泌尿系肿瘤

同济医院杨春光教授领衔6家知名医院，建立了国内最大的脐尿管癌数据库，对脐尿管癌的治疗方式和预后进行了一项多中心回顾性临床研究。研究显示：扩大的膀胱部分切除术（EPC）和膀胱全切术（RC）C治疗脐尿管癌预后相似；对于早期患者，双侧盆腔淋巴结清扫术不是必需的；术后辅助化疗可显著降低复发率，联合治疗可提供更好的生存结局；CA724可以在早期预测肿瘤复发或转移。参考文献：KeC,XuL,WangM,WangY,ZhouQ,ChenJ,WangZ,WangS,HuZ,YangC.UrolOncol.2022Oct22;S1078-1439(22)00342-8.

尿路上皮癌主要包括肾盂癌，输尿管癌和膀胱癌。目前的外科技术发展到一定阶段，手术已经是很常规的操作，具有一定经验的外科医生都可以顺利的开展尿路上皮癌的手术。对于尿路上皮癌患者，手术治疗很重要。但是，有些患者虽然手术很成功，但术后肿瘤复发或转移，仍然影响预期寿命和生活质量。因此，单纯手术对部分患者往往是不够的，往往还需要辅助药物治疗，比如说化疗和免疫治疗，尤其是免疫治疗。近年来的研究表明，免疫治疗可以减少肿瘤复发，延长患者的寿命。今天下午，和平顶山以及许昌的各位同道交流，探讨尿路上皮癌的免疫治疗、并发症的处理。相信在未来的临床实践中，通过采取手术、化疗和免疫治疗的综合治疗，可以让患者活得更久，活得更好！

