呼吸内科

咳嗽是呼吸道疾病的常见症状大部分人都有经历。其中的绝大多数与呼吸道的急性感染有关，经过抗感染等治疗，甚至自行购买止咳药等治疗后即可恢复。有一部分人却对各种治疗没有效果，明显影响生活与工作。除了一些引起咳嗽的严重疾病如肺癌以外，还有一些特殊原因引起的顽固性咳嗽，需要进一步检查明确诊断，并给予正确的治疗，以缩短病程并避免造成不可挽回的后果。肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是引起死亡最多的癌症。肺癌常和长期大量吸烟、有慢性支气管炎、有癌症家族史以及厂矿工作等有关，并常在顽固性咳嗽时有痰中带血、胸部隐痛、体重下降等。当病人咳嗽持续不缓解并有以上任何情况时，需及时进行胸部X线或CT检查。当咳嗽超过8周、胸部CT检查等都没有明显异常时，临床称为慢性咳嗽（慢咳）。慢咳的常见原因主要为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合症、感染后咳嗽、胃食管反流症等。少见的原因还有嗜酸细胞性支气管炎、气管肿瘤、气管支气管内膜结核、气管淀粉样变性等。某些药物如血管紧张素转化酶抑制剂类抗高血压药等也可以引起顽固性咳嗽，停药后咳嗽即可缓解。咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，以咳嗽为主要症状，常在夜间、凌晨咳醒、伴明显的咽喉刺痒、呼吸不畅。咳嗽变异性哮喘需要按典型哮喘进行及时规范治疗，否则可以发展成典型的哮喘，并引起慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭，严重影响生活质量并缩短寿命。上气道咳嗽综合症是慢性鼻炎、咽炎伴慢性咳嗽的一种临床综合症，发病机制不清，主要与上呼吸道的慢性炎症刺激、分泌物渗漏入下呼吸道等有关，常表现为夜间咳嗽顽固性、晨起咳痰等。这类病人的胸部影响常无明显异常，咽喉部粘膜常有慢性炎症改变，典型的表现为粘膜粗糙呈鹅卵石样改变。急性上呼吸道感染后咳嗽是另一常见的原因，部分还伴有类似哮喘的表现，包括呼吸道高反应性。但是这种呼吸道高反应性克以逐渐恢复，与哮喘不同。胃食管反流症是消化道的常见疾病，病人常有、泛酸、烧心感。部分病人可以没有任何消化道不适，而首先出现夜间顽固性咳嗽。通过胃镜、食道下段酸碱度测定等能明确诊断，抑制胃酸并减轻食道反流后，咳嗽即可缓解。但病情易反复。其它少见原因的顽固性咳嗽通过相关的进一步检查多能明确诊断。针对病因来治疗咳嗽大多数能达到理想的疗效。因此，如果出现久治不愈的咳嗽，您需要到专科医生处进行规范的检查诊断和治疗。另外，大气污染对以上任何原因引起的咳嗽都会有加重；吸烟则是另一重要的加重咳嗽的原因。为自身及全民健康，需要提倡健康的生活习惯和自我保护意识，更需要保护环境的大局观。

一位中年女性，因反复咳嗽10余年，近半年出现行走时气短来就诊，经检查以后诊断为咳嗽变异性哮喘，合并轻度慢性阻塞性肺病，建议患者接受吸入药物长期治疗。患者一听立刻反对说，她的邻居一直在用吸入的药物，一用就依赖了，所以不能用。患者甚至没有耐心听医生对病情的解释就离开了。这种状况反映了当前的患者健康教育缺失和概念误区。哮喘是一种常见的呼吸道慢性炎症性疾病，临床表现为反复的气喘伴有哮鸣音，经治疗可以迅速缓解，往往有明显的好发季节；少数患者以反复的干咳尤其是夜间咳嗽为主，另有一些患者以胸闷为主，分别称为咳嗽变异性哮喘和胸闷变异性哮喘，这些哮喘本质都是呼吸道的慢性炎症导致支气管反复痉挛、结构异常，久之导致呼吸功能障碍。哮喘还常常和过敏性鼻炎、皮肤荨麻疹、湿疹等并存。大部分病人从年轻时或童年时开始患病，少数成年后发病。如果疾病及时诊断，正规治疗达到病情长期控制，病人的肺功能可以接近正常人；如果反复发作病情控制不佳，则引起气道结构破坏和重建，继而引起呼吸功能异常，甚至呼吸衰竭，显著影响患者的生活质量并缩短寿命。此外，在年轻的哮喘病人中，还有一些人会出现间断严重发作的哮喘，有时来不及抢救，可很快危及生命。这样的悲剧几乎每年都有发生。哮喘是否能控制呢？答案是肯定的。但是和其他慢性病如高血压、糖尿病一样，哮喘是需要长期坚持治疗并定期复查病情，而不是经过一段时间治疗能“根治”的。哮喘的正规治疗是按照检查结果和临床资料确定疾病活动性和严重程度，上给予临时控制性治疗或长期控制病情的治疗。长期控制病情的治疗主要是吸入皮质激素联合长效支气管舒张剂，如果病情控制不佳，可联合使用白三烯受体阻断剂等。在合并感染时短期使用抗生素。其他辅助治疗的药物还有抗组胺类抗过敏药、抗Ig E 单克隆抗体、脱敏治疗等。许多患者担心哮喘正规治疗中吸入的糖皮质激素，认为激素会引起若干副作用。诚然，口服或静脉使用糖皮质激素有多种不良作用，但是吸入针对气道炎症用的激素，吸收量极其微小，一般不引起诸如肥胖、骨质疏松、血糖异常等。患者在担忧药物副作用的时候，对于如哮喘这样可引起严重并发症并影响寿命的疾病本身的危害，要更加有基本的认识。对哮喘的认识，病家可以借助于现代及其发达的网络信息、相关的疾病知识书籍，有相同疾病的病友间相互交流等。当对任何信息有疑问时，经治专科医生的解释是最可靠的。

