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又是神仙打架！但我以为看肺结节，影像之外还要与临床是否解释得通相结合前言：查出肺结节，是否手术的不同意见太常见了，患者通常的想法是到上一级医院再看看，或者多找几位医生看看，少数服从多数，下级服从上级。但若找的医院都是省内顶级，甚至是全国著名的，意见也不同，这时候怎么办呢？又是无比困惑、纠结与难以抉择的。今天分享的这个病例先在当地某市级医院查出新增肺结节，考虑恶性，建议立即手术。结友不放心到省会城市两家最著名的医院分别就诊，结果一家说可随访，一家说马上手术。我们来看看如何看待这位结友的病情。病史信息：基本信息：男性，?57岁?。疾病描述：2024年10月29日体检发现左肺下叶背段新增实性结节，大小约78毫米，分叶状，见毛刺及血管穿行，当地市级医院建议立即手术。后问诊省会城市最著名的A医院以及B医院，A医院医生建议立即手术，B医院医生考虑炎症可能性较大，建议消炎一周后再复查，开了头孢口服。已就诊医院科室：某省会A医院、B医院；某地市第二人民医院以及某地市中心医院的胸外科、呼吸内科。希望获得的帮助：想请医生帮忙详细看下CT，判断下是否需要立即手术，如果需要手术，以前的结节是否需要一起处理。影像展示与分析：先来看两肺多发结节情况：病灶1：右肺尖胸膜下实性钙化结节，考虑良性。病灶2：左肺尖胸膜下实性结节，密度过高，边缘光滑，考虑良性。病灶3：左上叶胸膜下微小实性结节，伴细纤维条索样，考虑增殖灶。病灶4：左下叶新增结节，有血管进和，边缘不平，混合密度，似见毛刺征。病灶邻近胸膜略有增厚。病灶有一侧的边缘瘤肺边界模糊，而且有密度从高到低的移行过程，这种影像表现不符合恶性肿瘤，更符合炎性病变。病灶5：左下叶微小实性结节，密度过高，考虑良性。主病灶连续层面影像展示与分析：病灶出现，密度很淡，而且瘤肺边界欠清。邻近胸膜有密度稍高的点状。病灶有实性成分出现，轮廓与瘤肺边界欠清，磨玻璃部分密度很淡。黑色箭头处可能是卫星灶，也可能是邻近血管；靠右上侧的边比较平直，没有膨胀性；邻近胸膜略有增厚或异常；磨玻璃成分密度过淡，轮廓与界限不清。实性部分密度过高，边缘稍不平，但缺乏收缩力；磨玻璃部分密度过淡，像晕征，与胸膜很近，但没有明显牵拉。似有血管进入，但血管没有异常增粗；部分边缘似有毛刺，但过小过短；周围很淡的磨玻璃似晕征。血管进入病灶，但血管末端没有异常增粗；边缘不平有小棘突，但不锐利；磨玻璃成分有但边模糊；整体缺乏膨胀感，也无收缩力。病灶部分边缘淡磨密度，中间密度相对过高。病灶瘤肺边界欠清，邻近血管没有明显增粗或走向病灶侧。边缘显糊。病灶边缘区似乎有极淡的磨玻璃成分，这种像是炎性的外周改变。冠状位看病灶没有膨胀性，边缘稍模糊。矢状位病灶见病灶实性伴晕征的感觉。我的回复：原来有的结节应该是绿色这些，都是微小或小的实性结节，没有膨胀性，也无收缩力，密度过高，考虑是良性的，都只需常规年度体检复查。红色这处是新增的，我的考虑是炎性的，同意先口服抗炎治疗10-12天，之后再间隔8周左右复查下CT再定，大概率到时候已经吸收或明显变淡了。