宫颈锥切术

可能会.宫颈锥切术后由于缩短了宫颈长度,同时宫颈壁变薄,约20%术后妊娠患者存在不良妊娠结局,宫颈壁变薄，约20%术后妊娠患者存在不良结局，晚期流产的比例是非锥切者的7倍，而锥切类型、锥切大小、宫颈长度是宫颈锥切术后早产的三个高危因素。宫颈锥切的锥高越高，早产风险将越大。不过也有好消息:宫颈结构保持完好,无感染情况下,90%宫颈可恢复正常长度.术后6月复查正常即可积极备孕.

随着大众健康意识的提高和筛查的普及，越来越多的宫颈癌患者得以早期被发现——越早发现肿瘤，意味着治疗效果越好，如果能在宫颈病变的早期阶段发现，患者甚至有可能不用切除子宫，更好的保障生活质量，对我们妇科肿瘤医生来说，这实在是一件令人欣慰的事情。我们所见到的早期宫颈癌和宫颈病变患者，相当一部分是通过宫颈活检获得了病理诊断。这些患者可能并没有教科书所描述的典型症状，仅仅是经过常规体检发现，偶尔有同房后少量出血，或月经不规律。病理报告通常是这样描述的：送检组织镜下见高级别鳞状上皮内病变，考虑为CINIII，累及腺体。或：局灶可疑小灶间质浸润/局灶可见间质浸润约2mm，请结合临床。许多患者看到这里都会十分慌乱，拿着报告咨询医生，医生往往会告诉患者，目前诊断宫颈病变明确，不除外宫颈癌可能，需要先做一次宫颈锥切手术，这是个小手术，但是要根据锥切后的病理结果决定下一步治疗方案，有可能需要做第二次手术切除子宫。许多患者这时就会有疑问了，年纪大的患者会问：我已经没有生育要求了，只想尽快把病治好，能不能不做锥切，直接切除子宫？年轻患者会问：我还有生育要求，做完锥切之后，能不能不切子宫？这些问题要解释到位并不是一件非常容易的事情，患者需要了解一些关于宫颈癌诊断，分期，还有治疗决策的基本知识，遗憾的是在门诊往往没有那么多的时间解释，我在这里尽量用通俗易懂的语言来解答这些问题。几乎所有的宫颈癌都是由癌前病变发展来，病理报告上的鳞状上皮内病变即为宫颈癌的癌前病变，根据病变的严重程度可分为3级，那么它们相互之间是如何转化的呢？宫颈表面披覆着一层鳞状上皮，鳞状上皮下面是基底膜，基底膜下面是间质，这些鳞状上皮就是宫颈癌的起源——最初，只是靠近基底膜的少量鳞状上皮细胞发生癌变，范围比较小，随着病变的加重，癌变的细胞越来越多，逐渐占据整个鳞状上皮层，当病变范围不足整个上皮层的1/3时，为CIN1，病变范围达到1/3-2/3时，为CIN2，病变范围超过2/3时，为CIN3，病变占据整个上皮层但尚未突破基底膜时，为原位癌。进一步发展之后，终于有一天，癌细胞突破了基底膜，整个疾病也就发生了质的转变，肿瘤细胞会肆无忌惮向间质深处浸润，一开始浸润深度比较浅，可能只有1-2mm，称为早期浸润癌，肉眼是看不见的，之后浸润会逐渐加深，甚至达到肉眼可见的程度，这个阶段就是典型的宫颈浸润癌了。宫颈活检，无论是直视下还是阴道镜下完成，检到的都只是肉眼所见最为可疑的部分，只是几个小小的点，那么在活检范围之外有没有更严重的病变呢？可能有，也可能没有，这个只有通过宫颈锥切才知道。宫颈是一个圆柱体，锥切就是在这个圆柱体上做一个圆锥状的切除，所获得的标本包含整个宫颈的表面。这份标本会由病理医师做细致的切片检查，有可能宫颈活检只是CIN3级，但锥切却在活检范围之外发现了癌浸润；也有可能宫颈活检提示癌浸润深度只有1mm，但锥切后却发现了深度达8mm的癌浸润。因此，活检只是诊断的第一步，锥切才是第二步，活检几个点可以反映宫颈表面的一部分，但代表不了全部。就好像我们在一颗苹果表面发现了几个虫洞，那么最深的洞在哪里呢？可能并不在我们发现的那几个之中，只有把整个表皮削掉，仔细检查才能发现。