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钱明平

副主任医师讲师

上海市第十人民医院甲乳科

乳腺外科

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普外科疾病，尤其是乳腺、甲状腺疾病综合诊治

钱明平，男，副主任医师，讲师，外科学博士，匈牙利赛梅维什大学访问学者，擅长普外科疾病诊治。

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直播义诊｜男性乳腺发育症

男性乳腺发育症男性乳腺发育症是常见的临床疾病。一般认为男性除了3种情况：新生儿的一过性乳腺增生症，青春期乳腺增大和偶尔发生在老年男性的乳腺增生外，可触摸到乳腺组织病因男子乳腺发育都是由于雌激素分泌增多或雄激素/雌激素比值降低所致。雌激素过多是男子乳腺发育症的主要原因，给男性外源性雌激素制剂，如前列腺癌患者用雌激素治疗，转性男性长期使用雌激素以及肾上腺或睾丸肿瘤分泌过多的雌激素均可导致乳腺增生症。临床表现男子出现单侧或双侧可触及的乳腺组织，呈圆盘状结节或弥漫性增大，有时可伴有乳头和乳晕增大。局部可感隐痛不适或触痛，少数患者在挤压乳头时可见少量白色分泌物溢出。器质性疾病引起的病理性男子乳腺发育症,应还有原发病的临床表现。检查1.实验室检查（1）性腺素测定、促性腺素测定有助于诊断是否有原发性或继发性睾丸功能减退症。（2）肝、肾功能检查有助于诊断肝和肾功能衰竭。（3）皮质醇与ACTH，17-OHP、血尿皮质醇测定可评价先、天性肾上腺皮质增生。2.其他辅助检查（1）乳腺B超，乳腺X线照相可以区别脂肪和乳腺组织，及时排除乳腺癌。（2）乳腺组织病理检查进一步确诊。诊断首先要确定是否为真的乳腺组织。男子乳腺发育应是一块可触及的乳晕下坚实的乳腺组织，底端游离，直径>2cm。乳房脂肪沉积（lipomastia）常见于肥胖男子，外观上很像乳腺发育，但是并无腺体组织。乳房X线照相或超声波检查可以区别脂肪和乳腺组织。其次是排除乳腺癌，男子罹患乳腺癌非常少见。男子乳腺发育症发生癌变的频率略高于正常男子，发病率约为0.4%。如果乳腺组织表面不光滑、生长不规则和质地坚硬往往提示早期癌变，局部出现溃疡或邻近淋巴结肿大则是晚期乳癌表现，应进行乳房X线照相或活检进一步确诊。鉴别诊断了解患者的服药史有助于确定药物引起的男子乳腺发育症。体检包括第二性征、睾丸和体型，加上性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症。肝和肾功能检查有助于诊断肝和肾功能衰竭。皮质醇及ACTH，17-OHP，血尿皮质醇测定可排除先天性肾上腺皮质增生。如果上述各种检查结果都正常，则可以诊断为特发性男子乳腺发育症。治疗1.庚烷酸双氢睾酮200mg，每3～4周肌注1次。2.他莫昔芬（三苯氧胺）能与靶组织的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。3.氯米芬作用机制和他莫昔芬（三苯氧胺）相似。4.睾酮内酯抑制芳香化酶，阻断睾酮在外周转化为E2。5.乳腺成形术由于男子乳腺发育症长期延宕后的不可逆性，乳腺成形术仍是治疗本病的重要手段，一般采用环乳晕入路切除乳晕下乳腺组织。