原因如下：1、密度挺高的结节，若是恶性的，新增的话，发展这么快要恶性程度很高的类型，但病灶虽然实性为主，却收缩力不强，膨胀性也不明显，这不符合；2、病灶轮廓欠清，有少许磨玻璃成分，但总体上看，实性成分密度过高而磨玻璃成分密度过低，这种容易是炎性的；3、箭头所标的病灶邻近胸膜有增厚异常，相当于新增病灶的卫星灶，这也是用炎性容易解释得通；4、合并糖尿病的患者，本身容易感染；5、退一步讲，万一真的是肿瘤，适当抗炎后复查不好转再处理也来得及，不至于影响预后，但却可以避免炎性结节被手术，从而白挨一刀。意见供参考！感悟：肺结节性质的判断，当然影像表现很重要，但医生不能仅凭影像，当影像表现的有些模棱两可的时候，要从临床角度来看看，用炎性良性更能解释还是用恶性更能贴合其表现。比如有无呼吸道症状，有无发烧过，有无合并糖尿病，是否多发结节，检出的时间与肿瘤的倍增时间是否符合等。此外，特别对于首次检查发现的结节，即使影像挺典型，只要适当随访或抗炎后复查不至于影响预后，仍宜稍缓一缓，就如前面回复结友意见中所说的，这样做并不至于影响预后（如果连这么短时间的观察都会预后不一样，就会扩散转移，那马上切除也来不及了，微转移或许同步在出去了呢），但却可以将炎性的尽量排除在手术之外，尤其是病灶位置较深，无法楔形切除的更该至少随访复查过一次，哪怕间隔几天也是好的。我曾碰到过前一天做的平扫是典型磨玻璃结节，轮廓清楚有分叶，伴少许实性成分，考虑早期肺癌的，次日予以复查靶扫描时病灶已经完全不见了的。杭州市肿瘤医院科普号
同学姐夫查出肺混合密度结节，又略大于2厘米，叶切还是楔切无比纠结前言：肺结节是肺癌，到底该怎么切？肺叶还是肺段，抑或楔形切除，目前较多的集中于直径2厘米以内的领域内区分，最新的2024版中华医学会指南其实对于外周型的2厘米以内的早期肺癌，在术前淋巴结评估阴性的情况下，已经将亚肺叶切除的推荐也提高到1类推荐。这为此类病人少切肺，多维护肺功能有非常重大的现实意义。但对于2厘米以上3厘米以内的是不是一定就得行标准肺叶切除呢？先来看下面这部分内容：2??肿瘤实性成分占比研究大量研究表明GGO为主（即CTR<0.5）的肺腺癌患者在手术切除后可获得良好预后。2002年Suzuki等报道了69例GGO为主肺癌的临床病理特征，结果显示均为临床Ⅰ期，均未发生淋巴结受累或淋巴管侵犯。为了建立病理非侵袭性早期肺癌的放射学诊断标准，日本临床肿瘤研究组于2002年开始的队列研究（JCOG0201），对545例接受肺叶切除的患者进行分析，观察CT影像与病理侵袭性的相关性。2013年发表的JCOG0201研究长期随访结果显示，中位随访期为7.1年，患者的5年OS为90.6%；在直径≤3cm的肺癌中，CTR≤0.5和CTR>0.5的5年OS分别为96.7%和88.9%，差异具有统计学意义。直径≤3cm且CTR≤0.5可定义为非侵袭性肺癌。前瞻性的JCOG0804研究最终纳入333例患者，其中314例接受亚肺叶切除术（258例为楔形切除，占82%）患者的5年无复发生存率（RFS）为99.7%，没有局部复发。结论：在保证足够切缘的情况下，亚肺叶切除术可有效治疗直径≤2cm且CTR≤0.25的外周肺癌。2021年Aokage等公布JCOG1211研究结果，共纳入396例患者，其中357例接受肺段切除患者的5年RFS和OS均为98.0%，结论：肺段切除术可有效治疗直径≤3cm、CTR≤0.5的早期肺癌。