卵巢囊肿剔除术

外科医生一般都愿意在同行面前分享和开讲大型手术，我却要在这里和公众谈谈妇产科的几个小手术。手术虽小，也有讲究。【卵巢囊肿剔除术】对于卵巢囊肿剔除，如果适合通过腹腔镜手术，个人建议手术时在肚子上多切开一个0.5厘米长的小口，尤其对于没有怀孕生子、没有性生活、需要很好保护卵巢功能的患者。目前有人追求单孔（脐孔）甚至无孔（经胃肠道）腹腔镜手术，多一个小切口可能会使腹壁的美观程度有所下降，但个人认为在传统的三孔腹腔镜的基础上多一个小切口是有用的。为什么呢？第一，多一个孔，就相当于多出了一只手。不但剥离囊肿更得心应手，需要缝合止血修补的时候也更方便（后面会提到）。第二，当卵巢创面出血的时候，可以通过一个孔用水不停冲洗，小的出血会自然停止。就像在生活中如果牙龈出血或者鼻子出血的时候，并不都需要缝合，也不需要电凝，用水冲冲就可以止血了。第三，即使用水冲洗的办法不能止血，在创面不是血肉模糊而是较为清爽干净的情况下，点状精确止血而不是盲目片状电凝止血，对卵巢功能的损伤会相对小一些。第四，如果必要，可以减少甚至不用电凝来止血，而通过传统的缝合方法来止血。缝合过程中，多出来的一个孔就像多了一只手，很有帮助。当然，到底是多孔还是单孔，萝卜青菜，各有所爱。【子宫肌瘤剔除】对于子宫肌瘤，是切除子宫还是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用传统的开腹还是用微创的腹腔镜，需要结合肌瘤位置、数目、生育要求等情况，综合考虑。可以参考下面两篇文章：是切除子宫还是剔除肌瘤 和 是开腹剔除还是微创剔除个人而言，我倾向于：第一， 在可能的情况下，设法剔除肌瘤而保留子宫。因为，子宫给女人带了每月一次的生理现象，为家庭带来了孩子，带来了欢笑，即使不再有功能了，也是一个随身携带的“高级古董”，不能因为年龄大了、生小孩了、犯了错误了（子宫肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地给割了。尽管女性切除子宫后不会变成男人、不会迅速衰老、也不会影响性生活，但是，子宫切除后留下的空地儿，一定会有肠管来填充。换句话说，部分肠管需要搬一下家，并适应新的环境。对于大多数人而言，肠管会很快适应新环境。然而，会有少部分人手术后因创面粘连等原因，肠道功能恢复困难，加上心理上有对失去子宫的“委屈”，会产生种种难以解释的不舒服（特别声明，这只是个人观点，请批判性阅读）。所以，只要病情允许、只有条件具备、只要能排除肌瘤恶变的可能，对于希望保留子宫的妇女，我都尽力而为保留子宫。第二，如果患者没有再生育愿望但希望保留子宫，可以尝试腹腔镜剔除肌瘤。如果决定用腹腔镜肌瘤剔除，我同样愿意在腹部多开一个小孔，原因仍然是为了多出一只手，剔除肌瘤的时候更顺手，更方便，缝合也更顺手，更严实。【子宫颈锥切】宫颈锥切的全称是子宫颈锥形切除术，也就是圆锥形的切除子宫颈的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易发生宫颈癌和癌前病变的那一部分---宫颈柱状上皮和鳞状上皮交接处（移行带）。宫颈锥切是子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌诊断和治疗中的关键手术，既可以起到进一步诊断的作用，对部分患者又可以起到治疗作用。手术很小，却也容易惹麻烦，比如出血和宫颈管粘连。吴鸣教授是这个星球上宫颈癌手术的绝对大咖之一，却对宫颈锥切非常重视。10年之前，我基于他的心得，总结发表了5篇正经的学术论文。