宫颈病变程度的不同，需要采取不同的手术方式——如果锥切的病理仍然只有癌前病变，也就是CIN1-3级，甚至未见CIN病变，切缘也是干净的，那么患者完全可以考虑保留子宫，不需要做进一步的处理，定期复查即可，特别是年轻有生育要求的患者；如果锥切发现了浸润性癌，那么通常是要做第二次手术的，而且要根据浸润深度的不同，选择不同的手术方案。如果浸润深度在3mm以内，同时也没有脉管癌栓，那么患者可以仅仅接受I型全子宫切除，部分年轻患者甚至可以考虑保留子宫；如果浸润深度超过3mm，那么患者需要接受II型甚至是III型的子宫切除以及盆腔淋巴结清扫，手术范围相较I型全子宫切除会大很多，手术的复杂程度，风险，并发症发生率也会明显提升。可以说，后果会非常麻烦，给患者增加很多不必要的风险，例如，患者只有CIN3级，未到浸润癌的程度，却接受了III型子宫切除术+盆腔淋巴结清扫，这种手术的创伤较大，术后需要较长时间才能恢复排尿功能，还有发生尿瘘的风险，给患者带来了不必要的麻烦，属于明显的过度治疗。又例如，患者活检是CIN3，实际上浸润深度已达到8mm,也就是IB1期宫颈癌的标准，却没有做锥切，直接做了I型全子宫切除，术后才发现是宫颈癌IB1期，只做I型子宫切除是不够的，这种情况属于治疗不足，复发风险非常高，需要补充行宫旁切除+盆腔淋巴结清扫术，难度和风险都会提升很多，或补充放疗和化疗，同样增加很多不必要的风险，将医生和患者都置于尴尬的处境。所以，如果要规避这些风险，我们首先必须了解病变的真实程度，在肉眼还看不见肿瘤的情况下，只有通过宫颈锥切，进行全方位的病理检查，才能掌握疾病到底进展到了哪一步，才能有的放矢，施以精准的治疗，保障患者的权益和生活质量。

很多病人在门诊都对宫颈锥切术有疑问，宫颈锥切后还有宫颈吗？答案是当然有啦！咱们一图见分晓，下图生动形象的展示了什么是宫颈锥切术。咱们想了解什么是宫颈锥切术，首先了解一下什么是宫颈，宫颈位于子宫的下端，阴道的顶端，是子宫的门户，呈圆柱形，一般长2.5-3cm。宫颈锥切是从宫颈上锥形切除部分宫颈组织，剩余的宫颈组织可以通过电凝或缝合止血。那么，什么样的病人需要行宫颈锥切术呢？那些高度宫颈上皮内瘤变和怀疑早期的子宫颈癌的患者，需要通过宫颈锥切术来进一步明确诊断和治疗。所以大家不用害怕，宫颈锥切术后是还有宫颈存在的哦！李华教授：首都医科大学附属北京朝阳医院李华教授、主任医师，博士生导师长按二维码，关注我们

发现宫颈高级别病变以后，医生往往会建议做宫颈锥切手术，可为什么有的医生建议冷刀锥切，有的医生建议leep锥切，甚至还有的建议激光消融，这么多方法，会不会觉得傻傻分不清楚，不知道到底哪种适合我？本文就宫颈病变的手术方式作详细的解释，希望对您有所帮助。一、手术方式这么多，到底哪种适合我？宫颈病变的手术治疗主要分为两大类：一种是病变消融治疗，一种是宫颈锥切手术。其中病变消融治疗包括射频/电灼消融、激光消融和冷冻消融。宫颈锥切手术包括Leep术（利普刀锥切）和冷刀锥切术。 了解哪种手术适合自己之前，请大家先来耐心了解下自己的宫颈。宫颈是子宫的门户和守卫，在支撑子宫和保护胎儿方面有重要作用。宫颈分3种“转化区”，“转化区”很重要，可以理解为宫颈容易长病变的位置。通常情况下，年轻女性，有性激素分泌，宫颈大多是1型或2型转化区，就是说宫颈容易长病变的位置都靠近表面，很容易通过检查观察到病变全部，所谓“一切尽在掌握”。而部分女性，多数是绝经后或宫颈曾经做过手术，宫颈通常是3型转化区，指宫颈容易长病变的位置部分或全部位于颈管里面，不容易通过检查观察到病变的全部，你看到的可能只是“冰山一角”。对于1型或2型转化区，所有的病变如果通过阴道镜检查都能看得到，在活检排除浸润癌后，可以做病灶消融治疗，电灼、激光或冷冻都可以，只是能量器械不同，治疗效果类似。这种治疗的主要优点是，因为仅对宫颈表面的病灶做处理，所以宫颈损伤比较小，日后对生育的影响最小。但是这类治疗只是把病灶破坏掉，无法获得像锥切手术那样一个完整的标本，从而无法全面评价病变程度以及切缘的状态。