肠穿孔

结肠癌穿孔了，怎么办？前几天急诊值班，碰到了一个棘手危重的病例。患者是一位76岁老太太，以突发下腹部疼痛前来急诊就诊，因在疫情期间，已经辗转了好几家医院。患者疼痛难忍，查体全腹腹膜炎表现，外院腹部CT提示结肠穿孔可能，心率170次/分，血压持续下降，最低80/60mmHg，病情极其危重，呈感染中毒性休克的状态，需要立即急诊手术，在迅速为患者及家属进行了新冠肺炎相关筛查后，将患者直接从急诊室推入手术室进行手术治疗，术中发现乙状结肠肿瘤合并穿孔，腹腔内大量粪便，污染严重，在与麻醉医护团队的通力配合下为患者顺利实施乙状结肠造瘘术，术后患者顺利转回外科重症监护室，目前血压和体温已经恢复正常，病情在逐步的好转中。尽管熬了一个通宵，手术也没有做成多大的大手术，但是还是感受到了极大的成就感，从外科医生的角度来说，这真的是救命的手术。今天我们就聊聊结肠癌穿孔应该怎么办？1、 什么是结肠癌穿孔？结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，当肿瘤逐步变大，侵透了肠管的全层，同时堵塞肠腔造成肠梗阻，引起近端的肠管扩张，管壁变薄、缺血，这时就会造成肠穿孔。结肠穿孔是结肠癌的严重并发症之一，多发生于老年人，近期病死率较高,可达10%-15%。2、 结肠癌穿孔了会有什么表现？结肠癌穿孔后肠腔内的气体、肠液、粪便等就会流入腹腔，造成严重的腹腔感染，最典型的临床表现就是突发腹痛，临床上查体典型的体征就是腹膜炎。腹痛的范围因穿孔的部位和时间而表现不同，多是先从一个部位开始逐步弥漫到整个腹部。随着感染的逐步加重，患者可能会出现高热、心率加快、血压下降等感染中毒性休克的表现。3、 结肠癌穿孔了怎么办？结肠肿瘤穿孔的患者，可根据患者整体状况和腹膜炎是局限性还是广泛性选择不同的治疗方法，对于急性穿孔患者，急诊手术是治疗结肠癌伴穿孔的首选方案，术中应根据患者具体情况选择手术方式，大致有以下几种手术方式：l 对于全身情况好、无中毒性休克、穿孔时间短、腹腔污染轻的患者可以行肿瘤切除，肠管一期吻合手术l 对体质不能耐受根治性手术的直肠癌患者，可以进行上段肠管拉出体外造口，中段肠管（肿瘤所在部位）切除，下段肠管（肿瘤以下至肛门处）封闭的手术方式（也称为Hartmann手术）l 对年龄大、腹腔污染严重、全身状况差，或肿瘤浸润周围组织无法切除的患者，可不切除肿瘤，直接行近端肠管造瘘，以抢救生命为首要原则。（那位老太太就是选择了这种手术方式）通过这个病例回顾，我们又回到了对于肿瘤“早发现，早诊断，早治疗”的原则。我国每年新发结肠癌病例25万例，死亡约14万例，结肠癌的预后与诊断时机密切相关，早期的结肠癌可以通过手术得到完全治愈，而在我国很多结肠癌病例都是因为发现时已经是晚期，无法手术根治，才导致了最终的死亡。大部分结肠癌都是在结肠息肉的基础上逐步发展而来的，定期体检，进行直肠指诊，筛查便潜血、肿瘤标记物，同时对结直肠癌的高危人群（例如男性，>50岁，肥胖，有结直肠癌家族史，吸烟，糖尿病）进行结肠镜检查，能够发现早期的肿瘤，千万不要等结肠癌穿孔了或转移了才来诊治。前文提到的那个穿孔老太太尽管手术把她从死亡的边缘救了回来，但是她已经合并有肺转移，结肠的原发肿瘤也因为感染严重而没有切除，即使这次挺过来后面还有很长的一段路要走，让我们一起为她祝福加油吧！

一般来说，在我们业界，哪家医院做的造口，也就是暂时的人工肛门，一般还纳的时候最好再找回那家医院的医生。因为手术医生相对清楚当时的腹部情况，手术的把握更大。但这种情况也并非绝对。前阵子我就碰到一例患者，因为乙状结肠穿孔在当地医院作了暂时的结肠造口，当时因为感染比较重，合并脓毒血症，就送来了我们院的ICU，经过我们医院的治疗康复出院了。这次过了三个多月，一定要回我们医院做造口还纳术，我跟他解释说一般要回当地医院做造口还纳，但家属说不放心当地的小医院，一定要来我们医院手术。没办法，只好收进来手术。我们先用腹腔镜做了腹腔的探查，最后在腹腔镜帮助下完成了造口的还纳，手术很顺利，术后很快就康复出院了。所以说并不是那家医院做的造口，就一定要回那家医院还纳的，选择你相信熟悉的医生最重要。 乙状结肠造口还纳术前。

