口腔修复

为了方便患者就医，提高口腔保健知识水平，我们将有关口腔修复的知识大致介绍如下：请您参考牙体缺损，口内表现：牙齿硬组织不同程度的破坏，缺损和畸形。常见病因为龋齿，外伤，磨损等。修复方法后牙：金属全冠、嵌体、烤瓷冠、全瓷冠等；前牙：塑料冠、瓷贴面、烤瓷冠、全瓷冠等。就诊次数：2-4次。修复前准备工作：1．牙周洁治。2．口腔内科治疗牙髓及根尖炎症。3．增生牙龈切除术。牙列缺损，口内表现：牙列中一部分牙齿缺失（缺一颗牙至只剩一颗牙）。常见病因：龋齿，牙周病。修复方法．大部分患者可采用可摘局部义齿（活动假牙）修复。部分口腔条件允许患者可采用固定义齿修复。就诊次数2-4次。修复前准备工作，1．牙周洁治；2．拔除无法保留的牙齿。3．相关牙齿牙体缺损的治疗；4．有旧义齿者停用一周。牙列缺失，口内表现：上下颌牙齿的完全丧失（口内无牙）。常见病因：牙周病，龋齿。修复方法：全口义齿修复。可选用国产塑料牙或进口塑料牙，后者外形逼真，耐磨损性较好。就诊次数3-5次。修复前准备工作：1.拔牙后的骨尖按摩；2.必要的外形整形术；3．有旧义齿者停用一周。有关口腔修复的一般常识：必须到正规医院就诊。非法行医者不具备口腔修复的条件与技术，设计不合理，制作不良修复体只会进一步损害口腔健康。患牙拔除后2-3个月镶牙比较合适，时间过短伤口愈合不良，时间过长会造成相邻牙移位；口腔内科进行牙根治疗后3周至一个月才能进行固定修复。修复方法的选择依据患者缺牙的位置，余留牙的状况，咬合关系，患者年龄等多方面因素综合考虑，应听取医生的建议。戴可摘局部义齿的患者按须知使用和保护义齿，一般塑料义齿的寿命为3-5年。使用义齿的患者应每半年到一年复查一次，以便发现问题及时解决。

修复治疗就像盖楼，修复前的准备工作就像打地基，只有地基牢靠了，将来的修复治疗才能顺利，所做的修复体也会更耐久。所以，修复前的准备工作是非常重要的，当您需要修复治疗时，一定要重视医生告知的修复前准备工作。修复前的囗腔准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况或影响修复效果的情况，进行适当的处理，以达到预期的效果。医生根据临床检查情况建议您修复前所做的准备工作可能有：修复前囗腔的一般准备：1、去除不良修复体当囗腔内的修复体已丧失功能，并刺激周围组织而又无法进行修改的，以及对一些设计和制作不当的不良修复体均应去除。2、拔除无法保留的牙齿保留天然牙和经过根管治疗的牙根，有利于义齿的支持、固位和稳定，并防止牙槽骨的吸收。另外，牙周膜具有本体感受器，当承受咬合力时可将信号传入神经中枢。同时，牙周膜感受器具有很强的生理辨别能力，具有辨别方向、区别食物体积大小等能力。故从囗腔修复治疗效果考虑，应尽量保留天然牙及牙根。但是，当出现以下情况时，应考虑除：（1）一般来说，对于牙槽骨吸收达到根长2／3以上，牙松动达3度者应予以拔除。（2）残根、残冠大面积缺损达龈下，无法利用牙冠延长术或正畸牵引等获得生物学宽度要求的。（3）残根、残冠缺损虽位于龈上或齐龈，但牙根短，无法利用桩核修复或无法用于覆盖基牙的。（4）其它无法进行完善牙体牙髓治疗的牙齿。（5）严重干扰修复进行的错位牙、移位倾斜牙、阻生牙等。（6）引位于正常曲线或颌弓之外的牙齿，影响到颞下颌关节运动，对修复无帮助并且有妨碍，且影响咀嚼功能时应拔除。（7）个别孤立牙的去留应根据孤立牙的牙体、牙周健康情况，牙冠的形态、位置、部位、慎重地予以考虑，例如近中倾斜的智齿，但下颌其它牙均缺失且牙槽嵴吸收低平，如保留患牙有利于义齿的固位和支持，则应保留。但对义齿无助且又有妨碍的应拔除。3、牙周治疗（1）牙齿洁治：牙周组织的健康可确保印模的准确性，对修复体的远期成功也至关重要。