2022年JCOG0802最终结果显示：肺段切除组（n=552）的5年OS优于肺叶切除组（n=554），分别为94.3%和91.1%；肺段切除组的5年RFS和肺叶切除组无差异，肺段切除组局部复发率高于肺叶切除组，肺叶切除组较肺段切除组有更多的患者死于其他疾病，分别为9.4%和4.9%。肺段切除组术后1年FEV1下降8.5%，肺叶切除组下降12%，差异为3.5%。最终结论：除了肺段切除漏气较多外，肺段切除术和肺叶切除术的各项并发症和死亡率均无差异。肺段切除术5年OS优于肺叶切除，肺段切除术应取代肺叶切除术成为治疗直径≤2cm且0.5<CTR≤1早期肺癌的标准术式。也就是说，日本临床肿瘤研究组系列研究告诉我们以下结论：（1）COG0201：直径小于等于3厘米且CTR小于等于0.5可定义为非侵袭性肺癌；（2）JCOG0804：直径小于等于2厘米且CTR小于等于0.25的外周型肺癌，可楔形切除（因为占全组的82%）；（3）JCOG1211：直径小于等于3厘米且CTR小于等于0.5的早期肺癌，可肺段切除；事实上其中有286例最后结果是非侵袭性早期肺癌，包括88名原位腺癌、117名微小浸润性腺癌、82名贴壁为主型肺腺癌，这些也做了肺段切除，而按之前的研究，这类肿瘤楔形切除已经足够；（4）JCOG0802：直径小于等于2厘米且CTR大于0.5，而小于等于1的早期肺癌，可以肺段切除。对于与今天话题相关的主要是绿色加粗部分，即：直径小于3厘米且实性占比不大于50%的早期肺癌，定义为非侵袭性肺癌，可肺段切除。但如果实性成分大于50%呢？没有答案！所以若混合密度结节实性占比大于50%且在2-3厘米之间，肺叶切除是最符合指南与共识的术式，选择肺叶切除肯定没有错，是摆上桌面的正确方案。但正如我之前文章中说的“真早期”与“伪早期”的观念，切肺叶必优于亚肺叶吗？如果患者是自己的家人，或同学、朋友的亲人，你该如何来选择？今天分享的这个病例就是我初中同学的姐夫，实性成分占比较多，但同学说怎么选就听我的，这担子有些重呀！切叶虽然正确但怕事实上的无效过度切除；楔切又怕万一复发转移被责怪。为这事，我好几天都睡不好，反复在权衡这个问题。简要病史：患者检查发现右下叶结节，初让我看时，我考虑基本上肺癌，但由于首次发现，建议吃吃消炎药稍微过点时间复查一次不好转再手术，以排除少数情况的炎症恢复期概率。影像展示与分析：先看2024年10月1号初发现时的最明显层面影像：病灶整体轮廓较清，表面有浅分叶，远侧端有阻塞性改变似的，灶内整体密度较高，但实性成分不是很致密，灶内有小空泡样征，总体与肺癌非常符合的。2024年10月23号复查最明显层面：病灶没有任何吸收好转，整体轮廓清，灶内实性成分明显，胸膜有轻微牵拉。考虑是肺癌的。病灶连续层面影像：病灶出现，密度不纯，表面分叶，边缘毛糙。实性成分占比高，表面不平，灶内密度紊乱。分叶明显，密度不均，整体轮廓较清，部分边缘有细毛刺。分叶典型，密度杂乱，实性成分较多，当然不是特别致密的那种。灶内细支气管通气的样子，表面不平分叶，与血管关系密切。明显的血管异常增粗进入，并灶内实性占比高，有少许小空泡或细支气管扩张，整体轮廓与边界较清。多处血管进入与增粗，灶内实性成分明显，胸膜牵拉，轮廓与边界清。