普外科

这是一例老患者的鼻修复案例。在2016年，我已经给这位患者做过一次鼻子，去年她又请外院医生给她鼻尖再加高了一些，这样更接近她的偶像杨幂的鼻子。但那次修改后她鼻子突然变成“犀牛”鼻，她很不满意，终于过了半年的恢复期，再次找到我希望帮她恢复之前的形态。实际上经历了两次彻底的全肋鼻整形，虽然修复难度是有一些，但倒不是网上到处传的所谓粘连厉害没法手术，难的是不了解上次手术的术式、医生有没有保护鼻尖原生的大翼软骨，最怕打开后原始的大翼软骨破坏的太厉害、掘地三尺也找不到。果然，术中打开后看到“遍地”都是厚达3mm增生的皮肤、厚厚的软骨“墩子”裹挟着一坨坨的肉芽，难怪鼻小柱和鼻中隔都那么“粗壮”。这里没有任何原生大翼软骨踪迹，最后“掘地三尺”，终于在两侧的厚厚肉芽与叠加的软骨底层、接近黏膜的“地表”，看到半个闪亮的软骨片———有经验的医生看到这个光泽，一定会很开心，因为这通常都意味着找到了原生的软骨。但比较遗憾的是，大翼软骨除了上外侧的1/3尚在，其他的都不见了，我只能先将鼻尖、鼻小柱、鼻中隔的软骨都一一解剖出来、疤痕和肉芽都尽量剥除干净。但由于这些软骨都是矮而粗的，只能再劈薄作为辅助软骨；术中稍微再取了3cm左右的肋软骨，用来重建大翼软骨残缺部分、以及重塑鼻尖的其他支撑体系。准备这些软骨材料就已经花费了不少时间，接下来就要开始重建大翼软骨了。由于重建大翼软骨需在原先“残渣”基础上各种繁琐的拼接，医生助理不解地问：“人家都是一根桩子怼到鼻小柱，只要高度、角度好看，谁还管你里面详细的结构是接近天然的还是啥，陈老师你为啥要执着于重建一个“天然”的鼻尖骨架？”我告诉她：“这样执着搭建仿生的鼻尖软骨结构，这个不仅仅是执念，鼻尖的亚结构会更生动、衔接部位会更优雅（角度、高度一样好的情况下），未来在过了恢复期后，鼻子会更有弹性，而不是像木桩一样杵在那里。”当然，万事难两全，这些细节做的越到位，用于打磨鼻尖的手术时间会越长，但在角度、高度这些基本参数方面却没更好的提升，可以说是吃力不讨好的一个做法。但是，我依然还是会坚持这种更有利于鼻子“健康”的方法，因为时间会证明它的价值！

