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邓丹副主任医师 上海儿童医学中心 皮肤科 文|邓丹张雪曹宇周婉格金平亮祁怀山护理团队：李玉芳郑增运孙云杨伟琴前几天小侄子和邻居家的大狗狗玩的时候，一个之前蹭破的小伤口被大狗狗舔了几下。尽管邻居大婶极尽解释：“我家狗狗健康得很，每年都按时打疫苗咧”，七大姑八大姨还是你一言我一语，紧张得不行。大婶A就舔了一下伤口不要紧的吧？！大婶B那才不是。这舔一下可不得了，病毒都到血里面去了！大婶C狂犬病看不出来哟，刚开始不发作滴，那一发作没得治哟。大婶D还是去打个疫苗保险呀！小侄子一听说要打针，又吓得哇哇哭。?不要打针，不打针！555……侄子这样的争论，作为医生在门诊也经常遇到。那么到底需不需要打疫苗呢？答案是——不打完全是可以的哦！作为家养并定期接受正规疫苗接种的宠物，自身是不会感染狂犬病毒的。所以跟它们接触，没有感染狂犬病的风险，也不需要接种疫苗啦。家长难道宠物本身没有疫苗接种失败的可能吗？这位家长就问得很专业咯。医生确实有非常非常小的概率，宠物自身疫苗接种失败并不幸感染了狂犬病毒。但狂犬病毒在动物体内的潜伏期非常短，通常会很快发作，因此观察数日，看狗狗自身有没有发病是更为保险的做法。如果狗狗10天内都一切正常，那就完全可以放心了！家长了解了，那到底什么情况下要带小朋友去打疫苗呀？简单来说呢，就是在被可能携带狂犬病毒的动物抓伤、咬伤，或者是自己的本身的伤口接触到了这些动物的唾液、分泌物、血液之类的体液之后，就需要接种狂犬疫苗了。医生家长那我怎么知道这个动物有没有携带狂犬病毒呢？野生动物以及没有按计划接种狂犬疫苗的宠物都有一定可能携带狂犬病毒，所以保险起见，这种情况下，受伤者还是推荐要接种狂犬疫苗。医生需要提醒的是，能携带狂犬病毒的动物包括但可不仅限于猫猫狗狗哦，还有蝙蝠、狐狸、狼等等各种野生动物；另外，如果动物感染了狂犬病毒，可能会有异常的行为出现，比如无缘无故主动攻击人，如果发现存在这种情况就更要警惕了。家长哎呀，那哪天如果真发生了这样的事，我该带小朋友去哪里呀？那最好就近前往当地的犬伤门诊哦。医生目前中国上市的狂犬病疫苗均采用肌内注射，接种程序的选择上一般为4-5针的免疫接种，分布在一个月内完成。不过在前往之前，可以先简单做个伤口清洁，可选用肥皂水和流动清水交替冲洗伤口15分钟（记得避免水流垂直冲洗伤口！采用一定的倾斜角度可以提高冲洗效率并减少组织损伤），冲洗后再采用碘伏进一步涂擦消毒。参考资料1.Patienteducation:Rabies(BeyondtheBasics)，Literaturereviewcurrentthrough:Aug2020.2.狂犬病暴露预防处置专家共识（2019），《中华预防医学杂志》2019（7).3.中国2017年狂犬病流行特征分析，中华流行病学杂志,2019,40(5).相关链接：邓丹医生团队的号怎么挂？怎么挂号/预约上海儿童医学中心皮肤科的手术？一、邓丹医生团队门诊安排：上海儿童医学中心（上海市浦东新区东方路1678号）周日下午皮肤外科/胎记特诊-国际诊疗部2号楼14楼，预约电话：021-38626141，021-38626142周二上午皮肤外科-特需1号楼（老门诊楼）2楼特需诊区（扶梯处）周三上午疤痕特色专科-专病1号楼（老门诊楼）2楼皮肤科专家特诊：可于“上海儿童医学中心国际诊疗部”公众号预约特需门诊、专病门诊，可于“上海儿童医学中心皮肤科”、“上海儿童医学中心患者服务”公众号上预约复诊患者（或需要预约手术）可直接挂皮肤科普通号，找陈琢医生或程颖医生。皮肤科电话：021-38088100或021-38626161转分机89100上海国际医学中心（上海市浦东新区康新公路4358号）有医美要求的亲，周六可至上海国际医学中心医学美容科。（护士台：021-60236592，预约热线：021-60236000）2020年10月13日
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莫志硕副主任医师 中山三院 感染性疾病科 关于狂犬病疫苗注射的问题，经常被问到。不该打的时候打了，花冤枉钱还遭罪；该打的时候不打，却又是一朝发病，神仙难救。因此，该不该打的问题，往往让人左右为难，无论是医生还是患者均受此困扰先问大家几个问题：是不是狗才会传播狂犬病？被狗舔了伤口，是否会得病？咬伤或抓伤，没有出血也要打疫苗吗？单纯打疫苗还是加上狂犬病免疫球蛋白？十日观察法适合我国吗？1穷人专属的传染病狂犬病是一个世界性的传染病，也是一种人兽共患疾病，也就是动物得了病，也能传播给人，传播方式主要是经由动物咬伤或抓伤，病毒通过唾液传播是最重要的方式全球每年估计有接近6万人死于狂犬病，也就是说每9分钟，就有一个人死于狂犬病。