钱明平副主任医师上海市第十人民医院甲乳科 1768人已读

直播义诊｜甲状腺结节射频消融治疗(STARmed）

甲状腺结节射频消融治疗(STARmed）一、射频消融技术的原理和STARmed射频消融治疗系统射频消融（rfa）是一种微创介入治疗方法，1990 年rossi和mc gahan等最先报道rfa 应用于动物肝脏组织的消融，随后用这一技术治疗人类的肝脏肿瘤。目前，rfa 技术已被广泛应用于治疗全身多种器官的疾病，除了可以灭活肿瘤，还能减少瘤负荷达到止痛、降低激素分泌等目的，此外还有研究将其应用于非肿瘤疾病如治疗脾功能亢进（脾亢）等。rfa 是一种肿瘤热疗方法，其基本原理是利用热能损毁肿瘤组织，由电极发出射频波使其周围组织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦发热，将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。同时，射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反应带，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。另外，rfa 不但可以杀灭肿瘤，也可以增强t 淋巴细胞、nk 细胞、红细胞等免疫状态，从而起到非特异性肿瘤杀灭作用。 STARmed射频消融治疗系统是目前唯一可使用移动消融技术的射频治疗系统，用于甲状腺结节消融治疗的射频消融电极针均为18G（直径1.25毫米）中空水循环电极针,可以在减少创伤的同时有效避免了射频消融过程中组织的碳化,有利于治疗后的甲状腺结节吸收缩小；唯一可单侧消融的射频电极针，在消融诸如喉返神经旁的结节时可只针对病灶形成半月形消融区而不向喉返神经等重要脏器组织进行消融。在治疗中，主机采用连续输出模式和自动阻抗控制的功率输出保障电极针可进行移动消融（Moving Shot），是将甲状腺良性结节和肿瘤设想为多个小的消融单位，将电极针自峡部送至结节远端，退针移动中进行消融的技术。超声引导下对甲状腺良性结节及肿瘤移动射频消融顺序：下-中-上、远-近、遗漏补充，可实现消融完全覆盖结节及肿瘤。二、甲状腺射频治疗技术的动物实验研究2000年Hajime Kanauchi等首先在一头重20kg的猪身上进行B超引导下的甲状腺射频消融的动物实验，当时仅仅对甲状腺射频消融的有效性及安全性做了简单的观察。E.J.Hanly等报道对8头重35-45kg的猪行B超引导下行甲状腺射频消融，射频能量设定为500J，1000J,1500J，射频部位定在甲状腺中心,术后测定甲状腺功能，甲状腺免疫球蛋白，甲状旁腺素；观察有无喉返神经损伤的出现，结果显示甲状腺射频消融治疗并不会引起甲状腺激素的异常释放，短期（3个月内）亦未见引起自身免疫异常的征象，当射频针距甲状腺被膜37.5px以上时，喉返神经未见损伤。虽然动物实验证实了甲状腺射频消融技术的有效性及安全性，但仍然有些方面需要进一步研究：如甲状腺射频毁损灶的影像学及组织病理的变化规律；在什么情况下容易出现喉返神经及甲状旁腺的损伤（特别是接近甲状腺被膜的操作）；喉返神经及甲状旁腺损伤后的转归及预后；射频治疗会否增加甲状腺与周边组织的粘连，增加治疗失败后手术治疗的风险；射频治疗会否增加感染及自身免疫反应等。三、甲状腺射频消融技术的临床应用 2001年Dupuy D等最早将射频消融用于分化良好的甲状腺癌手术后复发的治疗。目前临床上用于甲状腺疾病治疗的主要是B超引导下射频消融，设备主要是冷循环射频系统，操作前多使用利多卡因行局部麻醉，病人不能耐受时也可以使用颈丛麻醉。现主要用于治疗一些相对较小的良性结节，一些自主高功能性肿瘤，不能完全切除的甲状腺癌或甲状腺癌术后复发，不愿手术的患者；随着B超技术的不断发展，现高频超声可以清晰的显示直径2mm的甲状腺结节。