因此，在修复治疗前应进行洁治，清除牙结石和菌斑，并保持良好的囗腔卫生。（2）牙周系统治疗：对于牙周炎患者，应该进行牙周系统治疗，以確保天然牙齿的功能和稳定。（3）牙周手术治疗：对于外伤或龋齿等导致的患牙边缘位于龈下很深要求暴露边缘或者重新建立生物学宽度的情况需要进行牙冠延长术；对于露龈笑、牙龈线不协调等要求进行美观修复时需要进行牙龈美学手术。4、牙体牙髓科治疗对于余留牙中的龋齿应根据牙髓情况分别进行充填治疗、根管治疗。5、囗腔粘膜疾病治疗如果囗腔粘膜组织有溃疡、白色损害、炎症等粘膜病征，必须先做治疗，以免修复操作和修复体本身对粘膜产生刺激而使疾病加重。对于有义齿性囗炎的患者，除了彻底停戴旧义齿以外，还需积极采取措施消除炎症。6、调磨与选磨当出现以下情况时，应进行调磨或选磨。调磨可以在修复前完成。也可以在修复前仅进行初步的和必要的调磨，然后再在修复时结合牙体预备进行。

粘接桥，英文名称为resin-bondedfixedpartialdenture，是利用树脂粘接材料将固定义齿的桥体粘接到邻接基牙上，从而修复牙列缺失的方法。1980s年代，马里兰桥（Marylandbridge）为代表的金属翼板粘接桥已被应用于临床。由于当时无树脂粘接剂，修复体有可能脱粘接。近20年来，新一代的粘接技术利用机械固位，以及树脂水门汀双固化的技术，配合数字化扫描，加强固位力和精确性，达到可靠的修复效果。病例一：老年男性，下前牙单颗缺失，牙槽嵴极度狭窄，低平。请种植科会诊，下前牙种植需垂直向骨增量或者水平向骨增量，近远中距离不足的情况下无相应直径的种植体。患者选择金属翼板粘接桥修复。病例二：老年男性，慢性牙周炎已控制，上下前牙散在间隙，少数基牙轻度松动。可选择双端粘接桥，起到牙周夹板的作用，修复缺失牙。嘱咐患者定期牙周维护，保持口腔清洁卫生。牙周夹板固定，将多颗松动牙连接在一起，形成一个新的咀嚼单位，提高患者咀嚼的稳定性。牙周夹板固定可以分散牙合力，减轻牙周组织的负荷，使得患牙得到生理性休息，利于牙周病变组织的恢复和愈合。除上述2种情况之外，有些患者的前牙需要先拔除后种植。可选择天然牙的牙冠制作光固化树脂粘接桥，或者玻璃纤维增强复合树脂粘接桥，进行种植前临时修复。

年轻患者，有前牙先天缺失、根尖囊肿拔牙后种植困难等情况，如何进行微创修复？首先，为患者做详细的检查：缺牙间隙怎么样，基牙的牙周健康怎么样？牙列完整度怎么样？咬合关系怎么样？综合考虑之后，为患者制定进一步计划，讨论患者适不适合制作粘接桥。病例一：年轻女性，下前牙先天缺失，缺隙近远中距离正常，浅覆牙合，浅覆盖，相邻基牙稳固，全口牙列无明显磨耗，牙周健康，积极配合治疗。这位患者先天缺失2颗下颌中切牙，缺牙间隙大，邻牙移位间隙大。我们采取计算机口扫的方式，打印树脂代型，设计emax铸瓷粘接桥，比色A1，邻牙移位的间隙也一并修复。值得注意的是，医生需要对粘接桥修复类型选择、考虑辅助固位设计，对于预后和维护进行充分的患者沟通。这样才能保证修复的成功率。病例二：年轻男性，上前牙因“根尖囊肿根治术”1年前住院治疗，目前缺牙区域大范围骨缺损，牙龈变色，种植治疗困难需谨慎。患者缺隙近远中距离正常，浅覆牙合，浅覆盖，相邻基牙稳固，全口牙列无明显磨耗，牙周健康，积极配合治疗。这位患者因“囊肿根治手术”，导致缺牙区域大面积骨缺损，牙龈变色，不具备种植治疗的条件。我们为患者采用磨牙少，微创，美观自然的全瓷粘接桥修复治疗。术前与患者充分沟通，嘱需积极配合，定期复查口腔情况。粘接桥的材质包括全瓷粘接桥、金属翼板粘接桥、纤维增强树脂粘接桥（FRCFDPs）等。全瓷粘接桥的粘固操作步骤属于诊疗技术难点，具体如下：（1）全瓷修复体口内试戴合适；（2）全瓷修复体粘接面预处理，包括喷砂粗化，清洗，氢氟酸酸蚀等；（3）全瓷修复体粘接面涂布硅烷偶联剂；（4）患者口内隔湿，对颌牙和邻牙、牙龈遮挡保护；（5）牙面（牙釉质）磷酸酸蚀-水洗-涂布粘接剂-吹匀；（6）采用混合双固化树脂水门汀对全瓷修复体进行粘固。总之，全瓷粘接桥的修复治疗，需术前仔细检查口腔情况，与患者充分沟通，医患积极配合，治疗过程中设计合适的修复体外形，粘固尽量在牙釉质范围内，标准操作，从而保证修复体较高的成功率。

