疝腹腔镜手术

不孕不育科为什么发现输卵管堵塞后要做宫腹腔镜呢？为什么要做宫腹腔镜的检查?检查的意义？因为作为医学检查来讲，它既是检查又能有治疗作用。诊断率非常高，非常准确，所以把它称为精准医学。可以把整个宫腔，也就是宝宝在妈妈体内生存40周的土壤及环境尽收眼底，早一点知道有没有一个良好的环境给他（她）健康生长，度过生长细胞发育最快的时期，也是器官发育最精准精确的一个时期。

外科腹部手术很多，常见的是肝胆胰脾胃肠道肿瘤、感染、创伤、畸形等手术，手术完成后的治疗占非常重要的地位，重要性甚至可以占到50%。由于医学的专业性，很多家属对于手术后病人的照顾、饮食及复诊知之甚少，普及术后注意内容很重要。术后管理1、饮食方面护理术后肛门排气后，才可以吃流食，后视情况改为半流食及普食。遵循“少食多餐”饮食原则，清淡饮食，以易消化食物为主。忌高脂肪、高糖、低膳食纤维的饮食，注意饮食卫生。2、术后疼痛护理半卧位或斜坡卧位减轻腹壁张力，缓解疼痛。患者进行有节律的深呼吸，家属给予听音乐、与患者聊天等方式分散患者注意力，进行放松缓解疼痛。3、腹腔引流管的护理对术后在腹腔内放置引流管进行引流的患者。手术后要密切观察患者的引流管是否通畅，顺着引流管方向挤压，可预防止血凝块阻塞引起的感染。密切观察引流物的颜色、量、性状等，如发现问题要及时通知管床医生解决。4、术后并发症的护理（1）切口伤口感染：观察患者是否感觉伤口明显疼痛或发现切口周围的皮肤有红肿触痛，患者体温是升高，则提示有切口感染。（2）腹腔感染脓肿：患者是否有后5～7天体温升高，并伴腹痛、腹胀、有里急后重感的表现。复查血常规，腹腔B超，如果血象升高，腹腔积液提示感染，应先让患者取半卧位，使分泌物和脓液方便流入盆腔或引流管，先减轻患者中毒症状，再加强使用抗生素治疗，控制感染，如还不能控制感染时，应二次手术切开引流，需做好二次手术的术前准备。（3）肠梗阻：常见于腹腔感染严重或手术恢复时间较长者，如术后出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便或排气排便少，需要考虑术后肠梗阻，术后不久即出现的为炎性肠梗阻，术后一周后出现的需考虑为黏连性肠梗阻。为了缓解该症状，在手术后胃功能尚未恢复时，应完全禁食，同时给予持续肠胃减压并缩短患者翻身时间，要求尽早离床活动。（4）腹腔内出血：患者是否有面色苍白、伴有腹痛、腹胀、脉急速、全身出冷汗或伴有血压下降、休克等症状。如出现以上症状时，要求患者立即平卧，并建立静脉通道。给予镇静、吸氧、抗休克、升血压等治疗，同时抽血做交叉配血，准备手术止血。出院生活管理1、饭后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过饮冰啤酒，以及其他冷饮。2、平时注意不要过于肥腻，避免过食刺激性。3、应积极参加体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。4、如果是斜疝、或鞘膜积液等腹壁手术，更应注意避免过早活动或重体力劳动，避免复发，平时要保持大便通畅。随诊出院后复诊非常重要。不同疾病，随诊时间及间隔不一样，伤口拆线时间不一样。需要跟管床及主刀医生沟通好，避免过早拆线、延误复诊等其它问题。

儿童都需要在全麻下进手术，一般均可当天出院；腹腔镜微创手术，一般要求孩子1岁以上，体重10公斤以上。 两种术式的优缺点： 1、传统开刀术时间较长，约需20分钟左右；腹腔镜微创手术时间较短，约10分钟左右。 2、传统开刀手术，切口位于腹股沟区，2-3cm，术后有疤痕，影响美观；单孔腹腔镜微创手术，术后无明显疤痕。 3、传统开刀手术，手术创伤相对较大，术中需要解剖腹股沟管和精索后才能找到疝囊，术后患儿疼痛明显 ，术后并发症发生率相对较高，如术后出现腹腹股沟管或阴囊血肿或血清肿；腹腔镜微创手术，通过腹腔镜在腹腔内无需组织切开、分离，就能看到疝环，直视下行疝囊高位结扎，手术创伤较小，术后疼痛轻，麻醉清醒后就能下床活动，后并发症发生率低。 4、术后复发率：传统开刀手术，在腹股沟管进行疝囊结扎，不容易达到在高位结扎疝囊，复发率相对较高； 腹腔镜微创手术，在腹腔内进行疝囊高位结扎，复发率较低。 5、传统开刀手术，一次只能做一侧手术，不能发现对侧的隐性疝，术后对侧出现疝还要再住院手术，双侧疝需要两次手术，遗留两个切口疤痕。腹腔镜微创手术，腹腔镜下两侧内环口或疝环口都能看的清楚，如有两侧疝，可同时行双侧疝手术，不增加切口或创伤，避免了再次住院。

