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武汉市第四医院

小儿骨科

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疾病： 寰枢椎脱位
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寰枢椎手术也可以微创了？中国医生发明微创技术解决寰枢椎脱位寰枢椎脱位可引起延髓、高位颈脊髓受压，严重者致四肢瘫痪、甚至呼吸衰竭而死亡，需要进行手术治疗。经典治疗方式为颈后路寰枢固定融合术，是由中线切开、剥离枕下肌群显露寰、枢椎椎板进行手术。该入路切开或切断的韧带及肌肉包括：浅层的项韧带、斜方肌、头夹肌；深层的头半棘肌、颈半棘肌、头后大直肌、头后小直肌、头下斜肌。研究显示，上述韧带和肌肉的破坏，尤其是枢椎棘突附着肌肉附着点的破坏，是开放寰枢椎固定术后轴性疼痛的原因。文献报告，其开放术后的颈部肌肉疼痛、痉挛及功能障碍的发生率可达18–60%。术后枕颈部疼痛是开放式寰枢椎融合术后常见并发症，为影响术后快速康复的因素之一。为此，北医三院骨科王圣林主任团队世界首创设计出—微创肌间隙寰枢侧块融合技术（Minimalinvasivesurgery-posterioratlantoaxiallateralmassjointfusion，Mis-PALF）。Mis-PALF可保护枕颈区后方肌肉的附着点，可大大减轻术后枕颈部疼痛及麻木症状、减少围手术期失血。这一由我国医师原创设计的入路在多次国际会议上获得广泛关注。并于2024年9月发表在国际骨科顶级杂志JBJS杂志，获得国际同行认可。寰枢椎微创手术Mis-PALF是经过颈部肌肉间隙，保留枕颈部肌肉止点，将肌肉损伤降至最低。术后患者的颈部疼痛不适下降60%。术后无引流管，24小时下地拍片，术后第二天即可出院回家、术后1个月恢复工作。目前，Mis-PALF技术已经在北医三院实施6年、超过300例患者接受此手术、并发症低于1%；国内多家医院推广使用，其安全性、有效性获得广泛好评。请广大寰枢椎疾病患者关注此技术，将大大降低寰枢椎手术的创伤和风险。?文章引用链接：HungKL,LuY,TianY,XueS,GaoG,GaoQ,XuN,WangS.MinimallyInvasiveSurgeryforPosteriorAtlantoaxialLateralMassJointFusion(MIS-PALF):AMuscle-SparingProcedureforAtlantoaxialInstabilityorDislocation.JBoneJointSurgAm.2024Sep18.doi:10.2106/JBJS.23.01464.Epubaheadofprint.PMID:39292794.
寰枢关节脱位的分型和治疗寰枢椎脱位是一种严重疾病，由于寰椎向前或向后脱位，引起上部颈髓受压，导致患者出现四肢瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而死亡，必须及时进行救治。寰枢椎脱位的病因可分为外伤性、先天性和病理性三大类。在我国，以外伤性寰枢椎脱位多见，先天畸形性寰枢椎脱位其次，而病理性寰枢椎脱位相对少见。外伤性寰枢椎脱位占颈部骨折脱位的10%~14%。常见原因有齿突骨折和横韧带损伤，横韧带损伤可分为韧带本身的断裂以及骨附着部撕脱。此外翼状韧带损伤可引起寰枢旋转不稳。关节囊、覆膜、寰枢副韧带等其他韧带损伤以及某些寰椎和枢椎体骨折也会导致寰枢椎不稳与脱位。先天性寰枢椎脱位的常见原因为齿突发育异常、先天性寰枕融合、Klippel-Feil综合征、颅底凹陷等先天畸形。其中齿突畸形最为常见，包括齿突缺如、齿突发育不全和游离齿突等三种类型。