于外周动脉疾病患者，首次卒中的预防可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于低危个体首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III 类推荐；证据等级 A 级）6. 对于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III 类推荐；证据等级 A 级）7. 对于糖尿病伴无症状性（踝臂压力指数≤0.99）外周动脉疾病的患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果；（III 类推荐；证据等级 B 级）8. 其它特殊情况下（如 AF、颈动脉狭窄等），阿司匹林的使用情况，已经在本文的相关部分讨论过；9. 由于缺少相关临床试验，除阿司匹林与西洛他唑外的抗血小板药物，不建议用于首次卒中的预防；（III 类推荐；证据等级 C 级）六、急诊室内卒中的一级预防1. 建议在急诊室展开戒烟计划和干预；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 建议在急诊室，进行 AF 的鉴定与抗凝评估；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 对急诊室内患者进行高血压的筛查，是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）4. 当发现患者有药物或酒精滥用问题，将其转介到合适治疗程序内是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）5. 在急诊室环境内，进行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精 / 药物滥用、久坐方式）的筛查、简单干预与治疗等手段的有效性，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）七、预防性卫生服务通过合适方案的实施，对具有罹患卒中风险的患者进行系统性鉴定与治疗，是合理的（IIa 类推荐；证据等级 A 级）。