经过吴大夫的改进后，宫颈锥切的术后出血和宫颈管粘连的发生率大为下降。我自己在宫颈锥切方面也小有贡献（尽管没有得到公认）。我设计了锥切专用刀和谭氏油纱卷。前者让手术大夫下刀的时候更顺手，而后者让主管大夫术后取出用于压迫止血的油纱卷的时候更方便。除了冷刀（也就是传统的手术刀）之外，宫颈锥切还可以使用高频电圈刀（称为LEEP利普刀），也可以使用改良的普通电刀。虽然我总结发表了改良电刀宫颈锥切的的文章，但最近我画风有些变了，重新推崇冷刀锥切，因为它的边缘更干净锐利，更有利于病理医生诊断。当然，是冷刀、电刀还是LEEP刀，各有利弊，需要根据病人的病情况来决定。题外话手术需要到什么医院做？我倾向于这样认为：大的手术、恶性肿瘤的手术、或者内外科合并症多，还是建议去大型的、有专业治疗经验的医院，即使排队时间长，也是值得的；中型手术或者小手术，如果没有合并症，却一个劲儿往三甲大医院挤，就值得商榷了。您或许可以通过各种途径挤进去，但从某种程度而言，仍然占用了稀缺的医疗资源，会让最需要的病人受伤。做手术到底是追庙（医院）还是追和尚（医生）？我同样认为，大型手术、合并症多的手术，追和尚的同时还是要追庙。不是说大和尚在小庙里不能做这个手术，而是小庙的保障水平毕竟不如大庙。相反，小的、没有合并症的手术，也许可以追和尚。相关部门正在各地建立疑难病诊治中心，据传以后三甲医院逐渐会不开普通门诊。这当然是好事儿！但我也有些担心，即使是三甲医院，低年资医生也不太可能一上来就做大手术和复杂手术，总得让他们有先做小手术的机会吧？也许，医联体、多点执业、互联网+医疗等是出路。

卵巢囊肿是妇科常见良性肿瘤，尤其多见于青春期和生育年龄女性，其早期症状往往不典型，病情发展较缓慢，但随着囊肿存在时间的延长以及囊肿体积的逐步增大，卵巢囊肿可破坏卵巢实质结构，使患者出现经期紊乱、腹部不适、腹痛、不孕等问题，并且部分卵巢囊肿还有恶性可能，对于患者的生命健康和生殖健康都有一定影响。 较小的卵巢囊肿可以密切随访，但较大或者持续存在的卵巢囊肿推荐手术剥除。随着腹腔镜微创技术的日益成熟，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术得到广泛认可，具有切口小、术中出血量低、康复时间短等优点，但患者及家属普遍对卵巢囊肿剥除手术是否会影响卵巢功能、降低生育能力等问题存在困惑。 卵巢是女性非常重要的器官，对维持女性生殖功能及激素分泌有重要作用，对于青春期和生育年龄女性来说，治疗卵巢囊肿是以完整剥除囊肿并且尽可能减少卵巢损害为首要治疗目标。剥除卵巢囊肿时应尽量于卵巢正常组织与囊肿交界处进行，剥离手术过程中的止血方式的选择尤为重要，传统缝合止血对手术者操作要求较高，应尽可能地避免残留卵泡及卵巢血供的破坏，虽然对卵巢造成不可避免的损伤，但其术后恢复较快；双极电凝止血是因为产生高频电流导致细胞坏死、变性而达到止血目的，操作简单、止血彻底，但是在电凝止血过程中对较为散在的出血点进行止血时，对手术者的要求较高，如果凝固程度把握不好则可能对正常卵巢组织造成一定的损伤，对卵巢组织的血供和氧供短时间内存在一定影响，在一定程度上破坏正常残留卵泡及卵巢血供，有报道术后短期内一些患者出现卵巢功能下降趋势，但随着时间的推移，卵巢组织血供及氧供逐渐恢复，卵巢功能也逐渐恢复正常，因此对患者卵巢功能的远期影响并不大。 数十年来的临床资料显示腹腔镜下卵巢囊肿剥除术术后腹腔粘连少，疼痛较轻，术后恢复快，对机体功能影响较小，对卵巢性激素水平和免疫功能的影响非常轻微，术中止血方式的选择需根据手术中的具体情况和手术者的经验综合考虑分析。

