皮瓣移植

患者在工作中因为操作不慎或者保护失灵，被印烫机或者塑封机的热滚筒压在手上，而造成手指或者手背的三度烧伤，一般可能会涉及到全层皮肤烫伤甚至皮下组织和肌腱都被累及。需要立即清创后做皮瓣覆盖。皮瓣设计和选择要根据病人的实际情况来考虑，通常选择最适合的方式来修复。图中的年轻女性患者被180度的热挤压伤手部的食指、中指和环指，全层皮肤坏死，肌腱暴露。需要立即清创手术，把坏死组织清除食指和中指有肌腱暴露，立即行皮瓣覆盖，环指基底良好适合直接植皮。皮瓣存活后断蒂，然后分指修薄，恢复原状

什么是皮片移植？皮片移植是将全层或断层皮肤完全从供区切取下来，移植到受区的过程，所移植的皮肤本身不携带血液供应，其存活所需营养全部从受区获得。皮片移植分哪几类？一、根据皮片的来源分类:1.自体皮片移植:是利用患者自身的皮肤修复其他部位的皮肤缺损，从而部分或完全恢复受区外形或功能的移植方法。自体皮肤移植的原则是将隐蔽、非功能部位皮肤组织移植到不能自行愈合创面或重要功能部位。自体皮肤组织相容性好，存活可靠，修复效果肯定。但自体皮肤移植必定会造成供区的损伤，愈合后产生瘢痕，甚至因感染等原因影响愈合。2.同种异体皮片移植:同一物种之间进行皮片移植。临床上大多数患者没有同卵双生的兄弟姐妹，因此同种异体皮是自体皮源不足时应用最广泛的创面覆盖物。由于个体之间的主要组织相容性复合物不同，同种异体皮移植后，机体会将移植物识别为异己而产生排斥反应，从而使移植皮肤不能长期存活。3.异种皮片移植:不同物种之间的皮片移植。由于同种移植供体的缺乏，将动物作为供体，其皮肤也可充当创面的临时覆盖物。尽管异种移植的排斥反应较同种移植更为强烈，移植物存活时间更短，由于其具有来源广泛，给予大面积烧伤病人带来希望。4.组织培养皮片移植。是将体外培养扩增的正常皮肤细胞，吸附于生物材料上形成复合物，将细胞-生物材料复合物移植于创面，达到修复创面和重建功能的目的。5.皮肤替代物移植。各种途径制作的皮肤替代品，在无足够皮肤来源的皮肤替代材料。二、根据皮片成分分类:1.自体皮片移植:皮片移植基本上分为断层皮片和全厚皮片两类。包含有皮肤附件的部分结构、血管和淋巴管网、黑色素细胞、朗罕细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等成分。2.皮肤替代物则不含有黑色素细胞、朗罕细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、血管、毛囊及汗腺等成分。常用于慢性创面和静脉性溃疡的治疗。三、从自体皮片切取的厚度分类： 1.刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层。是最薄的一种皮片，厚度约0.15-0.25mm。移植容易存活，但存活后易收缩，耐磨性差，适用于非功能部位的大片创面及肉芽组织。2.中厚皮片：包括表皮和真皮的1/2-1/3，约0.3-0.6mm。适用于关节、手背等功能部位。3.全厚皮片：包括皮肤的全层，用于小范围植皮，如面、手掌、足底等。4.真皮下血管网皮片：包括表皮、真皮的全层以及真皮下血管网。适宜用于面颈、手掌、足底等皮肤的移植。断层皮片和全厚皮片区别？1. 断层皮片的厚度薄，包含表皮和部分真皮，分为刃厚皮片、中厚皮片，可修复大面积的创面，在周围环境允许的情况下会发生挛缩。薄断层皮片即使取自有毛的皮肤，移植后也不会有毛发生长，因此头皮也可成为皮片的供区，这是薄断层皮片的另一个优点。断层皮片的供区可以二期自行愈合，如果切取的皮片很薄，还可以在同一部位再次取皮。薄断层皮片在受区条件不理想的情况下更容易存活。2.全厚皮片包括表皮和全层的真皮组织，移植后不会发生变缩。主要用于面部的创面修复。全厚皮片的供区不能自行愈合。倘若不能直接缝合时，需另取皮片或皮瓣覆盖闭合。因此选择全厚皮片的供区时，需要考虑供区创面闭合所遗留瘢痕的影响。全厚皮片移植要求受区的条件良好。全厚皮片移植的优势体现在皮片的色泽、纹理及毛发生长方面供受区接近。供区的毛发能随全厚皮片同时移植到受区，这在诸如头发移植或眉毛重建时肯定是一种优势，而当移植有毛区域的皮肤到无毛区时，这就成了缺点，在（多毛的）男性尤其如此。皮片成活的过程？1.血浆吸收阶段:皮片移植后最初48小时内，皮片与受区间迅速形成纤维蛋白网并藉此将皮片固定，皮片通过纤维蛋白网的形成黏附于受区并通过所谓浆液循环或浆液渗透来获取营养。2.吻合阶段和新生血管形成阶段:通常同时开始，即从术后第2~3天，一直持续10天，皮片内的真皮血管丛与受植床的血管开始吻合，新的微血管丛从受植床（创面）长入皮片，为已吻合的原生血管增加血供与营养。3.淋巴、神经修复:手术后第4或第5天，淋巴循环也已经建立。皮片存活过程也是一种伤口愈合的过程。一些患者植皮区有麻木感，皮片的感觉在术后3个月时开始恢复，恢复的程度要在术后一年半或两年时才能达到最佳，个别不能完全恢复。影响皮片成活的因素？1.患者的代谢状况及营养状况会对植皮的结果产生影响：糖尿病、营养不良、酗酒或吸烟可影响皮片下方血液与营养供应。2.遗传性或获得性出血性疾病、高血压控制不佳或接受抗凝药治疗的患者可能因为血肿或出血风险而导致皮片移植失败。3.系统使用糖皮质激素和细胞毒性免疫抑制药物会影响皮片存活。4.感染：一期进行植皮感染的发生率较低，但延期植皮存在感染的风险。术中清创后大量的冲洗来清除创面上的细菌。5.受区和所移植皮片的血管化程度对皮片的成活是至关重要的。取自头面部的皮片比取自身体其他部位的皮片含有更多的血管网，因此是最容易成活的。6.桥接现象:移植物处在密质骨、软骨和肌腱表面等血供不良的受区上的部分，或者因下方的凝血块而与基底部分离的部分，假如面积足够小，也可以存活。其得以存话的血液供应来自移植物其他血供良好的部分，此现象称为桥接现象。7.受区创面良好的止血可以避免血肿或血清肿形成，使皮片与受区创面密切接触。如果有血肿或血清肿形成，可以在术后48小时尝试清除。8.关节部位植皮后制动不佳：关节部位制动不彻底，患者主动或被动活动，可导致皮片移位与创基分离，皮下出血，影响皮片移植成活。处理措施可采用植皮区打包固定，包扎敷料外石膏或可塑夹板固定。

