惠州市第三人民医院

骶管囊肿是近年来逐渐被关注和重视的引起慢性腰背痛的一种脊柱脊髓疾病，其发生可能是多因素共同作用的结果。门诊总有病人拿着片子说是自己腰骶部疼痛，检查片子（主要是腰骶部MRI）发现骶管囊肿，这个囊肿到底要不要手术？疼痛是不是这个囊肿引起的呢？做了手术能不能就不疼痛了？这是一些很难回答的问题，不是所有的囊肿都是有症状的，不是所有的囊肿都需要手术治疗的，手术后出现的功能障碍与囊肿周围及其内部的神经关系密切。以往对于该病的诊断存在极大的偶然性，主要依靠磁共振成像筛查。骶管囊肿是引起腰腿痛的病因之一，有研究表明其发病率为 1. 53%，其中16. 7%的骶管囊肿可产生临床症状，如何有效的缓解或消除症状、减小手术创伤、降低术后囊肿复发率是治疗的关键所在。骶管囊肿是引起腰腿痛的病因之一。大部分外科医生认为硬脊膜先天的缺陷是导致囊肿形成的主要原因。当脑脊液的流体静压增高时，脑脊液便通过硬脊膜的薄弱处逐渐流入先天性缺陷的憩室内，于是薄弱处形成了连接囊袋与蛛网膜下腔的一很小的活瓣样交通孔，脑脊液可以通过这个交通孔流进囊袋但却不能流出去，所以此囊肿会随着脑脊液的单向流入而逐渐变大。骶管囊肿主要临床症状为坐、立或行走后腰骶部胀痛，下肢乏力和间歇性跛行，肛门、马鞍区和股后部感觉异常，卧床后症状可很快自行缓解。骶管囊肿多表现为腰骶部钝痛，症状与体位的变换有关，由于囊肿多与蛛网膜下隙相通，站立时脑脊液可进入囊肿内，使囊肿扩张，囊壁上的神经纤维受到牵张和压迫而症状加重。卧位囊肿内脑脊液则可流出，囊肿体积缩小，其张力减低，从而减轻了对神经根的挤压牵拉，症状随之减轻。一般上午轻下午重，站立或行走后症状加重，卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来的过程中常有腰及下肢疼痛。常有间歇性跛行。具体来讲，根据受累的神经不同，临床表现不一，当累及L5、S1神经根时，表现为股后皮神经感觉区的麻木；若囊肿累及阴部神经（S1～4）或盆内勃起神经（S3 或 S2～4）的纤维时，男性为阳痿，女性则表现为阴道内烧灼样疼痛。若累及骶部自主神经纤维可发生排尿功能紊乱、马尾神经功能障碍对于症状轻微的患者可采取保守治疗，包括镇痛剂、非甾体类抗炎药和理疗，对保守治疗无效的患者可考虑进一步的外科治疗。因骶管囊肿临床症状与腰椎间盘突出症、椎管狭窄症状相似，仅凭临床表现难以确诊，当怀疑骶管囊肿时MRI是首选检查。MRI不仅能显示囊肿的部位、形态，还能直接测量出其大小。骶管囊肿在MRI上呈长T1、长T2信号，信号强度与脑脊液相同，有时可见囊肿与蛛网膜下腔间的交通孔。MRI 表现：①囊肿位于骶管内，呈卵圆形，串珠状及不规则形，可以单发或多发。②囊肿境界清楚，囊壁菲薄，信号与脑脊液相似，T1W I 呈均匀一致的低信号，T2WI 呈均匀的高信号，增强扫描囊壁及囊液无强化。③囊肿主要位于骶 1-3 椎平面骶管内。目前公认的手术适应症主要为：腰骶部疼痛和或间歇性跛行，影响生活和工作，而保守治疗无效者；伴下肢感觉、肌力减退者；会阴部疼痛或感觉减退，排便、性功能障碍者；囊肿巨大，椎板破坏严重者。文献进行分析归纳出其手术指征为：①MRI证实骶管囊肿存在；②囊肿直径超过1.5 cm；③由骶管囊肿引起的神经症状和体征达到必需解除或缓解的程度；④通过保守治疗和理疗，症状不缓解或者缓解甚微；⑤无手术禁忌证。CT 下穿刺引流减压术只能暂时缓解症状，术后易出现脑脊液再聚集而致症状复发，治标而不治本。对于外科手术，近几年兴起的显微手术，所谓显微手术，即手术在显微放大镜下进行，由于获得了更好的视野及操作空间，较传统方法能更好分离并保护神经根、处理交通孔及封闭囊肿。在手术显微镜下将神经根与囊壁分离，囊肿部分切除，囊壁折叠缝合或硬脊膜成形术，囊肿不易复发，术后脑脊液漏发生率低，应作为症状性骶管囊肿的首选治疗方案。骶管囊肿多有神经根穿过，而神经根损害症状相对较少，术中处理神经根过程中一旦造成不可逆损害必将导致严重后果，因此，术中应用多模式神经电生理监测技术监测脊神经功能非常重要。 骶管囊肿的治疗应本着创伤小，症状缓解率高，围术期并发症少，囊肿复发率低的原则制订治疗方案。因该病手术治疗指征及发病机制尚不明确，仍需研究者们进一步明确与探讨，为临床治疗提供更有利的指导。

