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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 柴胡桂枝干姜汤方证【方剂组成与煎服法】柴胡半斤，桂枝(去皮)三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)二两，甘草(炙)二两。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。【方解】甘草干姜温下寒、理中气以复津液治阳微结。桂枝甘草调营卫以引邪外出，以解未尽之表邪。柴胡苦平，黄芩苦寒解上热除烦。花粉牡蛎润燥治渴，亦兼清上热，故其适应证是半表半里阴证，治柴胡汤证渴而不呕、寒多热少或但寒不热而大便干者。本方虽由小柴胡汤变化而来，但因去了人参、生姜，加入了干姜、桂枝，使整个方剂重于温中祛寒生津液，故能治胸胁苦满、大便硬者。因此小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病，其主要变化在干姜。甘草、干姜理中气以复津液，桂枝、甘草调营卫以解外邪，天花粉、牡蛎润燥治渴，柴胡、黄芩解热除烦，故治柴胡汤证渴而不呕、寒多热少或但寒不热而大便干者。【条文解读】《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。解读：伤寒五六日，为由表传半表半里之时，已发过汗，而表未解，古人有一种“先汗后下”的陋习，汗之不解便泻下，使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦未有所结，但非阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下，丧失津液，加之气上冲，水气不降，故小便不利，里有微结而渴，胃中无停饮而不呕，气上冲而但头汗出，心烦与往来寒热均为柴胡证，“此为未解也”，言既有表证未解，又有柴胡证未解。《金匮要略·疟病》附方（三）：柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。解读：当疟发作时，若寒多微有热，或但寒不热者，宜本方治之。病欲自表解则恶寒，疟发作时寒多热少，或但寒不热，亦病有欲自表解之机。本方含有桂枝、甘草，有致汗解外的作用。试看方后初服微烦，复服汗出便愈的注语可证。柴胡桂枝干姜汤腹证特点柴胡汤类方证以“胸胁苦满”为辨证依据，腹诊家亦皆以此而定其证。《腹证奇览》将本方腹证特点概括为：胸胁满，脐上心下动气甚，虚里亦动而应之，心烦冲逆、口舌干燥而渴、不呕者，乃柴胡桂枝干姜汤之证。或曰：左胁下结聚，虚里动甚，腹中动，应于脐右侧，小腹微结者，乃本方之腹证也。1996年12月10日，日本汉方界在东京召开一个研讨会专门研讨柴胡桂枝干姜汤。大会的报告中，有一位医生做了柴胡桂枝干姜汤腹证的示范，其认识受到与会者的肯定。可以从腹证的三个方面来抓住柴胡桂枝干姜汤证：腹肌的弹力：本方证腹肌弹力多介于柔软到稍微柔软之间，腹肌力量大致可分为五等：柔软、稍微柔软、中间、稍微强力和强力。该方证偏于柔软。胸胁苦满的程度：该方证的胸胁苦满是轻度到中度。假如把胸胁苦满分为轻度、中度、高度三等的话，它就是在轻度到中度之间。脐上悸动感：脐上心下有动悸感。2024年08月19日
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曹倩主任医师 邵逸夫医院 消化内科 一次开腹就足够让人终身难忘，那么两次开腹而且是不诊呢？曹医生就曾遇到这样一例被注入开服两次的患者，从20多岁开始，他每月一到两次的反复的出现剧烈腹痛，伴随有恶心呕吐。这位患者呢，先后经历了一次开腹探查和一次阑尾切除术，但老人的腹痛仍然频繁发作，并无好转。直到53岁辗转来到我的门诊，才知到自己得了一种叫做遗传性血管性水肿的罕见病，简称HA1 ha1这个水肿病呢，专攻皮肤和黏膜，像我们人体的消化道整个都有黏膜，一旦水肿就会导致首先呕吐和剧烈的腹痛，而这些症状呢，就很容易被误诊为急腹症，有数据显示，23.2%的患者会被误诊为胆道疾病，消化性溃疡等等，而27%的患者呢，会被误诊为急性阑尾炎，同时呢，除了严重的腹部疼痛症状外呢，HAV的水肿呢，也会发生在。 