肺癌发病率和死亡率均占第一位, 多年来一直是危害人类健康最重要的恶性肿瘤。其死亡率高居不下的主要原因是，病人早期没有特别不适，或者只有非特异的不适而被忽略，诊断时多数已经处于疾病晚期，措施了有效治疗的时机。 郭先生，作家，平日工作繁忙，有吸烟嗜好，近两年来，断断续续会有咳嗽，自认为吸烟所致，有时多喝点水有时含点润喉片，症状略有缓解也就不再关注。近半年来经常感觉右侧肩膀隐隐作痛，起初以为是伏案所累，找了一位按摩师按照“颈椎病”、“肩周炎”进行按摩理疗。治疗一段时间后，疼痛缓解不明显。去医院检查结果显示，郭先生的右肺内有一直径7厘米的肿物，经病理检查确诊为肺鳞癌，而且癌细胞已侵蚀到了肩关节，属晚期肺癌。在临床上肺癌没能早期发现的情况非常普遍，相关研究显示，在我国超过七成的肺癌患者初诊时已到了中晚期，而肺癌无法早期发现是因为人体的肺脏是一个开放的器官，很容易受到外界致癌因素的影响，而且由于肺脏比较大，处于胸腔内部，癌变早期时，病灶较小，对肺部功能的影响不大，也没有特殊的不舒服感觉, 最多的就是引起一些刺激，如咳嗽，但是日常生活中咳嗽是最常见的，所以患者往往忽略这些常见表现，一般检查也不易发现。等到肺癌被发现的时候，它往往已引起的一些合并症，如肺炎，阻塞了支气管，或者是侵了血管，有血痰，这时肺癌已处于中晚期。从治疗上而言，肺癌诊断越早，治疗越及时，其预后才会越好。在医学上，肺癌根据原发肿瘤的大小以及在肺内和邻近器官的扩散、转移程度分为四期，分别用Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期代表，临床上也会粗略地表述为早期、中期、晚期。如肺部肿瘤在Ｉ期就能被发现，通过手术治疗，患者很可能痊愈，5年生存率可达70%~80%。患者如果经过正规治疗并定期随诊，完全能和健康人一样生活。然而，Ｉ期发现的病例在临床上大约只占肺癌患者的20%。到了Ⅱ期，治疗后5年生存率也能达到50%。但Ⅲ期或Ⅳ期的患者5年生存率不到20%，大部分患者在发现后存活不超过2年。而近年来肺癌早期筛查的普及，使得早期肺癌的发现率明显提高，并且由于大力倡导戒烟，肺癌的总死亡率在西方国家也已经显著下降，而在我国，肺癌的总发病率和死亡率仍处于上升趋势。因此早期发现早期治疗是改善肺癌疗效、降低肺癌相关死亡率的关键。而早期筛查最有效的手段之一就是进行肺部低剂量螺旋CT扫描。此检查能发现肺部微小病灶，初步区分炎症和肿瘤，更准确地对肺癌进行早期诊断，也是实现肺癌早期诊断的最关键技术，应该在肺癌高风险人群中普遍推广。对于螺旋CT发现的可疑病灶，还可以进行定期复查跟踪，既能达到发现早期肺癌的目的，也能避免不必要的肺部手术等过度治疗带来的损害。 目前在很多健康体检中，对肺部的检查，大多采用胸透或拍胸部X线片。但因X线对早期诊断肺癌的发现不够敏感，更不易明确区分到底是炎症还是肿瘤，特别对一些较小的病变组织，X线的分辨率更差，往往容易造成漏诊，所以应进行低剂量螺旋CT检查。高度疑似肺癌者或阻塞性肺炎者，可进行纤维支气管镜检查，采集可疑的组织做病理检查。还可配合抽血化验肿瘤标志物检查。另外，一般都认为肺癌似乎是男性的专利，因为男性吸烟的多，而吸烟是肺癌最主要最直接的原因。其实现代女性肺癌增加趋势反而比男性更快，据临床数据统计，中年女性的肺癌发病率和中年男性相比，差异并不大。为何肺癌会有女性化趋势呢？除了因少数女性自己吸烟外，大部分女性受被动吸烟及油烟的影响。她们并非不吸烟，而是吸的是“二手烟”，此外，女性长期在厨房做饭，由于做饭时高温油烟产生有毒烟雾，使局部环境恶化，有毒烟雾长期刺激眼和咽喉，损伤呼吸系统细胞组织，所以肺癌容易高发。而工业化进程中大范围的环境恶化，也是令人堪忧的促癌危险因素。就肺癌而言，没有绝对的易感人群。目前医学专家根据肺癌在不同人群中的发病率，总结出肺癌高风险人群： 1、长期吸烟者、长期被动吸烟者；2、经常接触污染物者，如交通警察、长期大量用粉笔的教师，工作时接触石棉、电离辐射、微波辐射等的人；3、有过肺部疾病者；4、有肿瘤家族史者。这些高风险人群应该每年定期进行1次低剂量螺旋CT筛查扫描。一旦发现可疑结节等病灶，根据卫生专业部门制定的指南意见，缩短复查间隔时间，或者必要时及时采取更积极的诊断治疗措施。