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中国医学科学院北京协和医院

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疾病： 甲状腺癌
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甲状腺癌淋巴结切除，并非越多越好95%以上的甲状腺癌属于乳头状癌（DTC），手术是治疗甲状腺乳头状癌的最主要的手段。手术的根治性则是降低甲状腺癌复发的重要保证。尽管常被称为“懒癌”，但仍有相当一部分甲状腺癌患者会出现颈淋巴结转移甚至肺、骨等远处器官转移。颈部淋巴结转移是甲状腺癌主要的转移方式，其中，中央区淋巴结，也就是一般所说的气管旁淋巴结，是甲状腺癌最常见的转移区域。据文献报道，甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结的转移率为24.1％~64.1％。那么，问题来了，为啥医生总是说“清扫中央区淋巴结就可以了”要回答这个问题，我们翻阅了各大指南，且看2024版CACA整合甲状腺癌指南明确了DTC的手术方式为全甲状腺切除术和甲状腺腺叶（+峡部）切除术两种，摒弃了近全甲状腺切除术。对分化型甲状腺癌的颈部淋巴结处理进行了更详细的论述，明确了颈部中央区和颈侧区淋巴结清扫的边界，并将淋巴结清扫根据治疗目的，分为治疗性清扫和选择性清扫，将cN0患者的预防性颈淋巴结清扫修订为选择性清扫，同时明确了治疗性侧颈区淋巴结清扫的范围，应包括II、III、IV、Vb区。II（IIa）、III、IV区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。cN0患者，即术前检查未提示淋巴结转移者，可以行选择性清扫，在有效保证甲状旁腺和喉返神经保护提前下，应行病灶侧中央区淋巴结清扫。国家卫健委发布的甲状腺癌诊疗指南（2022年版）其中，区域淋巴结的处理：中央区淋巴结（Ⅵ区）：cN1a应清扫患侧中央区。如果为一侧病变的话，中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分，但喉前淋巴结转移的病例不多见，可个体化处理。对于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等），可考虑行中央区清扫。对于cN0的低危患者（不伴有高危因素），可个体化处理。中央区清扫的范围，下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平，外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管前。右侧气管食管沟需注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。中央区清扫需要注意保护喉返神经，同时尽可能保护甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植。侧颈部淋巴结处理（Ⅰ～Ⅴ区）：DTC侧颈部淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见。侧颈淋巴结清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻证实为N1b时行侧颈清扫。建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区，最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区。Ⅰ区不需要常规清扫。就是说，术前检查未提示颈部淋巴结转移的，可以选择性个体化仅清扫部分颈部淋巴结，如患侧中央区淋巴结OK，问题又来了cN0术后发现有淋巴结转移又该如何？“医生，有淋巴结阳性怎么办？”“医生，其他没有切除的淋巴结会不会也有转移？”“医生，要不要再做手术？”不少患者产生心理负担，甚至表现出过度焦虑心理。术前的甲状腺彩超和颈部CT都没有提示颈部淋巴结转移，进行预防性颈部淋巴结清扫后，在显微镜下观察到淋巴结转移。根据国际上一项RCT研究表明，术前影像学检查（即说的cN0患者），甚至活检的BRAF突变，都不能预测甲状腺乳头状癌患者发生中央区淋巴结转移的风险，而研究提示，几乎50%的cN0甲状腺癌患者存在中央区淋巴结微转移。有意思的是，是否清扫中央区淋巴结，似乎对预后没有任何影响！反而，增加永久性甲状旁腺功能减退的风险。美国ATA指南，没有常规推荐对甲状腺癌患者进行预防性中央区淋巴结清扫。而我国的指南，“中国特色”性推荐，在有效保护甲状旁腺和喉返神经前提下对肿瘤同侧的中央区淋巴结进行预防性清扫。OK，直接了当回答这个问题：cN0甲癌患者发现淋巴结转移，最好的策略就是定期观察。复发率并不高，优甲乐也可以降低复发几率，哪怕复发后再手术也完全不耽误事！是不是淋巴结切除越多越好？甲状腺癌最常见转移至中央区淋巴结，也常可累及颈侧区域，甚至至上纵膈、颌下。既然甲状腺癌出现淋巴结转移率高，为啥不可以一次解决所有问题，切除所有颈部淋巴结？因为这样做带来的损伤可能是巨大的，手术后弊大于利。我们知道，颈部结构复杂，且重要组织结构较多，若进行大范围的手术，将或多或少的带来组织结构的损伤，手术后出现各种并发症，包括肩颈部感觉异常、耸肩抬手障碍等。比较严重的影响到了术后的生活质量，但是从中获益有限。须知道，对于绝大多数甲状腺癌患者，哪怕进展为严重的颈淋巴结转移，通常也不需要接受放化疗。针对不同复发风险系数，决定是否进行碘131治疗或不同的优甲乐口服剂量即可。答案显而易见，甲状腺癌淋巴结切除，并非越多越好！公众号：醉卧杏林?
甲状腺癌术后，还能正常怀孕生娃吗？随着甲状腺癌发病率逐渐升高，越来越多处于育龄期的女性患甲状腺癌，这些患者关心地最多的问题就是---我做了甲状腺癌手术，以后还能正常怀孕生娃吗？首先，甲状腺癌手术切除的是甲状腺组织，而生育器官并未受到损伤。因此，甲状腺癌术后，是可以正常怀孕生育的，但需要把握怀孕的时机。1.手术后怀孕时机：低复发风险的女性患者，如果肿瘤切除彻底且无复发征象、TSH水平控制达标，一般术后6个月，就可以考虑怀孕。2.碘131治疗后怀孕时机：由于碘131有辐射性，若患者术后需要行碘131治疗，建议在碘131治疗12个月后，待甲状腺功能水平稳定在最佳水平后，再考虑怀孕。甲状腺功能异常会导致流产、早产、低出生体重儿甚至死胎等风险。因此，建议备孕前3个月至少检测2次甲状腺功能正常，彩超未发现复发灶，方可做备孕的准备。?在怀孕期间，随着胎儿生长、发育，对甲状腺素需求也相应会增加，建议每个月复查甲状腺功能（包含FT3、FT4、TSH），以便及时发现并调整左甲状腺素钠（优甲乐）的药量。甲状腺癌术后，只要维持甲状腺功能正常，是可以安全怀孕并生育出健康的宝宝。以上甲状腺肿瘤群里的病友，包括甲状腺半切、全切及颈清扫，以及术后接受碘131治疗的患者，都正常怀孕了。
双侧甲状腺癌如何保住甲状腺