重症监护室

暴发性心肌炎是一种很凶险的疾病，病情发展极其迅速，发病后患儿很快出现血流动力学异常（心肌收缩障碍、循环衰竭）及严重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率极高，是导致儿童和青壮年心源性猝死的主要原因。更令人惋惜的是，心肌炎的早期症状和普通感冒、胃肠炎等很类似，仅仅是“有点不舒服”，很难引起家长和周围人的重视，有时候还去进行体育课等活动，当出现心脏不适或者突然晕倒时，往往就来不及了。暴发性心肌炎的病因暴发性心肌炎的病因，一方面是病原体对心肌的直接损伤，另外一方面是机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质，对心肌造成损伤。在暴发性心肌炎中，异常免疫系统激活是导致患者病情急剧恶化的重要原因。在儿科中，可以导致暴发性心肌炎病原体主要是病毒，比如：肠道病毒（特别是柯萨奇病毒B组）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。诊断因儿童暴发性心肌炎缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断，容易出现误诊。暴发性心肌炎的症状病毒感染导致的前驱症状发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等为首发症状，但这些症状往往没有特异性，很容易被当成普通的感冒、急性胃肠炎来处理。心肌受损表现一般出现在病毒感染前驱症状后数日，患者可能出现出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、面色苍白、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状，进行体育活动或者体力劳动时，症状可加重甚至出现晕倒等情况。部分患者可以迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现。由于机体异常免疫不仅仅针对心肌细胞，暴发性心肌炎的患者可同时出现多器官功能损伤或衰竭，包括肝功能异常、肾功能异常、凝血功能异常及呼吸系统受累等。体征生命体征：血压、呼吸、心率等生命体征指标异常，是暴发性心肌炎最显著的表现。T：部分患者可出现体温升高。P：窦性心动过速、室性或室上性心动过速、心室颤动等，也可由于传导系统损伤而出现心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，甚至发生阿斯综合征，危及患者生命。R：呼吸急促，频率常＞30次/分。Bp：患者因严重的心功能不全及全身毒性反应引起血管活性异常导致低血压，严重时血压甚至无法测出。心脏相关体征：听诊心音明显低顿，常可闻及第3心音奔马律，可出现肺部啰音。其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等，可出现烦躁、意识障碍，甚至昏迷。辅助检查（1）实验室检查：肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸基转移酶以及肌红蛋白等升高，其中以肌钙蛋白最为敏感和特异，心肌酶谱改变与心肌梗死差别在于其无明显酶峰。（2）心电图：窦性心动过速最常见；ST-T改变常见，部分患者心电图甚至可表现类似急性心肌梗死图形，呈ST段弓背向上抬高，单纯从心电图表现来看，二者难以鉴别。（3）超声心动图：可见以下变化：①弥漫性室壁运动减低；②心脏收缩功能异常，可见左心室射血分数显著降低；③心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大。注意：少数病例，在病初阶段，心电图已出现改变，而检测的CK-MB和cTnI却在正常范围，分析认为心脏传导系统可能不含或仅含少量心肌酶，当心脏传导系统受累早于肌性损害时，其心电图可以异常，而酶学的改变可以不明显。暴发性心肌炎的治疗暴发性心肌炎起病急骤，进展迅速，早期死亡率高，必须及早诊治。一般措施：（1）卧床休息；（2）严密床旁检测心电、血流动力学；（3）超声心动图：包括肺部超声，评估心腔大小、收缩功能和室壁活动以及肺水肿情况；（4）中心静脉压插管或Swan-Ganz导管有助于监测血流动力学状态；（5）血压、血气分析、电解质监测药物治疗：1、抗病毒治疗：2、免疫调节治疗：阻断暴发性心肌炎发病中的免疫介导机制，有助于减轻炎症。（1）目前国内外主张应用大剂量糖皮质激素，甲强龙10～30mg/kg/d，认为可抑制免疫反应，减轻免疫损伤，消除心肌和传导系统炎症和水肿；（2）丙种球蛋白：1-2g/kg调节免疫治疗，持续使用5～7d。3、心衰处理和辅助循环支持：暴发性心肌炎常合并心力衰竭，早期治疗常包括机械通气（正压呼吸）、正性肌力药物和血管扩张剂等。