其中有95%发生在亚洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人数从图中可以看到，狂犬病死亡人数最多集中于亚、非洲。没错，这是一个越穷越见鬼的病我国作为发展中国家，每年亦发生不少的狂犬病。从我国CDC上面找了资料，画了个粗陋的图，大家感受下我国狂犬病的病死人数变化（2009年以及2010年的报道没找到）很直观地可以看到，狂犬病死亡人数明显在下降。这里需要大家帮个忙，对比上面2017年发表的图来看，我怎么觉得我国是在1800-8100的区间呢？但是我国的官方报道2016年死亡人数是592啊！难道是我眼睛有问题？2狂犬病，不仅一个“犬”字以前大家都认为，狂犬病都是由犬只传染的。直至1950年，陆陆续续发现多种不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明确有14种狂犬病病毒。除犬之外，还可以从蝙蝠、浣熊、狐狸、臭鼬、松鼠、兔子等动物身上发现有狂犬病病毒，禽类、鱼类、昆虫、蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全世界范围内，不同地区引起传播的动物不同，在发展中国家，90%为犬，其他动物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐狸。东北部和西北部以狼、蝙蝠、狐狸、貉为主；南部以蝙蝠报道为主；东南部地区以鼬獾为主。在美国，犬引起的狂犬病疾病消失，却而代之的是蝙蝠等动物。试想一下，那些探险家探险完某些洞穴后，出现某种奇怪的疾病而死亡，人们认定是一种“诅咒”。这种诅咒，是否就是蝙蝠传播的狂犬病呢？3狂犬病，不仅一个“狂”字狂犬病毒这家伙虽然坏，不过有一个优点就是够专一，——专门侵犯神经系统。它无论从哪个部位侵入机体，都会历尽千辛万苦地往机体的中枢神经系统进军从侵入机体到攻陷中枢神经系统引起发病，这个过程为潜伏期，从5天到数年不等，平均潜伏期1-3个月。潜伏期时间的长短，跟这支部队的兵力（数量）、战斗力（毒力）、入侵地点与中枢的距离（行军路线）长短有关病毒侵入中枢神经系统后引起一系列脑病症状，其中80%的病例表现为经典的狂躁型，突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗、流涎等，这些人极度口渴，却又不敢喝水犹如狂欢后的人们往往会变得孤独少言一样，狂犬病患者兴奋期过后将会进入一种安静的状态，全身肌肉逐渐瘫痪，甚至于无法闭口，连呼吸都无法进行另外，有20%左右的患者可能出现麻痹型，也叫做“哑型”。这些患者无典型的兴奋症状及恐水现象，表现为一个慢慢“瘫死”的过程，由肌肉瘫痪、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防却不可治尽管近年来有狂犬病患者存活的报道，但数量极少，存活着亦有严重的后遗症。因此，狂犬病重在防控，而不在治疗。主要措施包括伤口的一般处理以及狂犬病预防免疫一般处理：尽快使用肥皂水/弱碱性清洗剂对伤口进行有效冲洗，该简单的操作能清除伤口处90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等进行伤口消毒；根据情况考虑预防破伤风狂犬病预防免疫，需要根据暴露程度来分级处理（请点击放大看图）备注：● 暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防● 禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病●区分I级和II级伤口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II级，没有则为I级●II及与III级伤口的区别在于有无明显出血，如果无出血、少许渗血，或者挤压后渗血，属于II级5自家宠物咬/抓了，要打疫苗吗？这也是不少人经常问到的问题，甚至是部分宠物已经打过疫苗。那究竟是否要打疫苗？对于自家宠物，无论是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔离观察10天的话，那么可以考虑暂时推迟疫苗注射。那这个观察10天是否好办呢？看看下面的十日观察法介绍6十日观察法咱们适用不？十日观察法大概的意思就是被动物咬了之后，先观察十天，如果那个该死的东西不发病，那就不用打疫苗，反之，则需要进行预防接种至于十日观察法的适用情况，具体需要结合到暴露的程度、流行病学、动物接种情况、动物临床特征以及对动物进行观察的可能性等等来综合判断十日观察法针对的是狗、猫、雪貂引起的暴露，原理在于有研究发现如果这些动物唾液中含有狂犬病毒，通常会在10日发病并死亡。