心胸外科

【导读】今天完成3台成人漏斗胸手术。3个患者病变并不是特别严重，畸形也没有特别之处。但是，在平凡的操作中，我们却做出了不平凡的工作。我们用我们的“作品”表明，我们就是与众不同。今天本安排四台漏斗胸手术，从昨晚开始，3岁的第一台小朋友发烧被临时停掉，于是今天的工作稍微轻松，只需要完成另外3台成人漏斗胸手术。今天的三个患者畸形不是过于严重，术前均因为对外表不满意，且都有明显的症状而不得不接受治疗。术中我们继续采用全程无管技术，不插任何插管，不使用胸腔镜，从而使手术最大程度得到简化。三个患者均采用侧胸壁切口，切口长1-1.5cm，均放置两条钢板，采用特殊方法放置并固定。经充分塑形后，前胸壁凹陷消失，胸廓恢复正常形状。由于切口微小，只需要创可贴便可以覆盖切口，因此是真正的3台创可贴手术（图1-4）。图1，患者1，漏斗胸，切口1.5cm，放入两条钢板，术后畸形完全消失。图2，患者2，漏斗胸，切口1cm左右，放入两条钢板，术后畸形完全消失。图3，患者3，漏斗胸加扁平胸，切口1cm左右，放入两条钢板，术后畸形完全消失。图4，三个患者术中使用的钢板，以及钢板的宽度。患者切口在1.0-1.5cm之间，而钢板的宽度已达1.3cm左右。经如此微小的切口放置两条钢板，切口已小到了极限。Nuss手术发展到今天，被很多人认为是一个相当成熟的技术。很多医生会十分自信地声称自己能够完成这样的手术。但是，同样是手术，同样是手艺，做出来的“作品”却可能千差万别。目前流行的Nuss手术几乎全在胸腔镜下完成，而且一定要在患者身上插满各种管道，包括气管插管、动静脉管、尿管、胸腔闭式引流管等东西。在绝大多数医生眼里，胸腔镜和各种管道都是必需的，不能有任何一样缺少。医生想当然地用这些仪器和材料做着“理所应当”的工作，却极少有人去反思这些东西的必要性。胸腔镜必要吗？几乎每一个做NUSS手术的医生都认为离开这东西寸步难行。但是，我们做了一千多台漏斗胸手术都没有用这样的所谓“眼睛”，不同样做得很好吗？再就是各种管道。我不想因为某些管道的使用而责备医生，比如气管插管的问题，这不是手术医生的无能，而在于医生所在医院的整体技术问题。但是，其他插管的使用就与医生的技术脱不了干系了。比如胸腔闭式引流，这样的管道为什么非要在胸壁手术中使用呢？难道不能通过专业的处理避免其使用吗？动静脉插管的使用则完全是医生自信心缺乏的表现。如果医生总是怀疑自己的技术，总是担心术中出现这样或那样的风险，就一定会要求插这样的管道了。这被当做了一根救命的管道，成了这些医生自信心的支撑。离开了这些管道，大家也许拿起刀子手就开始哆嗦啦。非常严肃地说，尿管其实是一条非常操蛋的管道。为了所谓的尿量观察和所谓的安全，几乎所有的医生都会毫不犹豫地要求插这样的管道。尿管插好了，医生觉得十分爽，但被插者无不觉得十分不爽。有的患者甚至会因为插尿管而被插出大问题来。插尿管如此痛苦，难道真的不插不行吗？很长时间以来，我们在手术中采用了全程无关技术。这首先要感谢我们医院麻醉科医生的大力配合，正是因为他们的一流技术，才使我们所有的患者都不再插气管插管。而对其他管道的摈弃，则得益于我们的观念与技术。从观念上讲，我们将所有辅助操作的创伤都当成了创伤的一部分。因此，为了获得真正的微创，我们除了在操作中尽可能减少创伤外，更是从其他方方面面做文章。我们坚信，只有所有发生在患者身上的创伤都减小了，才可能实现真正的微创。从技术上讲，我们首先对自己的技术非常放心，于是那种被当做救命管道的动静脉插管便完全没有必要了。其次，我们可以通过特殊的技巧避免气胸和血胸的发生，因此同样不需要插胸腔闭式引流管。其三，我们的手术速度非常迅速，多数能在半小时到一个小时内完成。如此快捷的手术，为什么要用尿管帮忙呢？正是由于对如上细节做了细致入微的处理，从而避免了太多不必要的创伤，这使得我们的患者手术痛苦明显减小。而为了使手术操作本身真正的创伤尽可能减小，我们尚做了更多的技术改良。首先是切口的处理。我们一般采用最低限度的两切口，切口尽可能接近操作部位，这使得切口有了无限缩短的基础。