齿突生理功能不全或丧失，使齿突在寰椎前弓和横韧带之间的稳定的扣锁关系减弱或消失，使寰椎在枢椎上活动范围异常增大。而在寰枕融合或Klippel-Feil综合征或颅底凹陷患者，寰枢关节负荷增加，代偿性活动加大，累积性劳损将使寰枢间韧带和关节囊松弛，逐渐发生寰枢椎不稳和脱位。引起寰枢椎脱位与不稳的病理性因素较常见的有感染性炎症和类风湿关节炎。蔓延至寰枢椎的感染性炎症所致脱位与不稳绝大多数发生于儿童，通常称为自发性寰枢椎脱位，其机制为炎性因素导致关节囊和周围韧带松弛，并发的肌肉痉挛及持续的颈项强直也加剧脱位。类风湿关节炎引起的寰枢椎脱位与不稳多为成人，欧美国家常见而我国少见。类风湿过程的破坏性炎症改变和继发于脉管炎的组织变性导致韧带和关节囊松弛，这种慢性炎症过程还引起邻近骨破坏和关节滑膜肉芽组织形成；寰椎侧块骨丢失及随后的枢椎上移导致颅底下沉，陷人的齿突和（或）肉芽组织可构成对延脊髓腹侧的压迫。另外，结核和肿瘤等直接破坏骨性和韧带结构，也可引起寰枢椎脱位与不稳。按脱位方向可分为前脱位、后脱位和旋转脱位。按能否复位可分为易复性、难复性和不可复性。经头颈双向牵引能复位的为易复性，头颈双向牵引不能完全复位但减压松解术后牵引能复位的为难复性，头颈双向牵引及减压松解术后再牵引仍不能复位的为不可复性。陈旧性损伤或畸形多为难复性和不可复性脱位，不能复位的原因有寰枢外侧关节交锁、肉芽瘢痕增生、齿突骨折畸形愈合、寰枢关节破坏强直和韧带的嵌压等。外伤性寰枢椎脱位有明确的外伤史，但有些患者外伤并不严重而易引起漏诊。伤后即刻部分患者即表现出寰枢椎脱位，另一部分则渐进出现脱位。临床表现有：①局部症状与体征：颈项肌痉挛和疼痛，颈项活动受限；颈部失落感，常需双手托住下颌，头部不敢活动；头颈部偏斜。②颈髓受压表现：严重的颈髓损伤多因呼吸肌麻痹而死于现场，能运送至医院者多为颈髓不完全性损伤，根据脊髓损伤的轻重可出现不同程度的四肢感觉、运动和反射障碍。③部分患者在外伤后逐渐出现寰枢椎脱位，由于椎动脉穿行于横突孔并从寰椎上方穿出，过度活动可刺激椎动脉导致痉挛或闭塞，出现头晕、一过性昏迷等椎-基底动脉供血不足症状。先天畸形性寰枢椎脱位多为无明显诱因缓慢发病，症状呈间歇性，反复多次发作并缓慢加重。首发症状多为四肢无力、步态不稳、四肢麻木，四肢麻木可单肢或双上肢或双下肢。其次是头痛、头晕，头痛以枕部为多。少数患者有饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑等。一般体征：短颈畸形、后发际低、头颈部活动受限、斜颈及翼状肩等。神经症状和体征：由于颈椎畸形，椎管狭窄和小脑扁桃体下降自背侧压迫上颈髓，多出现肢体感觉运动障碍和椎体束征，多见下肢肌张力增高、腱反射亢进和病理反射等。自发性寰枢椎脱位大多发生于小儿，多继发于咽喉或枕颈区感染，常表现为持续性颈部疼痛及活动受限，并呈逐渐缓慢加重，且常为单侧旋转性脱位，早期易复位，后期可发展为固定性旋转畸形。类风湿寰枢椎脱位具有类风湿关节炎的病史和症状。X线片包括颈椎正侧位、张口位片，必要时可行动态侧位照片、颅骨照片和一些特殊位置照片。CT可以更清晰的显示骨性结构及其关系。MRI可直接显示脊髓、脑干及小脑等神经结构受压和变性情况，应用动态MRI可观察局部失稳对神经的动态刺激或压迫；MRI也可直接显示寰椎横韧带受损情况。寰齿前间隙：为寰椎前结节后缘与齿突前缘间隙。正常成人＜3mm，过屈过伸时无变化；儿童＜4mm，过屈过伸时差值<1mm。寰枢椎前脱位或半脱位时此间隙可增宽，如超过5mm以上，则考虑有寰椎横韧带松弛或断裂。寰椎两侧缘与枢椎体两侧缘正常情况下应是连续的，若发生同向不连续则表示寰椎侧方移位；若两侧离心分离之和＞6.9mm，则可能有寰椎横韧带断裂。寰枢椎脱位的诊断通过影像学检查并不困难，关键是骨科医师要考虑到此病。