衣服上，比如给患者带来毁容斑的颜面水肿啊，手脚的肿胀，无法行动等等，最最糟糕的是发生在咽喉部，喉头水肿最可能呢，在10分钟内引起窒息，而且HA1呢，还是一种遗传性的疾病，像这位患者的哥哥和姐姐也有类似的水肿症状，轻重程度呢也不相同。HA1听上去罕见，难以预测，但其实呢，有药可防，有药可治，只要找准病因，就能快速识别。如果您有疑似症状，可以2024年03月25日100
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周琴主任医师 浙江省人民医院 儿科 嗯，下一个问题啊，下一个宝妈的问题是孩子肚子疼不是持续性的啊，疼的厉害的时候怎么缓解啊，那这个的话呢，肚子疼其实是一个非常普遍，但是又原因非常非常复杂的原因，这个无论是对家长来讲，还是对医生来讲，其实都是一个非常棘手的问题，但是如果说你家的孩子是肚子疼一下马上就会好的啊，过一会儿就活蹦乱跳，吃的也吃得下，然后呃，睡也睡得着的，一般来讲啊，这种都是嗯，不是太大太大的问题，那么如果说这一阵痛起来比较厉害，第一个要排除的是什么呢？ 有没有大便的因素啊，因为很多小朋友我们目前讲腹痛，急性腹痛里面有30%是因为便秘的问题，所以我们小朋友肚子痛来，我们一般都会问前一次大便什么时候拉的，如果孩子肚子疼的时候，前面是没拉过大便的，我们一般会先给个开塞露，先让他把大便拉掉，如果大便拉掉以后，他肚子就不疼了，那么这个就是呃，这个。 呃，便秘引起的，这个大家大人也很能理解嘛，你想排便拉不出去的时候，是不是拼命想要肠蠕动，这个时候肠蠕动它就引起一个肚子痛啊，那你如果说排了大便以后，肚子还是疼的很厉害，这个时候你就不要在家里面，呃说等待了，你还是来医院啊，让医生给帮忙评估一下，因为有时候肚子疼的时候，也2023年04月28日75
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申振宇主任医师 上海市第十人民医院 消化内科 胃肠道平滑肌的异常收缩、蠕动，或强烈的收缩，产生痉挛，会引起剧烈的腹痛，如胃绞痛、肠绞痛、肾绞痛、胆绞痛等，可以使用解痉止痛药。解痉止痛药主要有阿托品、间苯三酚和匹维溴铵。1阿托品是抗胆碱能药，以前常用还有颠茄、654-2等。平滑肌细胞上的胆碱能受体是促进肌肉收缩和肠蠕动的，阻断神经末梢胆碱与受体的结合，而发挥解痉止痛作用。2间苯三酚是直接平滑肌解痉剂，直接作用于胃肠道平滑肌。 3匹维溴铵是钙拮抗剂，抑制钙离子流入肠道平滑肌细胞发挥解痉止痛作用。腹痛患者自行服用止痛药如布洛芬、扑热息痛、塞来昔布等非甾体镇痛药，主要用于头痛、肌肉酸痛等。用于腹痛通常是不恰当的，有时还因引起胃酸分泌增加，发生胃痛。2023年03月29日300
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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 经方腹诊治则治法，能堪大用胸有以下22种情况及对应方药：1、胸满——桔梗汤、桔梗白散、桂枝去芍药汤、厚朴大黄汤、吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大承气汤、猪肤汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤（千金)、黄芪建中汤、小建中汤、半夏厚朴场2、胸满胀——葶苈大枣泻肺汤3、胸中痞硬——瓜蒂散4、胸中窒——栀子豉汤5、结胸——大陷胸汤、大陷胸丸6、小结胸——小陷胸汤7、寒实结胸——三物小陷胸汤、白散（桔梗白散）8、胸痹胸背痛——瓜蒌薤白白酒汤9、心痛彻背——瓜蒌薤白半夏汤10、心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤11、胸中气塞——茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤12、缓急——薏苡附子散13、心中痞、诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤14、心痛彻痛、背痛彻心——赤石脂丸15、胸中痛——桂枝加黄芪汤、十枣汤16、心胸中大寒痛——大建中汤17、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮18、心胸不安——茵陈蒿汤19、胸中有热——黄连汤20、胸上有寒——理中丸21、胸中甲错——《千金》苇茎汤22、常欲蹈其胸上——旋覆花汤胸·胁有以下16种情况及对应方药：1、胸胁苦满一小柴胡汤、柴胡加芒硝汤2、胸胁满——小柴胡汤3、胸满胁痛——小柴胡汤4、胸胁满微结——柴胡桂枝干姜汤5、胸胁支满——苓桂术甘汤6、胸胁逆满——附子粳米汤7、水结在胸胁——大陷胸汤8、胁下硬满、胁下痛、胁下及心痛按之气不通或胁下痞硬——小柴胡汤9、胁下满痛——柴胡汤10、胁下偏痛——大黄附子汤11、胁痛——当归生姜羊肉汤12、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤13、引胁下痛——十枣汤14、(千金）胁下痛引缺盆——小青龙加石膏汤15、心下硬、心下因硬、心下满而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬满而痛——大陷胸汤16、病症在心下按之则痛——小陷胸汤心下有以下11种情况及对应方药：1、心下痞硬——生姜泻心汤2、心下痞硬而满——甘草泻心汤3、心下痞硬引胁下痛——十枣汤4、心下痞硬——旋覆花代赭石汤5、心下痞硬——桂枝人参汤6、心下硬——大、小承气汤7、按下心下坚——大承气汤8、心中痞硬、心下急微烦、按心下满痛——大柴胡汤9、心下续坚满——甘遂半夏汤10、心下痞坚——木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤11、心下坚大如盘边如旋杯——枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤的条文中皆有“心下坚大如盘边如旋杯”。枳术汤是由水气所致故出现“心下坚大……”，而桂枝去芍药加麻辛附汤是气痞，尽管“大如盘，边如旋杯”，我认为不会很硬。心下按濡有以下25种情况及对应方药：1、心下痞按之濡——大黄黄连泻心汤、附子泻心汤2、心下痞——大黄黄连泻心汤3、按之心下濡——栀子豉汤4、心中懊憹——栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤5、心中结痛——栀子豉汤（未到心下硬的程度但感觉有一定的抵抗）6、心中懊憹或热痛——栀子大黄汤7、心中满微痛——桂枝去桂加苓术汤8、心下逆满，心下有痰饮——苓桂术甘汤9、心下痞——五苓散10、心下支结——柴胡桂枝汤11、心下痞，膈间有水——小半夏加茯苓汤12、水停心下——小半夏加茯苓汤13、心下有水（气）——小青龙汤、小青龙加石膏汤14、心下有支饮——泽泻汤15、心中痞——枳实薤白桂枝汤、人参汤16、心中痞诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤17、心下闷——阳旦汤18、心中恶寒——侯氏黑散19、心中温温液液者——炙甘草汤20、心痛——乌头赤石脂丸、九痛丸、甘草粉蜜汤、走马汤21、心胸中大寒痛——大建中汤22、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮23、心胸不安——茵陈蒿汤24、心腹卒中痛——柴胡桂枝汤25、心腹胀满——三物备急丸腹满有以下20种情况及对应方药：1、腹满，腹大满，腹满痛、腹不减，腹胀——大承气汤2、腹大满——小承气汤3、腹胀满，腹微满——调胃承气汤4、腹满——厚朴七物汤5、痛而闭——厚朴三物汤6、腹满——大黄硝石汤7、腹满，腹胀如水状——硝石矾石散8、腹满——白虎汤9、腹都满——小柴胡汤10、腹满——栀子厚朴汤11、腹微满——茵陈蒿汤12、腹满——