儿童心理与康复科

在门诊上经常遇到一些孩子，在刚上小学不久时已经被诊断为多动症了，但是家长担心药物的副作用大，没有使用药物治疗，到了三四年级，孩子依旧存在很多问题，于是再次带着孩子来看医生。到此时家长依旧对于用药有很多的顾虑，一些家长仍然不愿意让孩子接受药物治疗。因此，想和大家分享一下我对药物治疗的看法和态度。十年前我在读大四时就开始去跟老师的中山三院的发育行为儿科的门诊，在门诊中有很大一部分是多动症的患儿，当时我也觉得让这些孩子一直服用药物是一件不合适的事情，觉得应当从心理治疗、家长干预、注意力训练等方面入手，不使用药物来治疗多动症。后来我去湘雅读研，毕业的课题做得就是儿童多动症的综合性的心理干预，我希望研究采用非药物的综合性心理治疗的疗效，寻找合适的方法。在设计实验时导师曾建议我同时合并药物治疗或是一部分孩子进行药物治疗，然而由于样本量本身就比较小，且我当时很希望能不用药物治疗多动症，所以整个实验都是没有合并用药的。2009年的暑假，我们对10个孩子进行了20天的综合干预，进行放松训练、视觉执行抑制训练、听觉执行抑制训练，进行了几个小专题的技能训练：有效沟通、识别控制愤怒、问题解决技巧，对家长也进行了四次的家长讲座。经过20天的训练干预，孩子们的情况是有一些改善的，家长们也报告孩子有一些好转，自己的压力也有所减轻。我完成了硕士毕业论文《综合性心理治疗对学龄ADHD儿童的疗效研究》。如今几年过去了，我和当时一些孩子的家长一直都有间断的联系，这些孩子后来的情况也有些不尽如人意，有的孩子初中时无法适应学校生活，退学一年；有的孩子最后就读了职业高中...因此，我也在反思自己对待药物治疗的态度，是否我们成人自己对药物的恐惧导致对孩子的治疗不足，影响了他们的发展？多动症的孩子很多没有智力问题，他们出现这样的结局有些令人惋惜。很多孩子实际上受到了很不好的对待，近期门诊上遇到一个孩子，小腿上有多处淤青，是他的父亲用衣架打的。孩子受到家长的责打，心理上是一种很矛盾的过程，一方面孩子对家长有着深厚的依恋，而他依恋的人又在伤害他，这种矛盾对孩子的正常发展及亲子关系十分不利。这个孩子在学校因为不守纪律，老师曾要求全班同学不理他，不和他说话，直到他表现好为止，这种社交的排斥和拒绝，对于孩子的心理健康也很不利，有多项关于社交排斥的实验证实了这一点。有一个研究：研究者请受试者在网上与两名玩家一起玩一个小游戏，（这两名玩家实际上是电脑模拟的），在游戏中这“两名玩家”故意忽视和拒绝受试者，在游戏结束后进行一些测验，发现被社交排斥的人有着明显的失落，在评价事务时有更多的负面评价和愤怒。研究中这样陌生的可能永远都不会见面的人的社交排斥都给人带来如此大的影响，可以想象一个长期处于严重的被社交排斥的孩子会有多困难，很多大一些的孩子出现对立违抗也不难理解了。我们更担心药物的副作用，因为觉得它会影响生理的改变，然而生理和心理本身就是一体的，现在的研究也证实了这一点，有研究显示了在人受到社交排斥时大脑中的反应区域和身体受伤时的反应区域是一致的。因此，在决定是否用药时，我们更加要权衡一下利弊，我也不愿意让孩子长期服药，但是这些孩子目前的状况：成绩不断的下降、老师同学的排斥、家长的批评，甚至打骂、家庭关系的紧张、以及父母的情绪低落...这些问题带来的影响可能远远大于药物的不良反应。而在多动症的治疗方面，药物治疗的疗效是明确的，我看到一些坚持用药，取得良好发展的例子。在用药方面，香港的医生更加积极，而且患者的配合度比较高，我上次文章提到的在香港治疗的孩子，6岁多一点就开始服药了，他的妈妈反映他的成绩良好，都有八九十分。（这一点我本以为一年级的孩子考试八九十分很正常，但他妈妈说香港的课程很难，一年级就有英文的看图写句子之类的东西，有一些孩子才考四五十分，可能和内地不太一样）。