胃十二指肠溃疡穿孔是常见的急腹症之一，年轻人多见。由于起病急、病人痛苦难忍，除少数病人通过非手术保守治疗成功外，大多数病人采用传统开腹探查切口进行手术治疗。除了穿孔修补，还要腹腔广泛冲洗，所以手术切口要足够大，术后切口疼痛、感染、裂开机会大，还会造成术后肠粘连、肠梗阻。1990年法国医生Mouret首次开展了腹腔镜下溃疡穿孔修补术，但国内临床普及远远落后于腹腔镜胆囊。究其原因：一、起病突然、症状重，病人只要求尽快解决痛苦，没有选择。二、急诊首诊医生资历相对较浅，没有可以腔镜修补的概念。三、穿孔修补要有熟练的缝合技术，冲洗腹腔不同部位要有很好的方向感，其难度超过常规胆囊手术。腹腔镜微创手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔，病人痛苦少、并发症低、疗效和开腹手术相当，在确诊的同时完成治疗，避免因误诊而对病人造成更大的创伤。一般建议患者术后一月行胃镜检查。

肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。西医学名： 肠穿孔所属科室： 外科 -发病部位： 十二指肠，小肠，结直肠主要症状： 剧烈腹痛，腹胀，腹膜炎，严重可导致休克和死亡主要病因： 消化性溃疡，炎症性肠道病，等疾病分类按照发病部位，可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。按照病因分类：可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。发病原因消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。1、十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，但仍以上腹部为重。2、结直肠肿瘤穿孔结肠癌患者可以有腹痛、贫血、腹部包块、粘液血便等症状；直肠癌患者可以有便意频繁、排便习惯改变、大便变形变细、大便带血等直肠刺激、肠腔狭窄、癌肿破溃感染症状。穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部CT检查对本病有提示。3、绞窄性肠梗阻穿孔当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺血坏死时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。⑤呕吐出现早、剧烈而频繁。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置。4、肠道炎症性疾病穿孔克罗恩病病因不清，与自身免疫有关，可侵及胃肠道的任何部位，多发生于末端回肠，呈节段性分布。临床表现与发病急缓，病变部位和范围以及有无并发症有关。起病常较缓慢，病史多较长。主要症状为腹泻、腹痛、低热、体重下降等。便隐血可呈阳性，一般无便血。腹痛常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性痛，多不严重，常伴局部轻压痛。当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内包块。部分病人出现不全肠梗阻。穿孔的发生率为1～2%，90%发生在末端回肠，10%发生在空肠。结肠镜检、钡灌肠检查有助于诊断。急性出血性肠炎肠管急性炎症病变，病因不清，血便为主要症状。主要在空肠和回肠，结肠与胃少见。严重可发生出血、坏死、穿孔。临床表现以急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主。肠结核结核杆菌侵犯肠管所引起的慢性感染，其病变可分为溃疡性型和增生型，可以是全身性结核的一部分或者合并有肺结核。病变85%发生在回盲部，除有结核病人低热、盗汗、乏力、消瘦和食欲减退等全身症状，常有腹痛、腹泻与便秘及腹部肿块等症状。穿孔可形成局限性脓肿、肠瘘或急性腹膜炎。肠伤寒穿孔肠穿孔是由伤寒杆菌引起的伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。最显著处是在回肠末段，80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发，多发穿孔约占10%～20%。明确有肠伤寒的病人出现急性弥漫性腹膜炎时不难做出诊断。但少数伤寒患者症状不明显，仅有轻度发热、头痛、全身不适等，这些病人发生穿孔时，多表现为右下腹痛伴呕吐、腹膜炎体征，极易误诊为急性阑尾炎穿孔。手术时发现阑尾炎仅有周围炎，而有回肠穿孔，应警惕肠伤寒穿孔的可能。应取腹腔渗液做伤寒菌培养，取血做伤寒菌培养和肥达反应试验，以明确诊断。[1]发病机制肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。临床表现1、原发疾病的相关表现，如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。2、腹痛、腹胀。 腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。3、全身感染中毒症状 发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。4、腹部检查 腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。诊断鉴别辅助检查根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体、腹部超声、CT等检查，不难诊断。但诊断过程中一定要明确穿孔部位、穿孔病因来指导治疗。鉴别诊断与表现为急性弥漫性腹膜炎的相关疾病鉴别：（1）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。（2）急性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。（3）急性阑尾炎 急性阑尾炎一般症状较轻，腹部体征一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。此外，还需与宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、原发性腹膜炎等疾病鉴别。疾病治疗1、原发疾病的基础治疗2、明确诊断肠穿孔诊断的同时，要明确肠穿孔的部位和病因。3、因穿孔引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一经诊断，积极手术治疗。4、手术方式要根据肠穿孔的病因及穿孔部位、穿孔时间、腹腔污染程度、病人的一般状态等进行选择。可行穿孔修补、肠部分切除或肠造口术。[2][3]疾病预后肠穿孔的预后决定于治疗的时机与适合的外科治疗。早期手术，预后较好，若手术时间延迟，死亡率较高。专家观点1、腹部CT对于肠穿孔的病因及穿孔部位具有很大价值，应作为常规检查。2、肠穿孔一经诊断，尽早手术治疗。参考资料1 陈孝平，外科学（8年制及7年制专用版），北京：人民卫生出版社，2005.PP582-595.2 黄洁夫，腹部外科学，北京：人民卫生出版社，2001.PP879-926.3 吴孟超，黄家驷外科学第七版，北京：人民卫生出版社，2008.PP1393-1400;1480-1569本文系舒振波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。