手术介绍卵巢囊肿剔除术是常见的妇科手术，通常以腹腔镜完成。常见的卵巢囊肿包括：畸胎瘤，卵巢子宫内膜异位囊肿（巧囊），浆液性或粘液性囊肿等。少见的卵巢囊肿包括交界性卵巢囊肿及恶性肿瘤等。常见不适1.卵巢囊肿剔除术基本上都以微创（腹腔镜）方式完成，术后恢复较快，并发症少。常见的并发症包括发热、腹胀以及腹腔镜相关的不良反应（包括腹胀、上腹胀痛、肩胛疼痛等），罕见的并发症包括大量出血、卵巢功能下降导致的闭经（多见于巧囊手术）。2.术后可有少量阴道流血，为术中举宫操作或卵巢刺激所致。很多患者术后数天内会有类似月经量的出血，基本是由于囊肿剔除后导致的经期提前，不必担心。术后休息1.注意休息，加强营养，全休肆周。卵巢囊肿剔除手术范围不大，术后可逐步恢复正常活动和锻炼。2.禁盆浴及性生活1个月。如果有生育要求，术后正常来一次月经后即可恢复正常性生活。门诊预约1.出院时管床医生会为您预约下次复查的门诊，一般是术后4周的时间，请按时就诊。复诊时根据病理结果主管教授会指导您下一步的治疗方案、随诊时间和随访项目。2.如果病理有特殊问题需要提前采取措施，我们一般会提前电话告知患者和家属。后续随访1.开腹手术术后7天拆钉（皮内缝合不拆线），腹腔镜手术术后3天拆线。（皮内缝合不拆线）。2.巧囊术后为避免复发或进行辅助生育治疗，有时会建议患者进行辅助用药，包括GnRHa（促性腺激素释放激素激动剂）。请谨遵医嘱按时用药。其他事项1.卵巢囊肿剔除术后都有复发风险，与囊肿性质有关。应在大夫指导下进行复查和体检。如为交界性囊肿或者癌症，尤其需要密切随访，甚至有进一步治疗的必要。2.有证据表明，巧囊术后辅助用药可以降低术后复发率。应用GnRHa的最大问题是更年期症状和骨质疏松，请注意加强锻炼、全面膳食，并在医师指导下进行相应的药物对症治疗。作者：宗璇，李雷单位：中国医学科学院北京协和医院说明：本文内容仅适用北京协和医院妇科三病房吴鸣专业组的患者，而且需要在医生指导下进行个体化应用。本文既不代表妇科肿瘤专业组常规，也不是一般性的指南推荐。本文内容将进行持续的更新和改善，同时热烈欢迎同事和患者提出修改建议，进行批评指正。

谈谈妇产科的几个小手术，与需要的朋友分享，包括卵巢囊肿剔除、子宫肌瘤和子宫颈锥切。一对于卵巢囊肿剔除，如果做腹腔镜手术，个人建议在肚子上多切开一个0.5厘米长的小孔。虽然这样会让病人腹壁的美观程度有所下降，因为现在追求单孔（脐孔）甚至无孔（经胃肠道等自然腔道）腹腔镜，但个人认为多的一个孔是有用的，尤其对于没有怀孕生子、没有性生活、需要很好保护卵巢功能的患者。为什么？第一，多一个孔，就相当于多出了一只手。不但剥离囊肿更得心应手，需要缝合止血修补的时候也更方便（后面会提到）。第二，当卵巢创面出血的时候，可以通过一个孔用流水不停冲洗，小的出血会自然停止。正如牙齿出血或者鼻子出血的时候，并不都需要缝合，也不需要电凝类似，用水冲冲就可以止血了。第三，即使用水冲洗的办法不能止血，在创面不是血肉模糊而是较为清爽干净的情况下，点状精确止血而不是盲目片状电凝止血，对卵巢功能的损伤会相对小一些。第四，如果必要，可以减少甚至不用电凝来止血，而通过传统的缝合来止血。缝合过程中，多出来一个孔就有很有帮助。当然，多孔还是单孔，萝卜青菜，各有所爱。二然后说说子宫肌瘤剔除。对于子宫肌瘤，是切除子宫还是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用传统的开腹还是用微创的腹腔镜，需要结合“有关各方”的情况，权衡斟酌。