“医生，我爸爸的病为什么越治越严重了？是不是用错药物了，我们用不用转院？”在医院，总能听到这样的询问或者质问。这个时候，科主任或者带组组长或者管床医生将会花大量的功夫为其进行解释，知道家属理解，但是少数仍是“半信半疑”。可是，由于国人文化层次的差异，将会使解释出现各种各样的效果，医生也会举各种例子，知道家属明白。今天就说一下为什么神经外科的疾病会越治越重，以“脑出血”为例加以说明。脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%的脑出血患者有高血压。脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高，是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型。1、脑水肿是咋回事？脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。脑出血不是脑实质内出血吗，也就是不应该有血的地方出现出血或者血肿？为什么会出现脑内水分增多呢？是血肿里的水分出来了还是脑血管内的水分出来了？临床各种原因所致脑损伤、颅脑手术后，都会出现程度不等的脑水肿情况，就相当于身体部位的组织损伤，受伤当时可能仅仅是疼痛，随诊时间的延长，出现局部组织的肿胀，这个就是组织水肿，与脑水肿的形式一样。因为出血后破坏了正常的脑组织或者脑血管，组织损伤，水分渗出，就出现了水肿。这种现象会随着时间的延长在一定时间内逐渐的加剧，当达到高峰期，再慢慢的好转消退。那么，脑水肿一般持续多长时间呢？其实从出血的那一刻起脑水肿已经开始了，10天后逐渐消退，个别病人可能到两周才肯能消退。在实际工作中，这个统计数字仅仅作为参考，并不是绝对的。因为由于个体的差异，在临床，有个别的病人，入院两周了，脑水肿仍很严重，不得不需要手术治疗。当然了，脑水肿的手术仅仅是间接的手术，并不能直接将水肿的脑组织切除，临床通畅采用“去骨瓣减压术”来给脑组织充分的空间，让其渡过水肿期，渡过危险期。有时候脑水肿仅是疾病的转归过程，也是必经之路，并不是医疗水平不行。说明白一下就是“一些疾病你到了国外，他也是这样的转归，也是这样的治疗”。2、不是重症护理吗？为什么还出现这么多并发症？重型脑出血病人，多伴有意识障碍，也就是通常所说的“昏迷”，苏醒是一个漫长而复杂的过程，大多数会是遥遥无期。这期间会出现很多问题威胁病人的生命。其中，任何一个环节，任何一个并发症都有可能让病情恶化，甚至出现不可逆的损伤。而这无法遏制的并发症，还会有随着住院天数的增加而增加的几率。时常会有病人问：大夫，病人花了这么多钱，用着最好的抗生素（多数人叫消炎药“”），为什么肺感染总不好，还是这么多痰，是不是化痰药不够啊？总这样发烧，会不会将“脑子烧坏”，“烧坏”了他还能醒吗？并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症。并发症的出现会加重病人的病情，延长病人住院时间，甚至会威胁到病人的生命。昏迷病人在卧床时间长，自发合并症较多（例如高血压、糖尿病、低蛋白、贫血等等），咳嗽及咳痰能力减弱或消失，同时由于营养的匮乏，机体抵抗力下降，个别病人可能还需要气管切开或气管插管，时间长了这些都成了潜在的感染因素，这些问题通过医护人员的护理，可以减少其发生，但是不能避免其发生。