其次，我们采用了特殊的技术对钢板做固定，这样的方法不仅牢固可靠，更重要的是节省了手术的空间，这同样为切口的缩短奠定了基础。第三，我们采用了特殊的缝合技术，这样的技术不仅保证了切口的完美愈合，而且使创伤进一步缩小，从而成为创伤极其微小的创可贴手术。由我们的手术操作可以看出，同样是漏斗胸手术，同样是NUSS手术，但我们的技术与他人的技术存在明显的不同。而这伤口表面的创可贴，恰好是我们技术的标签（图5-7）。图5，一般医院漏斗术后患者切口包扎的情况。图6，号称中国最著名的儿童医院漏斗胸术后切口包扎的情况。图7，广东省第二人民医院胸壁外科患者术后切口的包扎情况。我们不是天生强大，我们只是天生好强，我们会用不懈的努力和汗水不断向世人证明，我们的“作品”总会与众不同。。。

【导读】青春期后骨骼完全钙化，胸廓的畸形基本定型，很少会继续加重，既然如此，如果不在乎外表，是不是可以不做手术呢？这样的想法是错误的，根本的理由是，在成年之后的日子里，人会逐渐感到不舒服。正是因为不舒服，才必须尽早手术。人的骨骼发育有一定的时间规律，青春期之前，钙化程度逐渐增加，青春期时钙化速度加快，同时也出现最快的发育速度，青春期之后，骨骼钙化基本完成，机体仅留软骨未完全钙化。胸廓主要是指人胸部的骨性结构，当然也包括了肋软骨等软骨组织。青春期之后，胸骨的骨性结构同样会完全骨化，骨化后的骨骼形状和大小基本上定型，不可能再有明显的形态学变化。对于发生于胸廓的各种畸形来说，青春期也成了一个分水岭，一旦过了这个时期，骨骼就不会再发生形状的改变。如果畸形在之前一直在不断加重的话，此后一般不会有加重的可能。胸廓畸形这种发育的特征会让一些朋友感到疑惑：既然过了青春期畸形就不会再加重，如果患者对外表没有更高的要求，那是不是就可以不考虑手术的问题呢？其实关于手术的问题需要考虑两个方面，除了外表问题外，另一个更重要的问题是症状的问题。当畸形的形状不发生变化时，临时的无症状并不等于将来不会有症状。潜在的危险有两种可能：（1）心脏和肺已经受到压迫，因为二者有强大的代偿功能，暂时没有表现出症状。但是，随着压迫的持续，心脏和肺的结构和功能持续受损时，迟早会出现失代偿，这等于出现了功能的不全甚至衰竭。这样的情况一旦发生，患者就必须出现症状。在压迫持续存在的情况下，这样的现象迟早会发生，也许会发生在一年之后，十年八年之后，甚至二三十年后，但几乎不可能避免；（2）心脏和肺暂时没有受到压迫，或者受到的压迫不严重。但是，随着时间的推移，当心脏形状因种种原因（比如高血压、冠心病等）发生变化时，本来没有受到压迫的心脏可能会受到压迫，此时同样会出现心脏受压的症状。由如上分析可以看出，青春期之后，尽管胸廓畸形的形状已经定型，也就是说不大可能继续加重。但是，随之而来的症状却可能逐渐出现，甚至出现很严重的情况。症状一旦出现，患者就会非常不舒服。既然不舒服，就一定需要治疗了。我们平时收治的患者中，有大量成人患者，其中40岁以上的患者不乏其人，而这样的患者几乎都是因为有明显症状要求手术治疗的。我们最近完成的59岁重度漏斗胸患者的手术，年轻时该患者症状并不明显，且在青春期后的很多年里都没有明显的症状。但是，在随后的日子里，症状逐渐加重。此次住院前，患者平静时都会觉得呼吸困难，常有窒息的感觉。如此危重的患者不但要手术，而且要尽早手术才能挽救其性命。这是一个非常典型的例子，他的病情告诉大家，青春期后尽管畸形不再加重，但并不等于症状不会出现或者不加重，因此绝对有手术的必要。网络上流传一种令人惊恐的说法，即漏斗胸患者活不过40岁。这种说法非常可怕，令人感到恐惧。从大的方面来看，这种说法确实站不住脚，几乎可以当做是胡说八道。但是，这种说法也透露出一丝合理的成分来。如果说青春期后畸形形状不再发生变化的话，怎可能在40岁出现要命的问题呢？这恰恰说明成年之后患者病情继续恶化的可能。这种可能的合理解释正是上述提到的两种情况，即心脏已经受压，或者将来可能受压，并且逐渐加重。综上所述，对于胸廓畸形尤其是漏斗胸患者来说，青春期前完成手术是最理想的选择，但是，如果因为种种原因错过了这个时机的话，只要条件允许，都应该尽早完成治疗。