泌尿外科一区

选自《左卡尼汀在男性不育中临床应用专家共识（2014版）》 男性不育症的发病率在逐年上升，但对于精子质量的改善并没有特效药物，不管是传统的中药也好，还是西药也罢，治疗的目的都是为了进一步提高受孕的几率，而不是必须把精液的所有参数恢复到正常，治疗的最终目的是怀孕！从理论上讲，是女性受孕，只需要一个精子就够了。国人所谓的三分药七分调理，无论什么疾病，药物的治疗只占三分，其余的调理依靠的是合理的作息，规律的饮食，良好的生活习惯，这些占到七分。 左卡尼汀是什么？ 左卡尼汀(Levocarnitine) ，是哺乳动物能量代谢中必需的一种天然存在的物质，临床适应证为防治左卡尼汀缺乏， 随着左卡尼汀临床应用及研究的 不断深入，其在提高精子活力、改善附睾功能、治 疗男性不育方面的疗效和安全性得到了广大临床 医生的认可，已经成为目前男性不育治疗领域的常用药物。 男性生殖系统富含左卡尼汀 研究表明，附睾组织、精浆和精子中含有体内最高浓度的游离左卡尼汀，其中附睾是精浆中游离左卡尼汀的主要来源。附睾是精子完全成熟与贮存的场所，附睾中左卡尼汀的浓度直接影响着精子的成熟和代谢过程，与精子运动及受精能力直接相关。 左卡尼汀可调节睾丸支持细胞功能 左卡尼汀可调节支持细胞脂肪、糖及蛋白质的代谢，还可影响支持细胞蛋白质的合成，以及葡萄糖转运蛋白1 (GLUT-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白4(IGFBP-4)等特殊蛋白的表达。 而这些都是精子成熟过程中的重要环节。 左卡尼汀可维护精子正常生理功能 精液中过多的活性氧(ROS) 精子DNA精液ROS 与精子功能缺陷呈正相关性，而自然妊娠率与ROS 呈负相关性。左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，可阻止ROS 产生及清除ROS，保护精子免遭氧化损伤。 左卡尼汀在男性不育中的临床应用 据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育的 问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男女 双方原因各占50%。 我国男性的精液质量正以每年 1%的速度下降， 精子数量降幅达40%以上； 同时在 30%～40% 的特发性男性不育患者中存在与精子 功能异常相关的少弱畸形精子症。 （1）治疗少弱精症。各种导致精子活力低下的因素均可能导致不育。当排除了明显的细胞外因素(如感染、精索 静脉曲张) 后，代谢能量缺乏可能是引起弱精子症 的最合理的重要因素。 左卡尼汀能够为精子提供可利用的能量，在精子能量代谢中起着关键性作用， 精浆中游离左卡尼汀水平与精子浓度、活动率、活力呈正相关。 （2）治疗畸形精子。过多ROS 常常是导致精子畸形的直接因素，而左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，在畸形精子症治疗中具有一定疗效。Khademi等研究发现，左卡尼汀能有效提高精子活动率、a级精子及正常 形态精子百分率，尤其在非吸烟患者中，正常形态精子百分率的改善更为明显。 （3）改善精子DNA。精子暴露于过量的ROS 环境中可造成其细胞质膜中多聚不饱和脂肪酸的过 氧化，从而引起多聚不饱和脂肪酸中双键的破坏。 精子线粒体结构改变、精子线粒体DNA的突变均可影响精子受精过程中的能量供给，可导致男性不育。Abad等研究发现，左卡尼汀能显著改善精子 DNA完整性，联合维生素C/E等抗氧化剂治疗后不 仅能提高精子活力和正常形态精子比例，改善基础的DNA 损伤，而且有助于维持DNA 的完整性。 