医生不是万能的，有时候出现并发症确实不可避免，而且不同地区的医疗水平和医疗条件有所差异，比如基层医生和低年资的医生的技术、经验是需要在实践中逐步提高的，因此如果对医生要求太过苛刻，就可能导致医生推辞掉那些没有百分百把握的患者，这对于个人水平提高和整体医疗水平的发展都是不利的。3、医生都是吓唬人的，总是会把病情扩大化？每一位病人急诊或者门诊入院后，关床医生都会对病人的病情治疗意见及其疾病转归向患者及家属做详细的说明。当然了，说的详细了，就会有家属在一旁说：“医生都是吓唬人的，总是会把病情扩大化，有一分危险就会给你说成五分。”在这里，医生要说了，医生真的不是吓唬人的，也没有那么多时间跟你开玩笑或者来吓唬你？真得，医生所说的疾病转归及其在治疗过程可能出现的各种危险情况，确实是关系着病人的生命。更何况，这些“可能”是真真切切有过的可能，并不是空穴来风，医生凭空给捏造出来的。因为在没有充分沟通的情况下，由于中国公众普遍较难接受“死亡”，就容易造成患者家属在家人离去后，容易将一腔悲伤转化为怒火发泄在医务工作者身上。本文系胡永珍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑恶性胶质瘤是较为常见的神经系统原发性恶性肿瘤，其发病率为 5～8/10万人。替莫唑胺胶囊是一种口服治疗脑胶质瘤的新药，其优点是药物毒性及不良反应较小。然而，即使如此，化疗后的患者仍会出现不同程度消化道症状，如恶心、呕吐、消化不良等，严重影响患者正常饮食。服用替莫唑胺用水吞服整个胶囊，不要打开或撕裂胶囊，只能吞服，不能咀嚼，如服药后不能入睡可以服用一些睡眠辅助药物帮助患者获得充足的休息，从而保证化疗药的有效发挥作用。化疗前2 h避免进食，以少食多餐为主，提供温和及无刺激性食物，并给予患者高蛋白、易消化、营养丰富的饮食，避免油腻、甜食，防止患者热量摄取不足。饭后不能立即平卧，在起床前后或运动前进较干的食物，避免同时摄食冷、热的食物，否则易刺激引起呕吐。忌烟酒。严重呕吐时，应禁食，含服具有止呕健脾作用的食物，可嚼些姜制品。恶心、呕吐是化疗中常见的消化系统反应，化疗前1～2周应开始注意加强患者的营养摄入，鼓励患者用餐前做适当的活动。化疗后的患者不仅有恶心、呕吐的不良反应，还伴有食欲下降、口腔黏膜反应（口腔溃疡）、喉头水肿、口干、腹泻及便秘等一系列消化道症状。导致食欲下降、吞咽困难等，这在很大程度上会影响患者的进食。指导患者：①经常漱口，保持口腔湿润，每天至少摄入2000mL水。茶与柠檬汁有助于减低口干的感觉。②室内保持一定湿度。③食物制成果冻、果泥冻等，或和肉汁、肉汤、饮料一起进食，有助于吞咽。③口腔溃疡的患者进食后应注意保持口腔清洁，进食嘱其细嚼慢咽。腹泻时让患者进食少纤维、清淡的饮食。化疗后期，由于肠蠕动减慢，患者会出现便秘，可增加纤维含量多的食物，必要时加用缓泻剂。每晚口服药前半小时给予胃复安 5-10 mg 或昂丹司琼 4-8 mg 效果较好，此类药物也有便秘的副作用，观察病人是否出现便秘，协助病员排便，如选用开塞露纳肛，肥皂水灌肠等，化疗期间根据病人口味调整食物，并帮助病人选择富有营养和易消化的食物，切忌进食粗糙、辛辣等食物。对已有呕吐的病人灵活掌握进食时间，可协助病人在呕吐间歇进食。可采用少食多餐和助消化食物。口服替莫唑胺最常见的副作用包括胃肠道反应和血液学反应，化疗前应对患者及家属进行详细宣教，使其对可能出现的副作用有所了解。对骨髓有抑制作用可导致血液中中性粒细胞、血小板下降，出现血中白细胞及血小板减少后，应减少探视人数，吃药时间防止外出，防止感染，必要时做好保护性隔离。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血等，嘱患者用软毛牙刷刷牙，避免意外碰撞。化疗结束后行血尿常规、生化22项、肝肾功能检查，了解中性粒细胞及血小板情况。