在日常的临床接诊中，经常有不同年龄段的患者前来就诊，主诉一般为乳牙脱落、恒牙迟迟未萌，甚至个别毛发稀疏、皮肤干燥伴色素沉着的小患者，从出生起嘴巴里就没有一颗牙！接诊医生通过口腔检查明确牙齿缺失情况、询问拔牙和牙齿脱落的病史，结合X线检查缺牙区颌骨中未见牙胚的影像，初步可给出“先天性牙齿缺失”的诊断。本期科普的内容主要围绕先天缺牙的概念和分类、病因、临床表现、治疗原则几个方面展开。正常情况下，我们人类有两副牙列，乳牙列（包含20颗）和恒牙列（包含28颗，第3磨牙除外）。在牙胚形成过程中，部分或者全部乳牙或恒牙未能发育和形成，就会导致先天性牙齿缺失（后文简称先天缺牙）。先天缺牙是指牙齿数目的先天不足，缺牙数目可为1个或数个，甚至全口无牙。先天缺牙造成的牙列缺损、错颌畸形、牙槽嵴萎缩、面部发育异常等，对患者的生理、心理均会产生负面影响。根据缺失牙的数量可以将先天缺牙分为：个别牙缺失、多数牙缺失及先天无牙。1：缺失1~6颗牙齿；2：缺失6个以上牙齿，通常伴发系统性异常或综合征。3：先天性全口无牙根据是否伴有全身其他器官的发育异常，也可以将先天缺牙分为：非综合征型先天缺牙与综合征型先天缺牙。非综合征型先天缺牙：也称为单纯型先天缺牙，指只有牙齿数量的缺失，但不伴有其他全身系统性疾病的先天性缺牙。综合征型先天缺牙：即缺牙的同时伴有其他系统性疾病。与牙齿发育不全相关的综合征多达100多种，其中大多与外胚层发育不良有关，主要表现为并指（或趾）、皮肤干燥、毛发稀疏、先天缺牙（或无牙症）、指甲发育不良及皮脂腺、乳腺和乳头的改变等。 接诊时，患者家长经常会有疑问：为什么我们没什么异常，孩子的牙（和/或其他伴发器官）会出现发育异常呢？这就要从先天遗传因素和后天特异环境因素，这两种均可导致先天缺牙的常见原因，进行“具体情况、具体分析”。先天遗传因素主要是：各种控制牙发育的基因发生（失活）突变而导致牙胚的发育延缓或停滞；由先天因素导致的的缺牙，既可以表现为散发，也可以表现为家族遗传，涉及的遗传模式可表现为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁遗传特性等。近年来，随着分子遗传学的发展，综合征型先天缺牙相关致病基因已日渐清晰。目前报道牙齿缺失与49种以上的综合征相关，如X连锁少汗型外胚层发育不良是由EDA基因突变导致；Axenfeld-Rieger综合征是由PITX2基因突变导致。非综合症型先天缺牙的临床表现，常具有遗传异质性，即不同个体中相同的异常临床表型，可能有不同的基因突变造成。现已明确为单纯先天缺牙的致病基因包括MSX1,PAX9,WNT10A,WNT10B,AXIN2等。后天特异环境因素如：母体妊娠期的代谢障碍、营养障碍（如钙、铁、蛋白质缺乏）或者内分泌失调，出生后结核病、佝偻病等全身系统性疾病，也会破坏牙胚正常发育和萌出，导致牙胚破坏、发育、萌出受阻。已经报道过的主要环境因素包括：感染（如风疹）、药物（如镇定剂）和放射。常见的其他因素还包括：在牙胚发育期间的外伤、骨折、手术等因素，导致牙胚发育终止，不能萌出。 那么，先天缺牙的患者通常都有哪些比较有特征的临床表现呢？一、通常在单纯型先天缺牙的病例中，仅表现为牙齿-口腔-颌面发育缺陷，未伴随其他异常。1、牙齿缺失临床上最常见的先天缺牙牙位为：上颌侧切牙、上颌和下颌第二前磨牙和下颌切牙。