所以选择这类治疗时需要在术前通过阴道镜、活检、阴式彩超等手段审慎的评估病灶位置及程度，在可疑位置取活检排除浸润癌。如果病变不能完全观察到，或不能排除浸润癌的可能，则不推荐此类治疗，仍需宫颈锥切。二、宫颈冷刀锥切和leep刀锥切有什么区别？宫颈冷刀锥切是需要住院，在全麻或腰麻下进行的手术。通过外科手术刀片锥形切除部分宫颈，然后用可吸收线缝合。优点是可以获得完整的标本，对切缘没有影响，便于术后病理学判定。适用于CIN3、宫颈腺上皮重度不典型增生、AIS、可疑微小浸润癌或需要保留子宫的早期浸润癌。还有部分老年女性的HSIL病变，宫颈萎缩严重，也适合麻醉下进行冷刀锥切手术。缺点是术后存在宫颈瘢痕愈合、颈管黏连、影响顺产和怀孕时流产等风险。Leep术（利普刀锥切）因在门诊即可进行，不需要麻醉，或仅需局部麻醉，花费少，手术后即可回家，已经成为目前发达国家治疗宫颈病变的主要手段。除了以上提到的优点外，Leep术更大的优势是愈合后的宫颈多数没有形态上的改变，长好了看起来跟没做手术时差不多，颈管黏连少，孕期流产及影响顺产的几率相比冷刀锥切大大降低。Leep术是用电刀进行的锥切，以往会担心影响切缘判定，目前随着电外科器械的不断升级，有研究表明，Leep锥切术后标本切缘的判定不逊于冷刀锥切。适用于HSIL/CIN2或CIN3，尤其适用于有生育要求的女性。如果能获得完整的病理标本，也可应用于有生育要求的宫颈腺上皮不典型增生和AIS。三、Leep刀能切干净病变吗？会不会切不干净残留病变？首先，我们需要明确，何为没切干净、残留病变？有的女性朋友会认为，只要术后病理切缘阳性，就一定是病变残留，实则不然。研究表明，锥切术后病理标本切缘阳性，残留病变的风险是切缘阴性的四倍。在临床实际工作中，我们整理了因锥切切缘阳性而行二次锥切或全子宫切除的术后病理，相当一部分二次手术病理结果是阴性的。所以如果出现切缘阳性，需要根据术后病理情况和患者需求综合判断是二次手术还是随访。其次，为何会出现切缘阳性？为何会出现病变残留？是手术方式的问题吗？在明确这个问题前，我们还是要回头再次了解下自己的宫颈。如前文所述，宫颈1型或2型转化区，容易长病变的位置都靠近表面，尽在掌握，容易处理，相对更容易出现外切缘阳性，术中同时边缘消融可以很好的解决。对于3型转化区而言，容易长病变的位置部分或全部位于颈管里面，也就是病变靠里，有可能够不着，此时无论是利普刀还是冷刀都有可能出现内切缘阳性。以往利普刀刀头是固定大小的，为了避免残留病变，医生会选择二步法切除，牺牲了标本的完整性，不利于腺上皮的病变的治疗。目前随着外科器械的升级，leep刀头有多种选择，可以根据患者宫颈的不同而个体化选择合适的刀头，设计切除标本的形状，达到与冷刀锥切一致的手术效果。综上所述，对于有生育要求的患有宫颈高级别病变需要手术的女性，首选Leep锥切，满足特定要求的情况下也可以考虑病灶消融治疗。最后，温馨提示大家，指南、概率都是针对以往大样本人群的总结，治病还需临床医生结合患者本人情况与需求选择个体化治疗。随着医疗技术的提升，在社会开放三胎政策的大背景下，我们宫颈门诊的医生也做了大量的实践与探索，希望寻找到更多像光动力治疗这类非手术治疗的方式。也希望通过医生和患者的共同努力，找到更好的服务于患者需求的保守治疗和随访模式。（本文系原创，谢绝转载，部分图片来自网络）

我们有同事，去了上海进修，回来也有新信息。我们相互学习哈。特别是关于宫颈手术后，切缘阳性，该咋办？一般不要立马再次手术的。不需要的。有外切缘，和内切缘，两种阳性。其中，内切缘阳性比较重要，要告知随访重要性。因为，没办法保证，里面问题，清除的切除。外切缘，好处理，好随访。