这也是为什么医生会让患者同时服用维生素E的一个重要原因。 （4）治疗精索静脉曲张所致不育。精索静脉曲张伴发精液质量改变者高达54.8%，主要表现为精子数量减少、活力下降和畸形精子的增多。 目 前研究表明， 不管是瓣膜功能不全造成精索静脉迂 曲扩张、局部淤血、肿胀、缺氧，还是肾及肾上腺 代谢产物的返流，以及阴囊内温度的变化，都与男性生精环境中氧化与抗氧化失衡有关，出现的氧化应激状态是精索静脉曲张引起男性不育最重要的病理生理改变。左卡尼汀可通过对三羧酸循环的作用，恢复ROS 的生理性浓度，清除过多的ROS，并拮抗ROS 对各级生殖细胞的损害，减少生精细胞凋亡，提高生殖细胞对缺氧的耐受，并增加前列腺素E2浓度，提高精子数量。左卡尼汀同时能够增加精子的能量供应，提高精子的活力，以改善精 子的营养状况。 （5）治疗生殖道炎症所致不育。前列腺-精囊-附睾炎患者常导致精子功能障 碍及ROS 产生过多。肿瘤坏死因子α(TNF-α)作为 一种重要的炎性细胞因子，左卡尼汀能降低TNF-α 水平，减少其对细胞和组织的损伤。 同时左卡尼汀能够改善附睾微环境，使附睾中氧化-抗氧化状态再次达到平衡，避免了附睾和射出精液中精子的过 氧化损伤，并降低ROS 水平，减少其对细胞和组织的损伤。 （6）能够提高最终辅助生殖技术（ART）的结局。对于严重少弱精子症患者，拟行辅助生殖技术治疗前，短期应用左卡尼汀治疗，可有效提高患者的精子质量，保护精子功能，提高人工授精的成功率。 小结 临床常用左卡尼汀口服溶液：每次10 ml(含左卡尼汀1 g) ，一日2～3次，3个月为1个疗程，建议使用3～ 6个月；左卡尼汀片：每次3片( 330 mg /片) ，一日 2～3次，3个月为1个疗程，建议使用3～6个月。 人体对左卡尼汀具有较好的耐受性，口服左卡尼汀的主要不良反应为轻微胃肠反应， 包括短暂的 恶心、呕吐、口干和腹泻。 左卡尼汀在精子的发生、成熟及受精方面起着重要的作用，在男性不育等领域发挥着重要治疗作 用，其良好的临床疗效与安全性，应当引起临床工作者更多的关注和研究。

包皮环切术是泌尿外科常见手术之一，适用于包茎及包皮过长的患者。包皮切割缝合器包皮环切术使用一次性切割缝合器在切除多余包皮的同时完成包皮内外板的缝合，本术式手术时间短、患者配合满意、术中出血少、术后切口整齐美观，优势明显，已逐步取代传统包皮环切术。1.术后需在手术室外休息30分钟，观察无出血、可正常排尿才能离开。 2.术后出现排尿困难或者无法排出，龟头颜色变瘀黑，需及时到医院请手术医师调整弹力绷带松紧度。 3.如果夜间阴茎勃起频繁，可用毛巾裹冰块冷敷即可消退。建议睡觉时穿适当紧一点的内裤，使龟头朝上贴于腹壁可减轻水肿。 4.术后包扎的纱布出现少量的渗血，阴茎皮下瘀血、水肿，均为正常现象。 5.术后伤口明显出血，呈点滴状流出或喷射状，阴茎肿胀变形伴疼痛，应使用无菌纱布或清洁毛巾加压包裹，并就近就诊。非工作时间请到急诊科或泌尿外科住院病房处理。 6.术后1小时左右麻醉药失效后会出现轻微疼痛，一般可忍受，儿童可通过玩游戏，看电视等转移注意力。 7.术后3～5天返院复诊并换药拆除纱布，若无特殊情况无须再次包扎和复诊。回家自行使用络合碘溶液浸泡伤口，每次5分钟，每日3次，浸泡后依然要保持伤口干燥，直到伤口愈合。 8.术后7天内需保持阴茎头干燥清洁，禁止淋浴；7天后在保持伤口干燥的前提下可进行淋浴，禁坐浴。 9.术后1个月内禁止性生活、游泳、打球、跑步等剧烈运动。 10.缝合的钛钉通常1周后开始相继脱落，绝大部分1个月内脱完；若1月后仍未脱落需返院请手术医师手工取钉。 11.术后以清淡营养的饮食为主，忌酒、辛辣食物以及活血化瘀的补品或药材。适当补充肉、奶、蛋、禽类食物等高蛋白可以促进伤口愈合。