行射频消融时，B超引导下可以非常清楚地看到针尖部位呈不规则回声增强变化，这可以大致判断最终所引起组织凝固坏死的范围，保证操作范围远离甲状腺被膜以内，定位相对准确，一般操作时中心灶的温度保持在60—80摄氏度，而有效范围之外的温度多在40度以下，这样可以避免喉返神经的损伤；且射频针非常纤细，不会在颈部留下明显的瘢痕，操作简便，费时短，但对于靠近甲状腺被膜的肿瘤，由于接近喉返神经及甲状旁腺，操作时往往比较谨慎，容易治疗不彻底。四、甲状腺射频消融治疗的效果采用STARmed射频消融治疗系统，Jeong等对236例甲状腺功能正常患者的301个良性甲状腺结节行超声引导下经皮射频消融，随访1—41个月，结节体积缩小84.11％，无严重并发症，证实射频消融是一种安全有效的缩小甲状腺结节的方法。Baek等对111例126个无功能的良性甲状腺结节患者进行4年平均49个月的随访结节体积缩小率达到了93.4％且美观和症状方面都得到了明显的缓解；其在对消融次数的研究中提出<20mm的结节可以一次达到完全消融；在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%，目前国内甲状腺射频也已在几家大型的医院开展，但未见有关的文献报道。虽然甲状腺射频治疗已经在临床上证实其有效性及可行性，且已有一些有关治疗效果的随访结果的报道，但由于报道的例数不多，随访时间不长，且缺乏与手术及其他治疗方法短期及长期治疗效果的临床对照研究，有关其治疗的近期及远期效果，治疗后效果的评价时间及方法有待进一步研究。五、甲状腺射频消融的并发症 Jeong等报道射频消融治疗236例良性甲状腺结节，有3位（1.3%）患者术后出现暂时的喉返神经麻痹，大约2个月左右均恢复正常。在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%。目前甲状腺射频消融治疗在临床上开展的时间及范围都有限，且治疗时特意为避免喉返神经的损伤，射频针往往距甲状腺被膜较远，一般在12.5px以上，这样必定限制其应用范围，影响其治疗效果，因而如何建立甲状腺射频治疗的标准，扩大其适用范围，同时避免喉返神经的损伤有待更多临床病例的观察总结。此外，射频消融技术的主要原理是热效应引起异常组织的凝固性坏死，热反应及凝固性坏死组织都可以引起机体的应激反应，有导致甲状腺发生自身免疫应答，引起甲状腺自身免疫性疾病的风险，至于是否会出现这方面的不良反应还有待验证。其他甲状腺射频消融治疗后常见的不良反应有疼痛，皮下血肿等，但多为暂时性的，经过较短的时间（一般1周左右）后症状往往能消失，影响不大。结语：虽然甲状腺射频治疗的有效性及可行性已经得到证实，且已逐渐在临床上开展，相比较于手术，其微创性毋庸置疑，但由于应用时间相对较短，目前尚未形成一套行之有效的规范，其安全性及适用范围，并发症的发生，治疗失败后是否会增加手术处理的风险和难度等问题，复发几率及长期效果，会否引起甲状腺自身免疫性疾病的发生都有值得更多的临床和实验研究作进一步探索。

钱明平副主任医师上海市第十人民医院甲乳科 3529人已读

直播义诊｜甲亢与怀孕

一般情况下甲亢的患者不建议怀孕，要先治疗好了之后再怀孕的话，对于宝宝比较好，因为这个疾病要服用药物的，药物多少对于宝宝来说都是有些伤害的，假如真的怀孕了，那么就要积极的产检，这样才能及时的知道宝宝的发育情况。患病期间怀孕，要注意饮食，含有碘类的食物是不能吃的，比如说海带还有就是海产品之类的，这些食物如果服用的话，是会导致体内的甲状腺增大，从而加重病情，对于孕妇和宝宝都是会危及到生命的。已经怀孕的患者在怀孕期间是一定要在医生的指导下服用药物，药物的剂量不能太过于大，但是过小的话也是没有作用，要定时的回去做好检查，化验TSH为准。

钱明平副主任医师上海市第十人民医院甲乳科 1562人已读

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