宫颈锥切以后，大多数病人的HPV可以转阴，但是临床上部分病人HPV仍然会持续感染。据部分医院统计，锥切术后3个月左右，HPV转阴率大概只有60%，锥切术后2年，可能80%左右的病人能够转阴，但部分病人HPV会持续感染存在。比如宫颈原位癌复发等因素进行子宫全部切除，仍然部分病人会存在HPV感染。因为HPV的感染不仅会影响宫颈，还会潜伏在外阴阴道。上述部位如果存在感染，临床上还是会检测到HPV感染，以后还有可能会发生外阴和阴道病变。

作者：中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会    随着我国子宫颈癌筛查与早诊早治工作的不断推进，子宫颈癌前病变的治疗是子宫颈癌二级预防的关键节点。2014年世界卫生组织（WHO）采用新的命名标准化方案，将子宫颈上皮内瘤变（CIN1、CIN2、CIN3）更名为低级别鳞状上皮内病变（low-gradesquamousintraepitheliallesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-gradesquamousintraepitheliallesion，HSIL）［1］，其中HSIL包括CIN2/3、中/重度游离鳞状上皮不典型性增生以及原位癌。大约20%的HSIL有可能在10年内进展为子宫颈浸润癌，故针对HSIL的早期诊断和规范治疗，在某种程度上能够有效预防子宫颈癌的发生。   目前，临床最常用的治疗方法是子宫颈锥切术，可选择的切除手段包括：子宫颈环形电切除术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure，LEEP）、转化区大环形切除术（large-loopexcisionofthetransformationzone，LLETZ）、冷刀锥切术（coldknifeconization，CKC）、激光锥切术和针状电极锥切术等。一般LEEP和CKC是较普遍应用的2种术式［2］。子宫颈锥切术治疗后发生病变残留或复发的比例约为7%～25%［3］。HSIL治疗后发生子宫颈癌或阴道癌的风险依然高于普通女性人群［4］。由此可见，子宫颈锥切术后的随访管理尤为重要。高危型人乳头瘤病毒（high-riskhumanpapillomavirus，HR-HPV）持续性感染是子宫颈癌及其癌前病变的主要致病因素。HR-HPV检测在子宫颈癌初筛和细胞学异常分流中的作用已得到广泛认可。此外，HR-HPV检测在子宫颈锥切术后随访监测中同样非常重要［5-6］。越来越多的证据表明，子宫颈锥切术后HR-HPV持续性感染是预判病变残留或复发的独立危险因素［7-9］。目前临床上对于术后HR-HPV感染的处理决策存在诊治不足或因恐慌而过度治疗的情况，甚至因此导致不良预后或过度医源性伤害。子宫颈锥切术后HR-HPV感染的规范化管理，是当前亟待解决的问题。有鉴于此，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会组织相关领域专家，检索国内外相关文献资料，提取关键文献逐一讨论，结合国际相关指南并基于中国国情，制定本共识，旨在指导临床实践，规范子宫颈锥切术后HR-HPV阳性的规范化管理。1 子宫颈锥切术后HR-HPV感染的定义与现状关于子宫颈锥切术后HR-HPV感染的定义和分类，迄今尚无统一标准。本共识结合国际文献和临床实践经验，将其归纳为持续性HR-HPV感染（persistentHR-HPVinfection）、特定HPV亚型再次感染（HPVreinfectionorreappearanceofthesameHPVtype）和新获得HPV感染（newlydetectedHPVinfection）3种类型。