2020-5-30日手术结束后的有感而发。最近的手术中，肥大鼻的姑娘们接踵而来，这不是个容易做好的活儿。早年间，我与许多整外医生一样，拒绝过这些难“搞”的肥大鼻，原因都大致相同：难出效果不说，术后还容易增生，吃力不讨好，暗藏纠纷；当然，也会学着某些“德艺双馨”的老专家进行“话疗”，语重心长的告诉姑娘：“你的鼻子很好，有福气、有财运，不用整。”刚开始，这些来面诊的姑娘们在听医生纷纷夸奖自己拥有”福气鼻“以后，几乎都暗暗认可，很多都是愁眉苦脸的进到诊室，开开心心地离开诊室，毕竟夸自己的话谁还不爱听，甚至还有人在网上褒奖这些医生，认为他们是医届的一股“清流”，不为挣钱，只为患者考虑……我真正开始接收难度高的肥大鼻（一般的肥大鼻在我眼里都还好）是从美国回来后，接诊的一位真正意义上我认为难“搞”的肥大鼻。同样，她挂了我的专家门诊号，进诊室后，我看了几眼鼻子，依然夸她鼻子有福气，不用做，和她圆脸型很搭配之类的话。她听完我说的，沉默了片刻，我以为她要准备起身离开，但她却抬起头“骂”了我一通，大致意思是，财运、福气，这些形容词不应该由算命先生来说的吗？你是一个医学教授，你根本不能理解我们肥大鼻心里的苦（balabala说了许多），当时诊室里还有其他几个进修医生听诊，当下的气氛十二分尴尬，我表面故作冷静，内心却有点儿无地自容。从客观来说，她的鼻子在她的脸上狠狠地拖了后腿，鼻翼肥厚且宽大，鼻头圆钝，鼻背虽然不低，但粗旷的高度有着十足的“男人味”，这样的一个鼻子，的确需要好好美化。后来，我给了她联系方式，安排了住院手术，认认真真地给她重塑了鼻子，并长期随访了她的恢复情况。一转眼六年了，每年过年，依然还能收到来自这位姑娘的问候。 从这以后，我开始正视肥大鼻，并且不断在实践中总结经验，改良术式，提炼技巧，最终形成了一套自己的“独门秘籍”，在面对越来越多的肥大鼻患者时，可以从容应对，做出合理的手术方案。不感慨了，说说今天的手术姑娘，实际上颜值很高，细长修窄的脸，鼻子却有些强势，看上去高大、鼻背驼峰、鼻尖下垂、鼻翼宽大，但皮肤倒不肥厚，这是典型的“大鼻子”。看到这个鼻子，医生的本能可能想给它切除一部分、使其缩小。但是，别被它外表给蒙骗了！实际上，我们要做的是，让它继续增高！不信？鼻子看上去大，除了本身的尺寸确实大（见图一，鼻翼宽达41mm），还和鼻子的长/宽比有关。一个鼻子不直，如有驼峰、鼻尖下坠，或者鼻根太过低，就会显短，长/宽比接近，就显得更大。打个比方，一个人腰和身高一样长，那他看上去一定更胖（图二，小猫示意）。今天手术姑娘的鼻翼宽度与鼻背看上去的长度接近，所以鼻子显得更大，手术策略如下几点：1，让鼻小柱、小柱基地统统从地基深处抬高、鼻小柱前移变饱满，这样向上的力量牵引鼻翼宽度缩小2mm左右；2，鼻翼同时外切，宽度再缩小2mm；3，这时鼻背的驼峰区域已经变得显著低于鼻尖、需要加高了，我们在上面加一层肋软骨片，增加2mm左右。看到没，除了鼻翼外切是做减法外，其他是不是都在做加法，up up up？

这是一例术前多次鼻综合修复的疑难病例。先说一下她的几次鼻整形经历，第一次做的假体+耳软骨，不满意；第二次进行修复、取出，但鼻小柱植入的耳软骨没舍得拿掉，随着时间渐渐“戳”出来，似一个肿块、鼻小柱下坠，去找手术医生问这是啥，被告知是疤痕反应，是肉芽凸起。第三次找了个教授做修复，医生直接在凸起的“肿块”表面做切口，但仅仅“路过”这里，不去处理，放了个新假体。先不论鼻型如何，患者就这样顶着这片凸起的软骨过了两年……术前与患者沟通、说服她分两期做，第一期先取出凸起的软骨，让鼻小柱表面皮瓣生长恢复一段时间，以保证其皮瓣的安全；第二期再考虑整体的综合鼻手术。但她依然强烈坚持一期做完，说因为上次（第三次手术）医生从鼻子腰部切开也没坏死，她愿意承担这个风险，也不是100%会坏死。考虑到上次手术到现在已有2年的恢复期、局部松软，如果手术操作仔细，坏死的概率会降低很多，商量后，在有把握的前提下，决定一期完成。术中，采用原鼻小柱中央的切口，看见两个突兀在外的耳软骨条，自己的原生大翼软骨被压在后面。仔细清理掉肉芽、植入的软骨，恢复原生大翼软骨结构，并以肋软骨重新搭建适合患者鼻子的结构。术后即刻，和患者要的模拟效果接近，实际鼻背只是轻微抬高，比之前的要低许多，鼻唇角在100度左右，鼻尖较圆润，下小叶饱满，整体直鼻微翘的风格。庆幸，手术顺利，皮瓣没坏死，鼻小柱突出的“肿块”也终于消失了！