下肢是人体负重和行走的关键部位。交通事故外伤、肿瘤切除和慢性感染是下肢创面的常见原因。深度创面导致骨、肌腱、关节腔和神经血管暴露，或者内固定钢板外露，需要尽快修复，否则可能发生骨坏死、骨髓炎、关节腔内感染等，严重损害下肢功能甚至需要截肢。皮瓣是修复下肢创面的常用方法，能取得良好的远期效果。选择合适的皮瓣修复下肢不同位置、不同面积、不同程度的缺损创面，是获得手术成功的关键。我们应用各种皮瓣修复创面，为许多下肢毁损伤患者保留了肢体，避免了截肢残废的不良后果。我们的目标是让下肢伤而不残，让患者可以继续周游世界！

供皮区如术后没有感染迹象，一般2周后可以一期愈合，但是具体的愈合时间需要根据取皮处皮片厚度、面积、个体体质等因素才能决定的。植皮供皮区的愈合特点一般会出现皮肤组织从四周向中间生长，伴随逐渐结痂的特点。康复期间要多注重创伤处的消毒护理，防止伤口感染的发生。在下肢的供皮区未完全愈合前，应避免下地活动，防止局部肿胀、出血、损伤，导致愈合时间延长。

很多人认为：所谓植皮，就是把一块皮肤切下来，然后缝合到另外一个部位去。其实，很多情况下，我们只需要把皮肤最外面的一层削下来，切成小块，移植到另一处即可。取皮的地方还是可以长好的，基本不影响外观和功能，这就是“邮票皮移植术”。这种植皮方式适用于污染较重的感染伤口。邮票皮之间纵横交错的间隙，可以引流创面上的分泌物。如果其中一片皮因为感染没有成活，也不会影响周围的皮片。感谢一代又一代烧伤前辈们的摸索与试错，让我们这一代的烧伤科医生可以在半小时内就完成这个手术所需的十几个步骤以及30多个细节。我会在后续的文章里详细描述这类手术的注意事项，有兴趣的朋友们可以关注一下。