持续性HR-HPV感染的发生率为8%～32.4%［10-13］，广义的持续性HR-HPV感染指治疗前和治疗后首次随访这2个连续时间点均检测到HR-HPV阳性［14］；狭义的持续性HR-HPV感染则特指治疗前和治疗后首次随访这2个连续时间点存在同一型别HR-HPV阳性［10］。特定HPV亚型再次感染，是指治疗后首次随访时HPV阴性，后续的随访过程中再次出现术前或治疗时特定的HPV亚型阳性，发生率为2.2%［11］。新获得HPV感染，即治疗后原病变相关特异性亚型已清除，随访中发现新的HPV亚型阳性，不同于治疗前或治疗中感染的亚型，子宫颈癌前病变锥切、消融治疗后随访3年新获得HPV感染的发生率为0～47%，中位发生率为0～15%［15］。子宫颈锥切术后首次随访时间推荐为术后6个月［16］。临床医生对于子宫颈锥切术后HPV持续性感染的关注颇多，原因在于持续性感染和其他类型感染对于预测子宫颈锥切术后病变残留或复发的风险有所不同。手术前后HPV同一型别持续性感染发生病变残留或复发的风险明显高于HPV其他类型感染［17］。另外，HPV16、18持续性感染的患者，病变复发或残留的比例更高［18］。目前关于新获得HPV感染或特定HPV亚型再次感染的研究甚少，大样本的深入研究，将有助于子宫颈锥切术后HPV筛查策略的制定和指导HPV疫苗在该特定人群中的应用。综上所述，子宫颈锥切术后6个月首次随访，同一型别HR-HPV未转阴称HPV持续性感染；转阴后再次复阳称特定HPV亚型再次感染；随访中发现新的HR-HPV亚型感染称新获得HPV感染，HPV持续性感染发生病变残留或复发的风险增高。2 子宫颈锥切术后HR-HPV感染的危险因素子宫颈锥切术的手术方式对术后HPV持续性感染的影响，目前尚缺乏前瞻性的循证医学报道。既往有文献报道，冷刀、LEEP和激光锥切治疗后HPV持续性感染率大约分别为18%、18%和21%［19］；术后HR-HPV持续性感染与切缘阳性［11，17］、术前HPV病毒高载量［5，11，20］和同时合并阴道和（或）外阴上皮内瘤变相关［17］；绝经患者也被认为是术后HR-HPV持续性感染的高危人群［14］；生育年龄女性HPV清除率明显增高［21］。但另有文献报道，年龄≤30岁患者冷刀锥切术后HR-HPV持续性感染率明显高于年龄＞30岁者（OR=19.02，95％CI1.86～194.3，P=0.013），推测可能与该研究中年龄≤30岁组观察对象样本量少有关［19］。还有研究则认为，子宫颈锥切术后HR-HPV持续性感染与年龄无关［5，11］；HR-HPV持续性感染与吸烟、口服避孕药、子宫颈癌前病变级别、术前HPV多重感染等因素无关［11］。子宫颈锥切术后持续性HPV感染与特定HPV亚型之间存在一定的相关性。术后6个月HPV持续性阳性与术前HPV16亚型感染相关［5］。但有研究报道，HPVα5/6组（HPV51、53、56、66）发生持续性感染的风险高于HPVα9组（HPV16、31、33、35、52、58）［11］。HSIL冷刀锥切术后HPV16发生持续性感染的比例与其他高危型相比差异无统计学意义（23%vs.17.9%，P＞0.05）［19］。上述研究均未采用HPV-DNA单个分型检测，不排除混有新获得HPV感染，尚需大样本基于HPV-DNA单个分型检测的临床研究进一步验证。特定HPV亚型再次感染不除外首次随访为假阴性结果而导致的误判。特定HPV亚型再次感染与低危型HPV、HPVα5/6组和首次随访后的性伴侣数相关，与妊娠次数、口服避孕药、多重感染、锥切时病变程度、随访时间、HPV载量、年龄、吸烟和切缘是否阳性这些因素均无关［11］。共识推荐意见：子宫颈锥切术后HPV持续性感染与切缘阳性、病毒高载量、合并阴道和（或）外阴上皮内瘤变相关（证据强度：中；推荐级别：强）。