泌尿肿瘤患者出院注意事项术后复查 申请特门本文导读：1. 申请门诊特殊疾病流程2. 膀胱肿瘤电切术后3. 肾脏肿瘤术后4. 肾上腺肿瘤术后5. 前列腺肿瘤术后6. 膀胱肿瘤根治全切术后7. 输尿管肿瘤、肾盂肿瘤根治术后01申请门特流程（1）适用范围：恶性肿瘤术后门诊复诊，检查、用药、治疗费用可报销绝大部分。（2）门诊申请：微信挂号，门诊就诊，安宇副主任，周五上午，门诊二楼外科11诊断室；（3）准备四样材料：①“出院病情诊断证明书”纸质版（出院结账时盖红章）②“病检报告”纸质版（出院时住院部打印或门诊五楼病理科打印）③门诊开具病情证明书和就诊记录（门诊一楼大厅盖红章）④身份证、医保卡；（4）流程：①市医保：安医生门诊电脑申请→三住一楼市医保窗口1/2/3审核通过→交预交金→返回安医生门诊开药开检查→门特窗口计费（无需缴费了）拿药做检查；②省医保：安医生门诊电脑申请→门诊一楼省医保窗口18审核通过→返回安医生门诊开药开检查→门特窗口计费（无需缴费了）拿药做检查；③外地医保：回当地医保部门领取“申请单”纸质版→安医生门诊填写→回当地医审批（药物或检查可否报销？报销比例？申请周期？门特时效？等政策请详询当地医保部门）→安医生门诊开药开检查→拿药做检查；→凭发票回当地医保报销；（注意：具体政策咨询门诊一楼异地医保窗口或当地医保部门）02膀胱肿瘤电切术后（1）出院时打印和复印出院病情证书和病检报告，复诊时携带；（2）拔除尿管：术后5-7天，于家住附近的社区医院拔除尿管；（3）申请门特；出院后两周内完成；（4）门诊膀胱灌注：①卡介苗灌注：整个周期费用：5万左右；省市医保报销约90%；异地医保详询当地政策；灌注方案：a.早期灌注：每周1次，共6次，每两周1次共3次；b.持续灌注：每月1次，,共10次；②化疗药物灌注：整个周期费用：吡柔比星、吉西他滨、洛铂2万左右；省市医保报销约90%；异地医保详询当地政策；灌注方案：a.早期灌注：每周1次，共12次；b.持续灌注：每月1次，共12次；③灌注时间地点：时间：每周三、周五上午9-12点；地点：一住一楼膀胱镜室；也可以开药后会当地医院灌注；注意：灌注前先到膀胱镜室预约，加微信群，查核酸，办腕带④灌注后保留药物40分钟后排尿；⑤不良反应：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，血尿，尿路感染，附睾炎，全身感冒样不适。不同病人反应不一样，大多数病人没有不适。如出现不良反应时，可暂停灌注治疗，休息1-2周，增加饮水，口服止痛、抗生素待不良反应消除后继续灌注治疗。建议：于灌注前1天，灌注当天，灌注后1天，连续口服三天抗生素可以缓解灌注不适。（5）复查：术后每三个月复查泌尿系彩超和膀胱镜，每半年复查盆腔增强CT，持续到灌注结束。（6）全休2周，注意休息，营养饮食。术后1月，恢复正常工作生活；03肾脏肿瘤部分、根治术后（1）出院时打印和复印出院病情证书和病检报告，复诊时携带；（2）申请门特；仅恶性肿瘤需要申请，如为良性肿瘤无需申请门特；出院后两周内完成；（3）术后14天拆线（社区医院），术后3月免疫治疗，注射干扰素或胸腺肽，每周两次（工作日），省医院分门诊（下图）或社区医院注射；（4）术后第3、12月复查全腹增强CT、血常规、肝肾功生化，胸部平片或CT，以后一年复查一次，持续三年。（5）肾部分术后卧床休息2周，肾肿瘤根治术后活动不受限制；全休1月，注意休息，营养饮食。术后2月，恢复正常工作04肾上腺肿瘤术后（1）良性疾病无需申请门特；（2）出院时打印和复印出院病情证书和病检报告，复诊时携带；（3）每天记录术后血压，照照片；（4）术后14天拆线（社区医院）；（5）术后2周，内分泌科门诊复诊（微信挂号），就诊时请携带术前术后全部资料。（6）术后第3、12月泌尿外科就诊（微信挂号），安宇，复查全腹CT。（7）全休2周，注意休息，营养饮食。术后1月，恢复正常工作生活；05前列腺肿瘤根治术后（1）出院时打印和复印出院病情证书和病检报告，复诊时携带；（2）申请门特；出院后两周内完成；（3）尿管：妥善固定保护；2%盐水清洗尿道口每日两次（1分钟），2%盐水冲每日洗尿管一次；术后14天拆线（社区医院），术后3-4周，回医院拔除尿管，同时准备成人纸尿裤；拔除尿管后开始提肛训练，早晚各50-100次，肛门加紧2秒放松1秒（反复）。（4）是否辅助内分泌治疗（详询医生）；（5）术后第6-8周，复查PSA，以后每3月复查PSA；（6）术后第6、12月复查盆腔MRI、ECT骨扫描、PSA、血常规、肝肾功生化，胸部平片或CT；以后一年复查一次，持续三年。（7）全休1月，注意休息，营养饮食。术后2月，恢复正常工作生活；06膀胱肿瘤根治全切术后（1）出院时打印和复印出院病情证书和病检报告，复诊时携带；（2）申请门特；出院后两周内完成；（3）造口护理：定期（7天左右）更换底盘及造口袋；每周以食指（可带塑料薄膜手套）伸入造口扩展半分钟；造口乳头水肿出血，以2%盐水清洗每日两次（1分钟）；（4）术后14天拆线（社区医院）；固定保护好支架管，术后3-4周，回医院拔除支架管；（5）术后第3、12月复查全腹部增强CT、血常规、肝肾功生化，胸部平片或CT；以后一年复查一次，持续三年。（6）全休1月，注意休息，营养饮食。术后2月，恢复正常工作生活；07输尿管肿瘤、肾盂肿瘤根治术后（1）出院时打印和复印出院病情证书和病检报告，复诊时携带；（2）申请门特；出院后两周内完成；（2）术后14天拆线和拔除尿管（社区医院）；（3）门诊膀胱灌注：同“2.膀胱肿瘤电切术后”；（4）术后每三个月复查泌尿系彩超和膀胱镜，术后半年复查全腹部增强CT，以后一年复查一次，持续三年；（5）全休1月，注意休息，营养饮食。术后2月，恢复正常工作生活；四川省人民医院泌尿外科医学博士安宇2022.06更新