适应症 MILOS技术是一种新的内镜辅助方法，在腹膜外间隙微创植入补片，用于治疗腹壁疝和切口疝。多年来，腹腔镜腹股沟疝手术和腹壁疝开放性sublay修补术取得了良好的效果，这促使Wolfgang Reinpold博士和他的团队在汉堡-威廉斯堡的Krankenhaus疝中心发明一种创新的方法，在腹腔外间隙植入补片。 MILOS技术还适用于治疗非常大的切口疝。与腹腔镜IPOM修补的区别 目前，IPOM和开放式sublay是最常用的技术，每种技术可用于治疗约三分之一的腹壁疝和切口疝。根据目前研究，开放式sublay修补后感染发生率较高。腹腔镜IPOM修补术后血清肿和肠损伤的发生率较高，并且还有其他缺点：1.在腹腔中植入补片具有更高的粘连和肠损伤风险。2.由于补片必须使用大量缝钉和缝线牢固地连接到腹膜，因此会增加神经和肌肉受损的风险。3.疝缺陷的闭合是困难的，导致它经常被省略。4.疝囊常留在腹壁。5.必须始终使用带涂层的补片。这些不能可靠地防止粘连，并且也比普通补片昂贵。6.缺损直径大于10 cm的大疝不适合腹腔镜IPOM修补。手术步骤手术以微小切口开放技术开始，直接在最大的疝缺损中心上方做3至6厘米长的皮肤切口（原发疝采用横切口，继发疝切口方向与原切口疤痕平行），如有必要，对较大的切口疝可扩大切口。然后游离、显露疝囊，清晰显露疝环（疝缺损）。建议在疝囊做最小切口探查腹腔。如有必要，随后进行开放式或腹腔镜粘连松解术。将疝缺损边缘向前提起，将疝囊及腹膜、腹膜前脂肪从腹直肌鞘后壁下推，两侧各分离出约1-2cm。纱布条可能有助于分离。清晰显露后鞘很重要，以便打开腹直肌后间隙而不进入腹腔，如腹膜有破损需修补。在所有四个象限，距腹直肌内缘外侧约1 cm纵向切开腹直肌后鞘。注意：保留白线完整，在纵向切开腹直肌后鞘前将腹膜及腹膜前脂肪往下压。在直视下或在腹腔镜监视下，使用腹腔镜器械将腹直肌后鞘与腹直肌分离。沿中线在腹膜前平面将腹膜与白线分离。进一步分离腹膜外间隙。分离出直径约8 cm的腹膜外间隙后，可以转入完全腔镜手术。关闭腹膜。通过切口（如切口较大可以暂时关闭部分）放置单孔腔镜多通道装置，充气后通过内镜如同完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）继续进行手术。也可以不使用单孔腔镜多通道装置，放置普通Trocar（先在手指引导下于切口两侧脐旁约7-10cm锁骨中线处放置5mm Trocar，然后在切口放置10mmTrocar）。也可以先放置10mm Trocar，然后充气，在摄像头监视下直视下穿刺置入两侧的5mm Trocar。上图放置单孔腔镜多通道装置上两图放置普通Trocar（先在手指引导下于切口两侧脐旁约7-10cm锁骨中线处放置5mm Trocar，然后在切口放置10mmTrocar）在保护血管和神经的情况下，可以暴露从剑突后到耻骨后的整个腹膜外区域。如有必要，可在内镜辅助下关闭腹直肌分离（白线折叠），而无需延长切口。腹直肌后鞘通常无需缝合，腹膜需完全关闭。更换手套，重新消毒皮肤，开放切口，并用含庆大霉素的林格氏液冲洗切口，将一个大孔普通补片从两边向中间双卷，插入腹膜外间隙，然后在内镜辅助下展平。注意补片不要接触皮肤。补片应覆盖疝缺损周围至少5 cm（多数病人补片大小15*15cm）。