特定HPV亚型再次感染与低危型HPV、HPVα5/6组和首次随访后的性伴侣数相关（证据强度：低；推荐级别：弱）。3 子宫颈锥切术后基于HPV检测的随访方案及阳性管理子宫颈锥切术后6个月首次随访，推荐进行基于HPV的检测，即HPV检测或HPV和细胞学联合检测。有研究证实，HR-HPV检测或联合检测对于预测治疗后HSIL持续存在或复发的敏感度均明显优于单纯细胞学检查，但特异度稍低［22-23］。如果首次随访结果为阴性，则每年进行基于HPV的检测，若连续3次阴性，则每3年进行基于HPV的检测。另外，即使年龄超过65岁仍需坚持随访至少25年［16］。如果首次随访结果为阳性，建议采用阴道镜检查和适当的活检［16］。值得注意的是，HSIL锥切后首次随访，如果HPV阳性，即使细胞学未见上皮内病变或恶性细胞（NILM），其CIN3+的风险仍为5.8%，因此直接转诊阴道镜检查很必要［24］。子宫颈锥切术后切缘病理为HSIL或术中同时行残余子宫颈管搔刮显示为HSIL，如患者年龄为25岁及以上或无生育要求，可选择再次手术或观察，观察方案仍然首选术后6个月进行基于HPV的检测，也可选择术后6个月直接进行阴道镜检查和子宫颈管搔刮术［8］；如患者年龄小于25岁或有生育要求，则建议观察，并推荐采用细胞学检查，直到25岁以后推荐转为基于HPV的检测。细胞学检查的随访间隔应短于基于HPV的检测［16］。子宫颈锥切术后HR-HPV阳性管理中，阴道镜检查发挥着重要作用。检查时不仅要观察子宫颈和手术创面，更多需要关注子宫颈管和阴道壁。子宫颈锥切术后部分病例因子宫颈管狭窄，阴道镜下难以观察到完整的鳞状交界。因此，即使子宫颈表面上皮无异常征象，也应重视子宫颈管搔刮取样。另外，HPV除感染子宫颈导致子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）外，还可导致下生殖道多中心病变，如阴道上皮内瘤变（VAIN）和外阴上皮内瘤变（VIN）。近年来，VAIN的发病率呈明显上升趋势，VAIN缺乏特异性临床表现，部分区域又受到子宫颈和窥器的遮挡，不易被临床医生重视，而造成了“难以解释”的术后久治不愈的HPV感染。所以，阴道镜检查时应强调对子宫颈、阴道和外阴进行全面的评估，以期做到精准发现，及时治疗。对于子宫颈锥切术后随访HR-HPV阳性的患者，关键要明确是否有病变及病变的部位和性质，不推荐直接采用重复锥切术或子宫切除术［25］。需经充分评估，当组织学诊断为复发或持续性的HSIL时，可选择行再次子宫颈锥切术，若再次锥切术难以实施，也可考虑全子宫切除术［16］。当组织学诊断为LSIL或更轻程度而细胞学为HSIL或不典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）时，推荐首先复核细胞学、组织学及阴道镜结果，若得出修正结果，则按新的结果进行规范化处理；若结果不变，细胞学HSIL者建议行诊断性锥切术，以排除隐匿性HSIL，对于阴道镜下完整鳞柱交界和病变上界均可见且子宫颈管搔刮＜CIN2者，也可以选择密切随访，6～12个月复查基于HPV的检测和阴道镜。细胞学ASC-H者的管理没有细胞学HSIL那么积极，若阴道镜下完整鳞柱交界和病变上界均可见且子宫颈管搔刮阴性，建议密切随访而不建议行诊断性锥切术。当组织学诊断为LSIL或更轻程度而细胞学为NILM、意义不明的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）或低级别鳞状上皮内病变细胞（LSIL）时，推荐继续随访，12个月复查基于HPV的检测，随访期间应鼓励患者通过改善生活方式、调整心理健康等方法提高机体免疫力。是否进行医疗干预达到清除病毒的目的，目前是医患共同面临的困惑，基于免疫学说，通过阴道局部用药和全身用药来增强局部和全身免疫力以求达到清除HPV病毒的药物层出不穷，上述众多药物理论上似乎可行，在无明显副反应基础上，患者可以知情选择试用。