实际上我个人是不喜欢给孩子用药的，因此我从读研究生开始，就一直努力在做一些心理方面的干预；作为一个医生，我不能被个人感情影响太多，应该提供专业的医学建议，对于用药这个问题我努力做到严谨认真，有需要的时候就建议用药。然而经常遇到一些情况，当医生建议使用有临床依据、经过正规批准的药物时，家长常担心药物不良反应等问题不愿意服药；而一些没有临床依据，医生不建议使用的药物，家长却坚持想试一试，这是一个难题...希望医生和家长们多一些沟通交流，能真正的帮助到孩子，看到一些孩子孩子延误了治疗时机，我觉得很惋惜。

在门诊上经常遇到一些孩子，在刚上小学不久时已经被诊断为多动症了，但是家长担心药物的副作用大，没有使用药物治疗，到了三四年级，孩子依旧存在很多问题，于是再次带着孩子来看医生。到此时家长依旧对于用药有很多的顾虑，一些家长仍然不愿意让孩子接受药物治疗。因此，想和大家分享一下我对药物治疗的看法和态度。十年前我在读大四时就开始去跟老师的中山三院的发育行为儿科的门诊，在门诊中有很大一部分是多动症的患儿，当时我也觉得让这些孩子一直服用药物是一件不合适的事情，觉得应当从心理治疗、家长干预、注意力训练等方面入手，不使用药物来治疗多动症。后来我去湘雅读研，毕业的课题做得就是儿童多动症的综合性的心理干预，我希望研究采用非药物的综合性心理治疗的疗效，寻找合适的方法。在设计实验时导师曾建议我同时合并药物治疗或是一部分孩子进行药物治疗，然而由于样本量本身就比较小，且我当时很希望能不用药物治疗多动症，所以整个实验都是没有合并用药的。2009年的暑假，我们对10个孩子进行了20天的综合干预，进行放松训练、视觉执行抑制训练、听觉执行抑制训练，进行了几个小专题的技能训练：有效沟通、识别控制愤怒、问题解决技巧，对家长也进行了四次的家长讲座。经过20天的训练干预，孩子们的情况是有一些改善的，家长们也报告孩子有一些好转，自己的压力也有所减轻。我完成了硕士毕业论文《综合性心理治疗对学龄ADHD儿童的疗效研究》。如今几年过去了，我和当时一些孩子的家长一直都有间断的联系，这些孩子后来的情况也有些不尽如人意，有的孩子初中时无法适应学校生活，退学一年；有的孩子最后就读了职业高中...因此，我也在反思自己对待药物治疗的态度，是否我们成人自己对药物的恐惧导致对孩子的治疗不足，影响了他们的发展？多动症的孩子很多没有智力问题，他们出现这样的结局有些令人惋惜。很多孩子实际上受到了很不好的对待，近期门诊上遇到一个孩子，小腿上有多处淤青，是他的父亲用衣架打的。孩子受到家长的责打，心理上是一种很矛盾的过程，一方面孩子对家长有着深厚的依恋，而他依恋的人又在伤害他，这种矛盾对孩子的正常发展及亲子关系十分不利。这个孩子在学校因为不守纪律，老师曾要求全班同学不理他，不和他说话，直到他表现好为止，这种社交的排斥和拒绝，对于孩子的心理健康也很不利，有多项关于社交排斥的实验证实了这一点。有一个研究：研究者请受试者在网上与两名玩家一起玩一个小游戏，（这两名玩家实际上是电脑模拟的），在游戏中这“两名玩家”故意忽视和拒绝受试者，在游戏结束后进行一些测验，发现被社交排斥的人有着明显的失落，在评价事务时有更多的负面评价和愤怒。研究中这样陌生的可能永远都不会见面的人的社交排斥都给人带来如此大的影响，可以想象一个长期处于严重的被社交排斥的孩子会有多困难，很多大一些的孩子出现对立违抗也不难理解了。我们更担心药物的副作用，因为觉得它会影响生理的改变，然而生理和心理本身就是一体的，现在的研究也证实了这一点，有研究显示了在人受到社交排斥时大脑中的反应区域和身体受伤时的反应区域是一致的。