如果10天时间都没有发病，那就表明唾液中没有狂犬病毒，并不会引起感染这里强调适用的动物仅仅是狗、猫、雪貂三种，其他动物的话，是不适用的；其次是发生暴露时该动物要求是健康的；再次是要求能够将该动物管制起来，由专业人员来严密观察我国作为狂犬病的流行区域，猫狗等动物的预防接种率低，对可疑动物进行管制并专业观察10天难以实现。因此，十日观察法在国内难以推广实施在合适的情况下，还请各位暴露后乖乖地去接受预防免疫，不要拿自己的命去给十日观察法提供反面证据7使用哪种接种方案？目前我国使用的是5针程序以及“2-1-1”程序 5针程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接种 1 剂，共5剂“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共4剂 5针程序目前普遍使用，而“2-1-1”法仅使用于某些被批准的疫苗产品2019年04月26日10154
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郜桂菊主任医师 北京地坛医院 感染性疾病诊疗中心 在门诊和病房，经常会有人咨询不小心被自家的狗或被邻家的狗咬伤，因为没有及时处理伤口，近期出现一些症状，担心得了狂犬病，忧心忡忡地来看病。有的因为没有正确而及时地处理伤口，也未接种狂犬病疫苗，潜伏期后出现恐水、怕风，咽喉紧缩的表现，不超过6天真正因为得了狂犬病而死亡，这不得不引起我们的注意。 那么，被狗咬伤后，应该如何正确处理伤口和进行预防接种措施呢？ 首先被狗咬伤后，立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，时间不低于15分钟，伤口深时要用注射器灌注反复冲洗，时间至少30分钟以上；然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；伤口尽量要求不止血、不包扎、不缝合； 然后根据暴露的分级和程度进行被动免疫，即：使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）20 IU/kg或马抗狂犬病免疫血清40IU/kg（皮试阴性后）在伤口底部和周围行局部浸润注射；同时以相同剂量做臂部肌肉注射。必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。 最后，采取主动免疫措施，即注射狂犬病疫苗，应该是咬伤后注射越早越好： 1.一般患者接种5次，第0、3、7、14、30天各接种一次；每次肌肉注射2ml 2.严重咬伤患者接种10次，前6天每日一针，第10、14、30、90天各1针。注射剂量同前 3.1年内再次咬伤者，0，3天各接种1次；1～3年内再次咬伤，0，3，7天各接种1次，超过3年，重新接种。注射剂量不变。2009年09月27日206052
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朱刚剑主任医师 荆州市第二人民医院 肝病科 荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑：人被病犬咬后的发病率约为15％～30％。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15％左右。 潜伏期长短不一，5d至19年或更长，一般为1—3个月。有的长达是四十五年．但是病死率几乎100％。 狂犬疫苗的种类： ①人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：本疫苗优点为接种后抗体出现快，在14天时几乎达100%阳转，且抗体水平高，持续时间长，5年仍有中和抗体存在，注射后反应轻微 ②初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：加拿大、前苏联1971年开始应用，对6万名接触者进行预防注射，至1977年10月，仅发现2例因狂犬病死亡。该疫苗安全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。 咬伤后预防： 全程5针，在0、3、7、14、30日各肌内注射l针；如严重咬伤可全程10针，在当日至第六日，以及10、14、30、90日各肌内注射l针。 对一年内接受过全程免疫者，如发生可疑感染，仅需0、3日各肌内注射l针。 如免疫超过一年，则需全程免疫。 如咬伤后超过48小时才注射，建议首剂加倍。 我的观点是：凡被疯狗或可疑疯狗咬伤而未作预防处理者，即使过了几年或十几年，仍有发生狂犬病的可能性，宜补做预防处理，但此时，被咬伤口早已愈舍，就不存在局部处理的问题了，也不需要应用抗狂犬病血清，只需做疫苗注射就可以了。2009年02月11日25327
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