外伤性寰枢椎脱位虽然多有明确的外伤史，但在临床上造成漏诊和误诊者并不少见，原因为：①合并的颅脑外伤干扰了对颈椎损伤的诊断；②外伤后逐渐出现的寰枢椎脱位，逐渐发生的脊髓压迫症状；③陈旧性脱位，症状体征不典型，外伤史不明确。由于枕颈部先天性畸形临床表现的多变性，而且症状通常隐匿、体征定位困难，故临床有如下表现应怀疑有颅颈交界区先天性畸形的存在：①青壮年发病，症状间歇呈渐进性加重，无明显诱因或轻微创伤诱发发病。②头颈部畸形，发际低平、短颈、头颈活动受限。③枕项疼痛、疲劳感或麻木无力。④复杂的难以解释的神经学症状。寰枢椎脱位外科治疗的目的为：解除脊髓压迫，稳定脊柱节段，防止继发损伤。非手术治疗的方法有牵引、外固定和功能锻炼，手术治疗方法通常有减压复位术和内固定融合术。治疗方法的选择取决于寰枢椎脱位的类型、病因以及并发神经损伤的情况。治疗程序一般先行牵引，判断脱位是可复性还是不可复性，对不可复性脱位需行手术治疗，可复性脱位根据病因不同可行手术治疗或非手术治疗；如果非手术治疗效果欠佳，则应二期手术治疗。如果存在不可复位的延脊髓压迫或伴有脑脊液循环障碍，应尽快行减压术。原则上腹侧压迫经口前路减压，背侧压迫行后路减压，减压的范围视具体情况可扩大到枕骨大孔区甚至颅后窝。对于横韧带断裂，如果能确诊，应一期行寰枢融合术。可疑横韧带断裂时，可先行外固定治疗。而对于横韧带附着点的撕脱性损伤，因预后较好，应先行外固定。外固定治疗3~4月后如存在持续性不稳，应行寰枢融合术。先天性寰枢椎脱位，因畸形持续存在，脱位多为难复性或不可复性且呈渐进性加重，非手术治疗效果差。因为颅颈交界区畸形多为多种畸形合并存在，先天性寰枢椎脱位与不稳常需行枕颈融合术。自发性寰枢椎脱位牵引效果好，复位后予以适当外固定并加强功能锻炼，常能获得较满意的疗效。类风湿关节炎引起的寰枢椎脱位，病程为慢性进行性，病变累及范围较广，可先行非手术治疗，如效果欠佳（存在神经压迫时），则应行减压融合术。对于结核或肿瘤引起的寰枢椎脱位与不稳，除治疗脱位与不稳外，还应处理原发病灶。
寰枢椎脱位术后注意事项一、什么是寰枢椎脱位l?人体的颈椎一共七块，寰椎和枢椎分别是指第一块和第二块颈椎。寰枢椎脱位是指由于创伤、先天畸形、炎症或手术等因素造成寰枢椎关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和（或）神经压迫的病理状态。l?可能发生于各个年龄段，主要症状表现为颈项部疼痛，四肢麻木无力。二、寰枢椎脱位术后注意事项寰枢椎脱位术后注意事项1、下地活动：一般术后12小时后可以离床活动。2、体位：手术后在拆线以前，应采用侧卧位为主，避免长时间仰卧压迫伤口，影响伤口愈合。睡眠时选择一合适颈椎生理曲度的枕头，侧卧时，枕头的高度可以大约等于一侧肩宽的高度。3、饮食：可以正常饮食，多吃高钙、高维生素、高蛋白食物，促进伤口愈合。4、颈托保护：术后2月内平时和出门、乘车时均需要佩戴颈托，2月之后平时不需要佩戴，颈部可以适度自由活动，但出门和乘车时还需要佩戴，以防摔倒或者急刹车导致颈部外伤，至术后3个月可不佩戴颈托。5、拆线：手术术后2周拆线，拆线1周后血痂自然脱落后可淋浴，术后1月可用浴液清洗。6、术后复查：术后定期复查，建议术后3个月、术后半年、术后1年、术后2年各复查一次。出院后任何时候出现症状反复、肢体无力等应及时复查。7、功能锻炼：术后2月后应可适度开始颈部拉伸活动，增加瘢痕的弹性。术后3个月一般植骨间隙开始融合，可以做有阻力的颈部屈伸、旋转活动，功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时应暂时停止。8、出院后药物：必要时遵医嘱继续口服一些神经营养药物，如甲钴胺等。如合并风湿等疾病，应到相应科室就诊治疗。期间如果有任何疑问或不适，请及时咨询主治医师。