但在具备大规模随机对照试验获取的循证医学证据之前，局部及全身药物治疗的价值尚不明确。新获得感染与持续性感染的自然史可能互有不同，因此需要更长时间的随访获得详实的证据。锥切术后HR-HPV持续性感染与新获得感染发生子宫颈病变的风险存有差异的证据如果获得证实，那么HPV分型检测便能鉴别出锥切术后HPV感染的不同类型，将有效提高锥切术后HPV检测预判病变残留或复发的特异度，更具临床意义［15，26］。共识推荐意见：子宫颈锥切术后首次随访建议术后6个月进行基于HPV的检测，即HPV检测或HPV和细胞学联合检测。如果HPV阳性，切忌盲目治疗，应进行阴道镜检查和适当的活检，必要时行子宫颈管搔刮术。阴道镜检查时要进行子宫颈、阴道和外阴的全面评估，依据充分评估后的组织学诊断结果进行规范化处理（证据强度：中；推荐级别：强）。4 子宫颈锥切术后HPV阳性的预防为降低子宫颈锥切术后HPV感染的发生率，推荐采取下述两方面的措施。4.1   子宫颈锥切术前全面病情评估  SIL为灶性病变，HSIL行子宫颈锥切术前，推荐先进行阴道镜评估，明确定位病变位置，指导规范子宫颈锥切术，提高手术成功率，争取完全切除病灶，减少切缘病灶残留概率，另外，在术前阴道镜评估时，医生的专注力不应仅聚焦于子宫颈本身，还要警惕阴道和外阴可能同时存在多中心的病变，以免造成治疗的不全面，导致术后HPV持续性感染。术前应结合年龄、有无生育要求、子宫颈长度、转化区类型、病变分布区域及面积等制定拟切除子宫颈组织的范围［27］。阴道镜图像在指导子宫颈锥切术中可发挥重要作用，特别是病变位于子宫颈管内或Ⅲ型转化区的病例，子宫颈锥切术要保证切除深度，及时发现早期或隐匿性子宫颈癌。子宫颈锥切术后要重视术后病理情况，特别是切缘情况，包括内口切缘、基底切缘和外切缘。共识推荐意见：充分的阴道镜评估是指导子宫颈锥切术，减少病变残留及预防术后HPV持续性感染的重要措施。完整切除子宫颈病灶的同时应合理处理阴道、外阴并存的多中心病灶（证据强度：中；推荐级别：强）。4.2   子宫颈锥切术后接种HPV疫苗  HPV自然感染所产生的抗体不足以预防相同型别HPV再次感染［28］。HSIL子宫颈锥切术后，HPV疫苗对既往疫苗型别HPV再感染的女性和新获得疫苗型别HPV感染的女性均具有显著保护效力。2013年韩国的一项回顾性研究中，737例20～45岁LEEP术后女性，接种疫苗者与未接种者相比，可显著降低HPV16/18相关HSIL病变风险［29］。2018年意大利的一项前瞻性随机对照研究显示，23～44岁有SIL治疗史的女性，接种四价疫苗与未接种者相比，可显著降低复发风险（P＜0.05）［30］。共识推荐意见：推荐适龄女性子宫颈锥切术后接种HPV疫苗（证据强度：中；推荐级别：强）。5 总结本共识旨在为子宫颈锥切术后HR-HPV阳性的规范化管理提出指导性意见，但并非唯一的实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。专家组团队及成员郑重声明，参与本共识制订与讨论的专家无利益冲突，本共识亦与任何商业团体无利益冲突。