可以植入非常大的补片（20*30cm，覆盖剑突后至耻骨后）。确保止血后，将引流管插入腹壁和补片之间。随后，在最小张力下，通过切口关闭补片上方的疝缺损。仅在无法完全闭合疝缺损，补片桥接疝缺损时才需要固定补片。侧腹壁疝和后组织结构分离技术也适用于MILOS技术。内镜辅助进行后组织结构分离后，可将腹直肌后腹膜外间隙分离扩展到腹壁外侧间隙。e MILOS技术步骤患者体位为大字型。起先步骤同MILOS的第1、2步。切开一侧的腹直肌后鞘。打开的筋膜边缘用支持缝线标记。用一把弯曲的海绵钳插入腹直肌鞘，在后鞘前往下压，向尾侧直至耻骨联合。取出海绵钳，插入气囊，气囊推入腹膜前间隙直至耻骨联合前并充气300ml。取出气囊，置入10mm套管，插入摄像头。充气。为了避免漏气，将腹直肌鞘入口的缝线固定到套管。在耻骨后间隙建立后，于耻骨上直视下置入12mm套管。取出切口置入的10mm套管。继续MILOS手术。切开另一侧腹直肌后鞘。在小切口允许的情况下，向头侧、尾侧切开尽量远。腹壁用甲状腺钩前抬。注意：保留白线完整，在纵向切开腹直肌后鞘前将腹膜及腹膜前脂肪往下压。用弯曲海绵钳将腹直肌与后鞘轻柔分离，此操作十分容易。临时紧密关闭切口。在耻骨上12mm套管插入摄像头，充气14mmHg。主刀立于患者两腿间，在中线两侧锁骨中线脐上约3-5cm直视下置入5mm操作套管，进行反向TEP。继续向头侧切开腹直肌后鞘直至肋骨缘和剑突。肋骨缘和胸骨后间隙（脂肪三角）容易分离，打开以方便以后的补片放置。保留白线很重要。将腹直肌与后鞘完全钝性分离，同时仔细保留从后鞘穿出的血管和神经。在操作套管上方约5-7cm直视下穿过腹直肌置入10mm摄像头套管。向尾侧切开腹直肌后鞘直至弓状线。打开Retzius间隙，继续向下分离到耻骨（低于12mm套管）。准备一张大补片（20 × 30/40cm大网孔），在上、下缘中点及外侧距边缘1-2cm预先缝合4-6个固定线环方便随后放置补片。补片顶端的线环应该大约50cm长。补片从两侧双卷，用3根缝线固定。通过耻骨上12mm套管在上摄像头监视下沿胸骨方向置入头端线环。用在剑突和肋缘之间角插入的抓针抓住线环。双卷的补片通过耻骨上12mm套管置入，拖至胸骨后区域。剪断固定缝线，在线环帮助下，网片展开平铺在腹直肌后间隙。通过5mm套管置入2根 引流管。排气。移除套管和线环。重新打开皮肤切口。抗菌溶液冲洗。用非吸收连续缝线关闭疝缺损。后鞘不关闭。关闭切口。覆盖敷料。上腹带。

小儿先天性腹股沟斜疝及鞘膜积液是小儿外科最常见疾病，因为出生后鞘状突未闭导致腹腔内脏器和（或）液体通过此途径来到腹腔外导致的疾病。常常表现为腹股沟区一包块，哭闹及剧烈运动时增大，安静休息后缩小，发病率2%-4%，右侧好发，男女比10：1，自愈率非常低，一般需要手术治疗。目前主流术式为腹腔镜下疝囊高位结扎术，具有切口小，术后恢复快，疼痛轻，同时能发现对侧隐匿性疝的优势！术中见未闭内环口，腹腔镜放大作用，输精管，精索血管清晰可见，避免损伤。术中发现对侧隐匿性疝，一并手术，避免二次手术！手术切口小，术后腹壁1毫米小切口。1.手术前一周不要有感冒咳嗽症状。2.术前禁食6小时。3.术前身体不要佩戴金属物品，项链手镯等。4.术后麻醉清醒后即可正常饮食。5.术后麻醉清醒后即可下床活动。6.术后半年内不要剧烈运动，包括学跳舞跆拳道等！