可参见下面两篇文章【子宫肌瘤十日谭】 第四日：是切除子宫还是剔除肌瘤和【子宫肌瘤十日谭】 第五日：是开腹剔除还是微创剔除个人而言，我倾向于在可能的情况下，设法剔除肌瘤而保留子宫。因为，子宫给女人带了每月一次的生理现象，为家庭带来了孩子，带来了欢笑，即使不再有功能了，也是一个随身携带的“高级古董”，不能因为年龄大了、生小孩了、犯了错误了（子宫肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地给割了。尽管女性切除子宫后不会变成男人、不会迅速衰老、也不会影响性生活，但是，子宫切除后留下的空地儿，一定会有肠管来填充。换句话说，部分肠管需要搬一下家，并适应新的环境。对于大多数人而言，肠管会很快适应新环境。然而，会有少部分人手术后因创面粘连等原因，肠道功能恢复困难，加上心理上有对失去子宫的“委屈”，会产生种种难以解释的不舒服（特别声明，这只是个人观点，请批判性阅读）。所以，只要病情允许、只有条件具备、只要能排除肌瘤恶性变的可能，对于希望保留子宫的妇女，我都尽力而为，尽管在病人以外的人看来，有些难以理解。如果决定用腹腔镜肌瘤剔除，我同样愿意在腹部多开一个小孔，理由仍然是为了多出一只手，剔除肌瘤的时候更顺手，缝合更顺手和更结实一些。因为，剔除瘤子留下子宫的目的，很多时候是为了生小孩，需要留下一个缝合可靠的健全子宫，而不是局部脆弱的子宫。三最后说说宫颈锥切。宫颈锥切的全称是子宫颈锥形切除术，也就是圆锥形的切除子宫颈的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易发生宫颈癌和癌前病变的那一部分---宫颈柱状上皮和鳞状上皮交接处（移行带）。可以说，宫颈锥切是子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌诊断和治疗中的关键手术，既可以起到准确诊断的作用，对部分患者又可以起到治疗作用。手术很小，却也容易惹麻烦，比如出血和宫颈管粘连。吴鸣教授是这个星球上宫颈癌手术的绝对大咖之一，却对宫颈锥切非常重视。10年之前，我基于他的心得，总结发表了5篇正经的学术论文。经过吴大夫的改进后，宫颈锥切的术后出血和宫颈管粘连的发生率大为下降。我自己在宫颈锥切方面也小有贡献（尽管没有得到公认）。我设计了锥切专用刀和谭氏油纱卷。前者让手术大夫下刀的时候更顺手，而后者让主管大夫术后取出用于压迫止血的油纱卷的时候更方便。除了冷刀（也就是传统的手术刀）之外，宫颈锥切还可以使用高频电圈刀（称为LEEP利普刀），也可以使用改良的普通电刀。虽然我总结发表了改良电刀宫颈锥切的的文章，但最近我画风有些变了，重新推崇冷刀锥切，因为它的边缘更干净锐利，更有利于病理医生诊断。当然，是冷刀、电刀还是LEEP刀，医生见仁见智，需要根据病人的病情况来决定。四而从医生的角度，手术需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告诫我们，手术不是炫技，“外科医生的职责并不是创造吉尼斯纪录，而是让我们的患者信任自己，并为患者提供适合他们的治疗手段”。是的，如果手术做得很漂亮，但手术本身并不需要做，那只会在错误的道路上走得更远。所以，无论何时，无论何地，我秉承以下信条：“只开该开的口、只开该开的药、只开该开的刀”。五至于哪些手术需要到哪些医院做，这就比较难以回答了。我倾向这样认为：大的手术、恶性肿瘤的手术、或者内科合并症多，建议去大型的、有专业治疗经验的医院，即使排队时间长，可能也是值得的；中型手术或者小手术，且没有内外科合并症，却一个劲儿往三甲大医院挤，就值得考虑了。