也就是说，不同牙位发生先天缺牙的概率不同，这可能与牙发育的时间相关。在每种形态学分类里，发育较晚的牙齿最容易缺失。先天缺失牙极少罹患上中切牙、上下颌尖牙或第一磨牙，但在重度先天缺失牙的病人口中可发生上述牙缺失。2、牙齿形态异常包括小牙畸形、锥形牙。    小牙畸形，指比正常牙小的牙齿，是单纯型和综合征型先天缺牙中都很常见的牙缺失畸形。早在1984年就有学者提出，小牙症与牙缺失畸形是有基因影响相关性的。锥形牙，指牙冠形态朝向切段缩窄，有时可出现针状外观。受影响的牙齿同时有小牙症，但锥形牙可影响部分或全部牙齿。这个症状大部分是由基因变异决定的。乳牙滞留当对应的恒牙缺失时，乳牙牙根由于缺乏颌骨内相应的刺激，导致牙根吸收迟缓，往往可保留至成年后。但是，乳牙滞留并不能作为恒牙缺失的诊断标准，临床上需根据X线片判断。4、恒牙迟萌或异位萌出恒牙异位萌出常见于牙缺失畸形患者，其原因被认为是缺乏邻牙的引导而无法萌出到正常的位置。恒牙迟萌是牙缺失畸形的另一个特征，临床上较恒牙异位萌出少见。上述两种情况，均需要经过正畸专科或儿童口腔专科的医生诊断后，择期行手术方法助萌。恒牙异位萌出常见于牙缺失畸形患者，其原因被认为是缺乏邻牙的引导而无法萌出到正常的位置。恒牙迟萌是牙缺失畸形的另一个特征，临床上较恒牙异位萌出少见。上述两种情况，均需要经过正畸专科或儿童口腔专科的医生诊断后，择期行手术方法助萌。牙形态异常-伴釉质发育不全先天缺牙的患者，在缺牙的同时，有时还伴有余留牙齿形态发育异常，色泽异常。此外，单纯型先天缺牙的患者还常伴有牙槽骨发育不良、息止合间隙增大、咬合关系异常、错颌畸形、相关软硬组织异常等临床表现。二、综合征型先天缺牙有其独特的临床表现：每一种综合征型先天缺牙都伴有其特殊的临床表现：比如，外胚层发育不良患者的3个特征性症状：毛发稀疏、汗腺缺如或缺少，先天牙齿缺失。颌面部的特殊表现是口唇增厚、口周眼周色素沉着、鞍状鼻、皮肤干燥、眉毛稀疏等。  再如，较罕见的Hallermann-streiff(HSS)综合征，临床表现为：患者呈现出“鸟样”面容，毛发稀少、先天性白内障及牙齿发育不全，出生时可有异常牙齿存在，通常身材矮小等（下图来源于文献）。由于对先天缺牙的致病机制认知有限，以及遗传性发育缺陷具有不可逆性，目前临床上还没有针对出生后患者病因根治的方法，仅为对症治疗。个别牙缺失在临床中处理较为简便，且容易获得满意的疗效。但先天性多数牙缺失的治疗，尤其是先天无牙的病例，可贯穿患者一生。早期治疗以恢复口腔功能、维持咬合高度、促进面部发育为主，后期进行不同形式的正畸治疗和义齿修复，包括活动、半活动、固定、种植义齿修复。在这个过程中需要儿童口腔科、口腔内科、颌面外科、修复科、种植科多科室之间进行多学科-联合序列治疗，同时，重视对患儿及家属的心理引导。尽早干预；长期多学科协作；多学科序列治疗；同时治疗生理、心理疾病；维持口腔卫生贯穿始终；明确突变基因指导治疗，对子代提供优生优育筛查； 通过这篇科普文章的介绍，相信大家对于“先天缺牙”已经有了较为客观、全面的认知。那么，当发现需要就诊时，如何迅速、准确地找到就医途径呢？建议患者或家长们，在发现有缺牙时，首先到正规医院口腔科进行系统的检查咨询，明确恒牙胚是否存在。同时，排查全身其他器官和系统的是否存在发育异常。积极配合各学科的专科医生，对症治疗。上海九院口腔第二门诊是以颅颌面复杂种植修复为特色的多学科联合诊疗门诊。吴轶群教授团队在先天缺牙探索发病机制及临床诊疗方面的工作，已经积累20年余，确立了“多学科-联合序列治疗”的理念治疗各类型先天性缺牙病例。科室有成熟完善的临床技术和丰富的诊疗经验，通过序列治疗，恢复患者的口腔咀嚼、发音和言语功能，极大的改善了患者原本不协调的面部外形，提高患者的生活质量。