一、什么是宫颈锥切？宫颈癌前期病变包括宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN2、CIN3）和宫颈原位腺癌（AIS）。宫颈锥切术是诊断和治疗宫颈癌前期病变及早期浸润癌的重要手段。宫颈锥切指向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。它一方面是为了作病理检查，确诊宫颈的病变的程度和范围；另一方面，也是切除病变的一种治疗方法。根据手术方式，宫颈锥切术可分为冷刀锥切术（CKC）、子宫颈电热圈环切术（LEEP）和激光锥切术（LC）。就目前而言，子宫颈电热圈环切术（LEEP）以其安全性和对宫颈解剖的影响较少，是临床上首选并应用最广泛的一种术式。二、宫颈锥切术后注意事项1警惕术后出血宫颈锥切术后出血多由创面结痂脱落引起，常发生于术后1-2周左右，同时伴随阴道排液量增多，这是正常现象，一般无需特殊处理。如出血量多（超过月经量），应及时就诊，以防出血过多引起休克，甚至危及生命安全。因此，一般要求患者在手术后早期少活动。2注意预防感染宫颈所处的环境比较特殊，加之宫颈锥切术后阴道出血时间相对较长，即使术前阴道擦洗、术中严格无菌操作、术后预防性使用抗生素，仍可能存在一定的感染风险。宫颈锥切术后如出现发热、阴道分泌物脓臭味等症状，务必及时就诊。此外，宫颈锥切术后应禁止性生活3个月，同时禁止盆浴，以免诱发宫颈创面感染。3观察月经情况锥切后的宫颈创面愈合需要一定时间，在愈合过程中可能发生宫颈粘连等并发症。因此，宫颈锥切术后应密切注意月经来潮情况，如果出现经行不畅、月经量少，或伴有明显的腹痛，应及时就诊，必要时进行宫颈管扩张。4保持外阴清洁宫颈锥切术后阴道排液增多，外阴的清洁不容忽视。要切记术后保持外阴清洁、干燥，但不可矫枉过正。阴道冲洗、阴道坐浴及使用阴道洗剂均易打破阴道自身的菌群平衡，进而引发阴道炎，并导致创面感染，增加出血风险。建议采用淋浴的方式清洗，但淋浴时间不宜过久，以免诱发宫颈创面出血。三、关注锥切病理结果宫颈锥切术一般住院时间短，或者在门诊进行手术，所以术后一周左右要同您的医生沟通锥切病理报告。大多数患者锥切病理在意料之中，切缘阴性，以后定期随访即可。也有部分患者锥切术后病理升级，或者切缘阳性，与医生沟通交流后，医生会结合具体情况给予下一步治疗建议。四、宫颈锥切术后影响怀孕吗？宫颈锥切术后是可以怀孕的，但也可能造成宫颈管黏连狭窄，影响受孕。如果切除了大量宫颈组织，则很难维持宫颈的完整性，表现为宫颈功能不全，导致妊娠期发生早产或流产，增加围产期死亡率、早产及低出生体重儿的风险。宫颈手术治疗后完全可以怀孕，但需要在手术创面愈合后才能开始备孕。在计划妊娠前，应经过医生的评价。如果存在宫颈功能不全的情况，可以通过宫颈环扎手术得以改善。五、宫颈锥切术后多久可以怀孕？宫颈手术治疗后完全可以怀孕，但需要在手术创面愈合后才能开始备孕。在计划妊娠前，应经过医生的评价。宫颈LEEP锥切术后的恢复过程需要2-3个月，术后3个月复查时，一般都可见宫颈恢复其解剖构型。对于冷刀锥切病人，术中缝合会导致宫颈长度缩短，恢复时间可能需要长一些。术后6个月左右复查，当宫颈的解剖构型恢复且维持一定的长度，就可以开始怀孕。总之，建议患者锥切6-12个月后再次妊娠。六、宫颈锥切术后就完成宫颈病变治疗了吗？子宫颈行锥切术后仍存在风险，可分为以下几种情况：1.如果术后发现子宫颈浸润癌，则需要进一步检查、确定子宫颈癌分期，然后按照病变期别进行子宫颈癌的治疗。2.如果宫颈锥切切缘阳性，需要根据切缘阳性的具体病理性质、患者的年龄、有无生育要求、是否绝经等因素决定下一步是进一步密切随访，还是选择二次宫颈锥切，甚至子宫切除术。3.如果锥切病理没有更严重的情况，并且手术将病灶完全切除了，则可以说完成了子宫颈癌前病变（或叫子宫颈高级别病变）的治疗，可以进入随访。七、术后定期随访研究发现，因子宫颈病变而进行过手术的女性发生宫颈癌几率较正常人高2-5倍以上。因此，对于术后病人，仍需要进行密切的随访观察。子宫锥切术宜从术后4-6个月左右开始复查，以宫颈细胞学、高危型HPV检测及阴道镜为主要的监测手段。若6个月时细胞学及HPV双阴性，其未来2年罹患CIN2以上的风险低于0.5%。若阳性，则需要阴道镜再次评估。最新指南建议手术后需要随访至少25年。