实性成分占比高，有明显分叶，实性成分多，边缘毛刺，整体感觉有收缩力。密度杂乱，表面不平，血管进入，实性占比高。实性成分明显，灶内细支气管通气征，血管进入，胸膜侧牵拉。边缘区也混合密度。临床考虑：1、这个病灶随访过没有好转，影像典型，基本上肯定是肺癌的，而且是浸润性腺癌，得手术；2、病灶在影像上大于2厘米，密度又不纯，实性占比比较高，但位置又在边上能楔形或肺段切除的部位。到底该切肺叶还是也可亚肺叶切除，无比纠结。当然按指南确定恶性后切肺叶并清扫淋巴结是最为稳妥的，但患者是我同学的亲人，如果在事实上切亚肺叶与切肺叶的效果并没有区别，那么切叶虽然吃得消，也符合指南精神，但仍然是不划算的。但若楔切或段切，万一后面复发转移，回头再说“假如当时切肺叶是不是会能效果好一些？”，那是相当尴尬的事。当然按我的理解，若是“伪早期”，怎么切都没用，仍会远处转移的。但难免患者会这么想，所以这要交待清楚，充分说明利弊后由患方自己选择决定。可同学说，怎么定我是专业的，我决定，他们听。这就担子落到我身上，所以术前好几天纠结着这事。若在2厘米以内就好决定了，若完全实性也好决定了，但就是2-3厘米之间，实性成分较多但仍有磨玻璃成分，这才无比纠结。3、大小术前测量：病灶远侧如果是阻塞性病变，测量病灶也必在2厘米以上的。4、与同学沟通的重点部分：最后结果：同学与他姐姐、姐夫最后查了PET-CT，没有提示转移情况，所以仍听从我的倾向性意见选择了楔形切除加淋巴结采样。病灶切面灰白，不是特别致密的样子，感觉不像分化低的肿瘤。病理示：浸润性腺癌，腺泡型加乳头型，中分化。淋巴结采样阴性。感悟：临床上的决策有进特别纠结，主要是想以患者利益为中心，包括经济更省、肺切除更少、风险更小、恢复更快，但又要考虑效果相当，不能以预后不同的代价。可预后到底会不会不一样又只能按照现有理论体系与有关研究来评估。当然也要结合临床观察到的现象与逻辑上是否讲得通，而且还要考虑后续不确定性事件时的患方理解与否。简单的说，就是想当好人，但好人难当！在考虑这个病例手术前的无数次，我都有冲动“不管三七二十一，只管切肺叶得了”。那样没有一点压力，复不复发都是命了。但心底仍又有声音说“真早期的，切了肺叶多可惜呀！”。最后仍是反复强调不同利弊，与同学以及他姐姐、姐夫说清楚，我还是倾向不切肺叶，但预后好或不好，不能怪我。但愿这样的选择最后是对的，太难了！杭州市肿瘤医院科普号
刘懿博士说肺癌（八六四六）检查发现3mm肺磨玻璃结节该怎么办？有一位网友给我发来私信，他说自己这个月初做CT检查的时候，发现右肺上叶尖段有一个三毫米的磨玻璃结节，现在该怎么办？三毫米的肺磨玻璃结节是不会引起任何症状的，基本都是在偶然拍CT的时候发现。这个直径算很小的，业内我们称为微结节。初次发现那么小的肺结节需要手术的概率几乎没有，只需要动态观察就可以。可以一年后复查胸部平扫CT，看看这个肺磨玻璃结节的变化。如果实在很担心，半年后再复查一次也是可以的。有一种观点不知道大家听说过没有，那就是认为五毫米以下的肺磨玻璃结节是不需要随访的。也就是说发现了就和没发现一样，今后再也不需要做胸部CT来观察，这种说法是不正确的。有些肺癌的早期阶段就是很小的磨玻璃结节，虽然在早期发展的很慢，但如果是恶性，也会持续存在并持续增大，这种肯定是需要观察的。刘懿医生的科普号