己椒苈黄丸13、心痛腹胀——走马汤14、癥病……胎动在脐上者——桂枝茯苓丸15、腹满——温经汤16、腹胀满——厚朴生姜甘草半夏人参汤17、腹满时痛——桂枝加芍药汤18、(腹满）大实痛——桂枝加大黄汤19、腹满——大黄蛰虫丸20、腹胀满——四逆汤腹痛有以下20种情况及对应方药：1、腹满痛——大承气汤2、痛而闭——厚朴三物汤3、腹痛——枳实芍药散、下瘀血汤4、腹中急痛——小建中汤、小柴胡汤5、腹满时痛——桂枝加芍药汤6、大实痛——桂枝加大黄汤7、腹痛——奔豚汤8、腹痛——柴胡汤9、腹皮急，按之濡如肿状——薏苡附子败毒散10、腹中血气刺痛——红蓝花酒11、心腹卒痛——柴胡桂枝汤12、或腹中痛一四逆散13、(腹痛）绕脐痛——大乌头煎14、腹中绞痛——《外台》乌头汤15、腹中痛——抵当乌头桂枝汤16、腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近——大建中汤17、腹中寒气雷鸣切痛——附子粳米汤18、腹痛——附子汤19、腹中痛，腹中诸疾痛——当归芍药散20、腹中痛——胶艾汤少腹有以下9种情况及对应方药：1、少腹急结——桃核承气汤2、少腹当硬满、少腹硬、少腹满、亦男子膀胱满急痛瘀血者——抵当汤3、少腹满——抵当丸4、少腹坚满——大承气汤5、少腹肿痞按之即痛——大黄牡丹汤6、少腹满如敦状——大黄甘遂汤7、腹痛……干血着脐下——下瘀血汤8、少腹满痛——土瓜根汤9、里急——黄芪建中汤附：转自爱国医微信公众号2023年03月17日449
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钟岚主任医师 上海市东方医院 消化内科 有一个朋友又问我，他说呃，我是左腹痛，怎么治疗，需要什么检查，其实应该是需要什么检查来怎么进行治疗，对吧？那么左左腹痛的话，左左侧的腹部的话，这个类涉及的器官可能一个呢，你需要做一个空腹去做个B超，看看这个胃肠道以外的器官，比方说是左肾啊，或者输尿管啊等等这些情况有什么问题吧，如果是女性的话，可能还要做这个卵巢等方面的检查。第二个的话，要结合其他的症状，有没有反酸啊，有没有大便习惯的改变啊等等，如果合并有这些胃肠道的症状的话，或者年龄在45岁以上的话，那你这个胃肠镜肯定是逃不掉的，因为其实现在也不用害怕，胃肠镜很简单，做一个无痛胃肠镜，可以胃经肠镜一起做掉，打一针你就睡着了，等你醒过来，已经所有的都做完了，大概需要一刻钟左右的时。 时间非常好的，非常方便，而且一点都不难受，对吧，所以说还是要具体情况具体分析。 呃，我尽量先先回。2023年03月11日88
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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 I导读：腹痛在临床常见，原因有很多，有的时候可能会因这繁杂的病因造成选方困难。这个时候不妨学习娄绍昆老师常用的治疗腹痛的几首经方，简便、实用，又易于操作。（编辑/闫奇峰）解构桂枝汤—桂枝汤的加减方证（节选）编著/娄莘杉本文作者/娄绍昆对于桂枝加芍药汤以及桂枝加大黄汤和黄芪建中汤的临床应用，我也有一点点的心得，不妨说出来与大家交流交流。我遇见肤色白净消瘦的腺病质的腹痛患者，若寒热病性模糊的，就用桂枝加芍药汤；腹痛喜按喜温的，使用建中汤类方；腹痛拒按或者大便闭结的，即投桂枝加大黄汤。如果遇见体胖肤白、肌肉松软、短气易汗的肌肉质的腹痛喜按喜温的患者，一般使用黄芪建中汤，特别是腹肌如棉花一样的患者黄芪可以多用。各种各样建中汤的患者，如果大便秘结，要加当归等，几十年来都是这样使用，临床颇有效果。 I 版权声明本文摘自《娄绍昆讲经方》，中国中医药出版社出版，编著/娄莘杉，本文作者/娄绍昆。编辑/闫奇峰，校对/炳程。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。以上内容转自中医书友会微信公众号2023年02月08日94
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