因此，在决定是否用药时，我们更加要权衡一下利弊，我也不愿意让孩子长期服药，但是这些孩子目前的状况：成绩不断的下降、老师同学的排斥、家长的批评，甚至打骂、家庭关系的紧张、以及父母的情绪低落...这些问题带来的影响可能远远大于药物的不良反应。而在多动症的治疗方面，药物治疗的疗效是明确的，我看到一些坚持用药，取得良好发展的例子。在用药方面，香港的医生更加积极，而且患者的配合度比较高，我上次文章提到的在香港治疗的孩子，6岁多一点就开始服药了，他的妈妈反映他的成绩良好，都有八九十分。（这一点我本以为一年级的孩子考试八九十分很正常，但他妈妈说香港的课程很难，一年级就有英文的看图写句子之类的东西，有一些孩子才考四五十分，可能和内地不太一样）。实际上我个人是不喜欢给孩子用药的，因此我从读研究生开始，就一直努力在做一些心理方面的干预；作为一个医生，我不能被个人感情影响太多，应该提供专业的医学建议，对于用药这个问题我努力做到严谨认真，有需要的时候就建议用药。然而经常遇到一些情况，当医生建议使用有临床依据、经过正规批准的药物时，家长常担心药物不良反应等问题不愿意服药；而一些没有临床依据，医生不建议使用的药物，家长却坚持想试一试，这是一个难题...希望医生和家长们多一些沟通交流，能真正的帮助到孩子，看到一些孩子孩子延误了治疗时机，我觉得很惋惜。本文系冯哲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“多动症”即注意缺陷/多动障碍，英文缩写为ADHD，是儿童、青少年中最常见的行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性疾病之一。调查显示：每100个学龄儿童中就有4-6个ADHD儿童。ADHD的主要表现为持久的注意力不集中、多动和冲动，当孩子出现以下情况时，应当咨询相关医生：1.坐立不安2.吵闹、噪音3.兴奋、冲动4.注意力不集中，易分散5.不能完成开始做的事情（注意时间短暂）6.好争吵7.行动不加思考8.爱发脾气9.对抗行为10.不合作当孩子出现这些情况，且程度比较重时应当进行相应的评估、诊断。在这里简单介绍一下ADHD的标准诊疗常规。一、初诊初诊主要由医生来采集病史，了解孩子目前的主要表现，对其生活学习带来的影响；了解孩子在不同的年龄段时的情况，生长发育情况以及既往的诊断治疗情况；医生会根据孩子的情况选择询问一些问题，了解孩子的家庭环境、父母的教养方式、家族史等等。同时，医生会观察孩子在诊室的表现，进行基本的体格检查，并和孩子简单的互动交谈。根据这些医生会做出初步的判断，确定下一步的评估方向。Tips：1家长在就诊前可以回顾一下孩子从小到大的表现，目前存在的主要问题；可以向老师询问其在学校的表现（如老师是否难以管理？是否不同任课老师都反映上课不专心？不专心程度在班上处于什么水平？）；就诊时可以带来孩子的作业、试卷等，以帮助医生了解孩子。2很多家长不知道如何向孩子解释为什么要去看心理医生，怕给孩子带来心理负担，有时采用一些哄骗的方法（曾有孩子说他妈妈说带他去吃麦当劳，结果被带到这里来看病了），孩子往往会觉得自己上当了，生气、不愿意配合。家长可以根据孩子的年龄，选择合适的方法与孩子交流，一般孩子也能意识到自己的问题，告诉他我们去找专业人士寻求帮助。二、检查目前无法通过验血或是拍片子等方法来诊断ADHD，对于ADHD，检查大多是为了排除其它疾病所导致的注意力不集中、多动冲动。可以考虑的检查包括：微量元素检查：血铅偏高或是缺锌可能导致注意力不集中、多动，进行微量元素检查可以帮助明确。甲状腺功能检查：甲状腺功能亢进可能导致类似表现，当医生考虑孩子有此可能或是家族史中有甲亢病史的孩子应当进行此项检查。