病变的存在相当于一个定时炸弹，早起排除隐患，才能高枕无忧。本文系王文林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【导读】今天（2018年6月20日）我们为三个漏斗胸患儿实施了Wang手术。三个患儿年龄分别为3岁6个月、3岁7个月、6岁6个月，诊断均为漏斗胸。术中我们依然采用单一的微小切口完成手术，并全程采取无管技术，手术均获成功。今天（2018年6月20日）我们共完成7台胸廓畸形手术，其中三台为Wang手术。三个患儿的具体情况如下：患儿1：女性，3岁6个月，不对称型漏斗胸，合并单侧胸壁前突。患儿2：男性，3岁7个月，重度漏斗胸。患儿3：男性，6岁6个月，中度漏斗胸。三个患儿均为自幼发现前胸壁凹陷畸形，没有症状，但由于对胸部表面的外表不满意，家长渴望尽早完成手术治疗。今天的三个患儿均采用标准Wang手术完成治疗。采用单切口，切口微小，长度为1-1.5cm，经充分塑形后，前胸壁的畸形完全消失。图1A，患儿1术前的畸形。图1B，患儿1的切口。图1C，患儿1术后的胸廓。图2A，患儿2术前的畸形。图2B，患儿2的切口。图2C，患儿2后的胸廓。图3A，患儿3术前的畸形。图3B，患儿3的切口。图3C，患儿3术后的胸廓。在今天的三台手术中，我们依然常规采用全程无管技术，不放任何插管，尤其是不放患者和家长都极其恐惧的尿管，这使得患儿手术的体验大大改善，而相应的创伤也明显减小。在手术中，我们依然不使用胸腔镜，更没有使用其他高深的仪器，这使手术的创伤进一步降低。而由于采用了单切口，且所有操作都在胸腔外完成，这使得手术的创伤降低到极限。而由于切口微小，只有1cm左右，因此依然全都是标准的创可贴手术。经过数十例全方位临床应用后，Wang手术已经相当成熟。目前在我们的患者中，低龄患儿已经常规采用该技术，而在其他所有医院依然流行的Nuss手术已被彻底取代。在我们的应用过程中，我们没有发现过任何并发症，所有患儿都获得了满意的康复。而患儿家属也给Wang手术做出了自己的评价。这些评价具体包括：（1）康复迅速；（2）切口不疼；（3）切口极其微小；（4）塑形效果非常满意；（5）不插尿管和各种管，术后孩子很舒服。对任何一种手术来说，康复速度与很多因素有关，但最直接的因素应该是手术的创伤。Wang手术将创伤降低到了极限，因此康复速度必然极其迅速。我们对术后的患者做过大量的对比，凡是做Nuss手术的患者术后均相对较疼，而Wang手术的患儿则几乎没有极其疼痛的案例。出现这种情况的根本原因在于躯干部位感觉神经的分布。由于所有的神经纤维均来自脊柱，前正中是神经分布最远也就是最末梢的部位，因此此处的切口相对没有太多的感觉。而Nuss手术中的侧胸壁切口距离脊柱距离缩短了一倍，于是出现相对明显的疼痛便在所难免。切口的大小主要受手术具体操作的影响，操作部位离切口越近越表浅，切口就越有可能缩小。在Wang手术中，我们将操作的部位直接由Nuss手术中的胸腔转移到眼皮底下，这使得切口缩小到极限水平成为可能。与Nuss手术的塑形相比，Wang手术是标准的模板塑形，当外科医生将模板做得极其理想化时，据此塑形出来的胸廓外观自然会美得不要不要的。这同样是Wang手术胜于Nuss手术的主要优点之一。至于不插管子的事情，则全依仗我们对整个手术技术的熟练把控以及绝对的自信了。比如静脉插管的问题，由于担心发生大出血等并发症，此管子几乎是所有做漏斗胸的医生必须要求插的管子，这管子被大家都视为安全的保障了。有了这样的管子，医生做手术才有底气，否则做个皮肤切口都会提心吊胆。但是，我们从来不给患者插这样的东西。我们的底气来自我们的技术，因为Wang手术是如此简单安全，怎可能出现那样滑稽的并发症？一种手术是不是受欢迎，除了医生了口碑外，患者和家长的口碑尤其重要。Wang手术开展到今天，所有家属都异口同声地给予了肯定，而小朋友们也纷纷表示不疼不疼就是不疼，这说明该手术是十分受欢迎的。这无疑给了我们更多的信心。在今后的工作中，我们将使用我们的Wang手术，为更多的患儿解除痛苦。