4、后续治疗（1）心肌炎合并左心收缩功能不全者，常需接受心力衰竭药物治疗，血管紧张素转换酶抑制剂。（2）ECMOECMO可支持患者渡过急性期，为恢复或进行心脏移植争取时间，但长期应用具有凝血功能异常、感染等风险，可考虑更换为VAD（心室辅助装置）。对于暴发性心肌炎早期使用ECMO的指征：合并多脏器衰竭；有严重的心律失常；需较长时间维持的心肺复苏。注意事项：实际生活中，暴发性心肌炎很容易被误诊，原因主要有以下方面：1.临床表现缺乏特异性：暴发性心肌炎早期症状不典型，多以心外表现首发，常表现为乏力、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状。如果有这些症状的患者，都需要想到暴发性心肌炎的可能，积极检查心肌酶、心电图。因此，工作繁忙的家长在医生开了心肌酶谱和心电图等单时，千万不要因为等待时间长，收费多而觉得医生过度诊疗。要聆听医生的嘱托，取得共识。2.暴发性心肌炎病情变化、发展快，少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已经达到严重心力衰竭或心源性休克，起病急骤，宝宝出现除发热、呕吐、腹痛，还面色苍白、精神差、抽搐、四肢冰凉等，一定及时就医，争取好的预后。

什么是发热?发热指人体体温超过正常范围。导致发热最常见原因是病毒或细菌感染。但也可能是其它疾病表现之一，而非感染所致。例如在高温环境下剧烈运动、风湿性关节炎、疫苗或药物反应或肿瘤等什么情况下考虑发热？腋温超过37.8℃，口腔温度超过38.3℃，肛温超过38.9℃，或用可靠检测装置测得的温度超过儿童正常体温都应考虑发热（医学上核心温度超过37.3℃即为发热，这个温度是美国医学会提醒家长应关注体温时的温度）。各种原因会导致体温升高，但大多数情况下发热并不提示病情严重。小朋友发热是否意味着会有接触传染性？小朋友发热不一定会导致接触传染。非传染性发热原因包括泌尿道感染和发热相关的非感染性疾病。导致发热的最常见原因是病毒性上呼吸道感染（普通感冒）。尽管普通感冒具有传染性，但对其它人没有特别的危害。大多小朋友出现发热，但没有其它症状且体温可以自行消退。某些感染的小朋友在发热前几天就有传染性。某些感染的小朋友发热消退后很长一段时间仍有传染性。此外，某些小朋友感染后甚至不出现发热或其它症状但仍有传染性。发热对小朋友有害吗？答案是否定的。所有感染性疾病导致的发热都是无害的。中暑导致的超高热是有害的。幼儿不应独自留在汽车内，因为体温会急速上升导致中暑甚至死亡。在炎热天气或室温过高房间进行剧烈运动也是有害的。发热的小朋友通常活动减少，需喝更多的水防止脱水。某些发热的幼儿会出现短暂抽搐。与发热相关的短暂抽搐（小于15分钟）常出现在6岁以内小儿且没有什么坏处。它会给父母造成恐慌但不会引起任何脑损伤。除非小朋友抽搐表现符合此前已确诊某种惊厥性疾病且家长已明了如何进行处理，任何小朋友出现抽搐都应请专科医生进行评估。。发热是机体对于感染的一种反应。当发热出现时，机体的各种抗感染的机制加速启动，帮助小朋友清除感染。同时机体高热时需补充更多体液而且有时会引起小朋友行为改变。小朋友可能出现高热但精神反应佳。因而高热并不意味着疾病严重。精神行为异常对提示疾病的严重性更有意义。小朋友发热同时出现精神不佳就应寻求医生评估。老师或家长在小朋友发热时可以做什么？ 只有在小朋友不舒服时才需测量体温。在幼儿园，如果有不舒服表现的小朋友体温升高，应通知幼儿园的保健医生，由保健医生检查后通知家长接小朋友去检查除非小朋友明显不舒服，否则没必要进行降温处理。证据显示发热有助于机体对抗病菌。对于明显不适的小朋友，可考虑使用对乙酰氨基酚（如：泰诺）或布洛芬（如：美林）以缓解不适表现；但需记住退热会消弱机体抗感染的能力，从而使致病原也易存活。通常没必要急于降低小朋友的体温。阿斯匹林不能用于处理小朋友发热，它有导致瑞氏综合征的风险。小朋友应在医生指导下用药，且药瓶上应清楚标上小朋友名字、剂量与用药方法。如果小朋友发热，有明显不适，手边有标有小朋友名字且写有用法的退热药物。可在等待监护人接小朋友就医前先给小朋友服用。没有必要通过物理方法降低小朋友体温，除非发热是因为暴露于高热环境如中暑。这种情况通常属于医疗急症，应立即去医院急救。4个月以下婴儿发热需专业医生进行评估，2个月以下婴儿发热超过38度要立即就医，尽可能在1小时内就诊。发热本身不会有多大伤害，但导致这个年龄段婴儿发热的原因可能十分严重。有必要停止团体活动吗？大多数没有必要，只有在以下情况下才需要：ü2个月以下婴儿出现发热ü发热同时伴有行为改变或提示小朋友不健康的其他体征。这种情况下需家庭成员严密观察小朋友ü小朋友不能参加集体活动，或团队监护人员无法在看护小朋友同时确保其它小朋友健康与安全何时重返团体活动？前述情况消失，小朋友能参加活动且监护人员有能力照护时即可。本文系杨卫国医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。