您或许可以通过各种关系挤进去，但是仍然占用了宝贵的专业资源，让更需要的病人受伤。还有，做手术到底是追庙（医院）还是追和尚（医生），也是令人头疼的问题。个人同样认为，大的手术、合并症多的手术，追和尚的同时还是要追庙。不是说大和尚在小庙里不能做这个手术，而是小庙的术后保障水平毕竟不如大庙。相反，小的、没有合并症的手术，也许追和尚就可以了。这大概是为什么心胸外科医生很难独立开业，而牙科和局部整形美容科能独立开业的原因之一吧。国家卫生健康委员会正在计划建立疑难病诊治中心，据传以后三甲医院逐渐不开普通门诊了。这当然是好事儿！但我也有些担心，即使是三甲医院，低年资医生不太可能一上来就做大手术、复杂手术，总得让他们有先做小手术的机会吧？也许，医联体、多点执业、互联网+医疗等等会是出路。

在得知自己的良性卵巢囊肿也需要手术后，患者最关心两个问题，一个问题是：手术是微创还是开刀啊？另一个问题是：把瘤子切下来就行，还是需要切卵巢？下面我们就来说道说道。良性囊肿首选腹腔镜腹腔镜大家都知道，它是一种微创的手术方式，适合各类腹部脏器疾病的外科治疗，良性卵巢囊肿就是其中之一。一般腹腔镜手术只会在患者腹部留下2~3个0.5~1厘米的小切口，所以大家不用担心手术会造成很大的伤口和疤痕。（如图1）（图1）但是因为腹腔镜手术需要采用头低脚高的体位，以便给医生提供更好的手术视野，并减少术后麻醉引起的头痛等不良症状。但是也有研究表明，头低脚高会增加心脏的负荷。所以患有高血压、冠心病等心血管疾病，不能耐受麻醉体位的患者，可能就需要开腹来进行手术了。其次，如果患者因为多次手术等原因，造成腹腔内粘连非常严重，可能也需要做开腹手术。再者，如果术前检查考虑肿物为恶性的，也建议开腹手术。总之，如果是良性的卵巢囊肿，且患者身体状况良好，首选腹腔镜治疗。有生育要求尽量选用保留卵巢的手术方案良性卵巢囊肿的手术方案包括：剥除术（就是只剥除囊肿）、患侧（单侧）卵巢+输卵管切除、双侧卵巢+输卵管+子宫全部切除。那么都根据哪些因素来决定手术怎么做呢？那就是患者的年龄、生育要求及两侧卵巢的发病情况。①年轻、有生育要求、单侧良性肿瘤的患者，首选患侧卵巢肿物剥除，但是如果肿物巨大，基本将卵巢正常组织破坏殆尽，那么也只能选择切除患侧卵巢。总原则就是，尽可能保留患侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢。②年轻、有生育要求、双侧良性卵巢肿瘤的患者，争取做卵巢肿物剥除术，保留正常卵巢组织，以提高患者术后的生活质量。③已进入更年期，没有生育要求的女性，可考虑进行患侧输卵管+卵巢切除术，或双侧输卵管+卵巢+子宫的切除。所以，如果您不幸患上了卵巢囊肿，即使是良性的，也是越早手术对卵巢的损伤越小。等到肿物将卵巢的正常组织都破坏之后，只能悔之晚矣。特别是对于想要宝宝的患者，一定要听从医生的建议，不可任性而为。北大医院妇科卵巢囊肿腹腔镜手术小贴士：●手术麻醉方式：全麻（静脉全麻或吸入性全麻）。●住院时间：术前2天，术后2~4天。●是否拆线：使用可吸收缝合线的患者无需拆线；使用普通缝合线的患者，在术后第4天拆线，已经出院的患者直接到住院部找主管医生拆线。●术后复查：术后第一次月经来潮干净后进行一次复查，目的是查看有无炎症感染、盆腔积液等情况。但想了解囊肿是否切除的干净，术后一个月卵巢可能还没完全复原，会有一些假象。所以可在术后2~3个月再复查一次B超。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。