血常规、肝肾功能、心电图、脑电图检查：当考虑进行药物治疗时，建议进行这些基本检查，虽然治疗ADHD的药物对此影响不大，但依然建议在治疗初期定期检查。其它：当医生在初诊后，考虑孩子可能有其它问题需要排除时，需要进行相关检查。Tips：1肝肾功能的检查需要空腹进行，血常规、微量元素、甲状腺功能等验血项目不受饮食影响。2心电图、脑电图检查是无创性检查，不会给孩子带来不良的影响。3近期有其它医院的检查结果可以带来给医生，减少一些重复的检查。但如果间隔时间比较久，建议重新进行检查。三、评估评估是ADHD诊断中重要的一部分，一般的评估包括以下几个方面：1智力评估：了解孩子的智力水平是判断一个孩子行为问题的基础，同时也能了解其智力结构特点，找出孩子的优势与不足。明显注意力不集中的孩子在测试过程中的行为以及测试成绩分布上有所体现。2注意力测试：进行持续注意力测试是诊断ADHD的重要部分，了解孩子的注意力水平以及反应控制能力。3家长量表：通过家长填写专业的标准量表，了解孩子的行为、情绪等表现。4教师量表：教师反映孩子在学校的表现是很有意义的，如果能够取得老师的支持，由老师来填写一些专用的量表，可以帮助医生诊断。5儿童量表：对于年龄大一些的孩子，可以自己填写一些专用的量表，了解孩子对自己的看法。6其它：ADHD常常有一些共患问题，抽动症、情绪问题、社交问题等等，医生会根据情况，选择相应的评估以帮助明确诊断。Tips：1评估需要预约进行，智力测试大约需要1小时左右，注意力测试时间大约为半小时。2饥饿、困倦、情绪不好、心理上抵触等可能会对评估结果造成一定的影响，建议在带孩子来评估时处理好这些问题，保持一个良好的状态。3教师在ADHD孩子的诊断治疗中很重要，多与老师沟通，了解孩子在校的表现，取得老师的支持很有必要。四、诊断经过初诊、检查、评估，医生会综合采集到的信息，做出诊断。大多数时候诊断时可以明确的，对于一些边缘的孩子，可能还需要进一步的观察。Tips：1 ADHD的诊断是一个客观的诊断，有着严格诊断标准，并不是医生个人的主观判断。2量表等检查结果只是医生的诊断工具，不能简单的根据量表结果来进行诊断。五、治疗ADHD是一种慢性疾病，治疗也是一件长期的事情，治疗应该是综合的治疗，包括以下几个方面：1家长培训：目前对于“多动症”，很多人的理解都是不正确的，家长需要了解关于ADHD的知识，了解ADHD的机制、表现、后果、治疗方法等等。2药物治疗：明确诊断的孩子，药物治疗是必要的，家长应该了解药物的作用、副作用及用药的原因，并知道在孩子服药期间如何观察疗效及副反应。3对孩子进行心理干预：ADHD的孩子的心理治疗包括：①让孩子了解自己，有信心面对自己的困难：很多孩子不能理解自己为什么要看医生、为什么要吃药，认为自己是不是心理有问题，应当和孩子一起讨论这些问题，帮助孩子建立正确的态度。②帮助孩子处理情绪问题：ADHD的孩子常常会遇到一些挫折，家长、老师、同学会对他们有一些负面的评价，这些会给孩子带来心理上的压力，以及出现一些情绪问题，需要帮助他们解决。③帮助提高他们的社交能力：有的ADHD的孩子在社交上存在困难，无法与朋友建立良好的关系，需要进行指导。4家长学习与孩子相处、沟通、管理孩子的方法。5和老师协作，帮助孩子适应学校生活。6家庭治疗：有些时候，家庭环境可能是导致孩子问题存在或加重的原因，需要相应的进行干预。7家长心理支持：养育ADHD孩子是一件辛苦的事情，家长往往感到疲惫、挫败、焦虑，情绪低落，家长需要得到心理支持，调整自己的情绪，才能更好的面对孩子。8对孩子进行一些训练：生物反馈疗法、认知功能训练等治疗方法可能给ADHD孩子带来益处。Tips：1 ADHD的治疗最重要的是坚持，对于家长来说是一个挑战。2综合的、长期的治疗会给孩子带来最大的益处。3家长、医生、教师合作是最佳的治疗模式。