器官整体切除，被称为“根治术”，是手术治疗前列腺癌、肾癌、膀胱癌等泌尿系肿瘤的常用方法。但是，器官切除会造成患者肉体残缺、功能衰退及心理创伤；而且，器官切除是否有利于根除肿瘤仍存在争议。谋定而后动，器官保留理论的开拓者根治肿瘤和保留器官，是泌尿系肿瘤患者的主要诉求；控制肿瘤同时保护器官功能，是泌尿外科探索的重要方向。器官整体切术后，很多瘤患者仍然出现了致死性远处转移。最新研究显示，临床诊断的早期肿瘤，部分已经出现了隐匿性的远处转移，说明器官整体切除难以减少术后的远处转移。近年来，同济医院杨春光教授携团队深度分析国内外临床数据库，并筛选部分患者先行先试，首次系统探索了泌尿系肿瘤患者的器官保留和功能保护，创造性的提出了“肿瘤依赖而非器官依赖（Origindependentbutorganindependentnatureofcancer）”的器官保留理论，为泌尿系肿瘤患者的器官保留和功能保护提供了理论基础，完善了技术路线。厚积而薄发，器官保留方案的革新者孤独肾肾癌，血液透析不是终点https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9388751661.html肌层浸润性膀胱癌，全膀胱切除不是唯一选择https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9388776873.html前列腺癌手术，保留前列腺才是最大化的功能保护https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/9388751673.html妙手而仁心，器官保留手术的推动者“保留器官才是最大化的功能保护”。“促进患者健康就是最大的医德”。为了让更多泌尿系肿瘤患者免受器官切除之苦，同济医院杨春光教授热心器官保留手术的推广，在学术会议中毫无保留的分享研究数据，在研究生课堂上倾情讲授器官保留的理论方法，在网络平台上向患者介绍最新研究进展和自己的实践经验。作为我国泌尿系肿瘤器官保留手术的先行者、开拓者、革新者、推动者，杨春光教授携同道奋力前行，正将“参考答案”转化为“标准答案”，以造福广大患者，提升我国泌尿系肿瘤的综合治疗水平！

以顺铂为基础的化疗是转移性尿路上皮癌(mUC)的标准一线治疗方案，有效率高。但仍有较高的复发风险，另外，30%~50%的尿路上皮癌(UC)患者可能因各种原因而无法接受顺铂治疗。10%～15%的肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（MIBC）患者在确诊时已出现转移，MIBC行根治性膀胱切除术后，高达50%的患者会出现转移。膀胱癌一旦侵犯到膀胱外，无论采取何种治疗，不管是否有效，90%的患者将在5年内死于膀胱癌。局部晚期上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者术后辅助化疗可以改善生存。以顺铂为基础的新辅助化疗NAC）在RC（根治术）中可获得30%~40%的pCR（完全缓解），延长了MIBC患者的总体生存期(OS)。与单纯RC手术相比，NAC的5年OS获益为5%~8%。转移性尿路上皮癌(mUC)患者体能状况欠佳和有内脏器官(如肺、肝脏、骨)转移与生存时间缩短有相关性。尽管以顺铂为基础的化疗让大量患者获得了客观缓解，但是绝大多数患者最终仍会有病情进展。对于初始治疗失败的患者，目前尚无标准的二线化疗方案。对于含铂的联合化疗后复发的患者，我们推荐采用以PD-1或PD-L1为靶点的免疫检查点治疗。对于不适合顺铂治疗的晚期尿路上皮癌，可选的治疗方案包括：①可选择以卡铂为基础的化疗方案或无铂类化疗方案(如紫杉醇联合吉西他滨)。②单药化疗是合理的替代选择，或者也可以采取最佳支持治疗。应根据患者的体能状态、价值观和偏好等临床因素选择治疗方案。③对于可获得针对程序性细胞死亡-1蛋白(PD-1)或其配体(PD-L1)的药物的患者，可采用此类药物。④对于肿瘤易感性成纤维细胞生长因子受体(FGFR)3或2基因突变的患者，在此类患者接受含铂化疗和免疫治疗发生进展后给予厄达替尼。HER2靶向治疗：人类表皮生长因子受体2(HER2)属于受体酪氨酸激酶类原癌基因，在人类多种恶性肿瘤中可检测到HER2蛋白高表达，表达水平越高，肿瘤的侵袭性越高。免疫组化染色检查(IHC)和荧光原位杂交技术(FISH)分别应用于肿瘤组织中HER2蛋白的表达和HER2基因扩增的分析。HER2靶向治疗药物曲妥珠单抗已经广泛应用于HER2蛋白高表达的晚期乳腺肿瘤及胃肠道肿瘤，并取得良好的治疗效果，但在膀胱癌的靶向治疗疗效仍未取得共识。爱地希（维迪西妥单抗），荣昌生物制药（烟台），目前适应症是胃癌2021年。适应症膀胱根治术前的新辅助化疗：基于顺铂的新辅助化疗可延长总生存期，故对于合适的患者应当考虑该治疗。MIBC行根治术前可选择新辅助化疗（T2～T4a期），但不建议进行新辅助放疗。新辅助化疗的疗程尚无明确界定，但至少要用2～3个周期基于顺铂的联合化疗。膀胱根治术后的辅助化疗：膀胱根治术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3-4，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。NIBC采取保留膀胱的全身化疗：对于不能或不愿行根治性膀胱切除术和尿流改道术的肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者，最大限度TURBT手术后，以顺铂为基础的化疗联合放疗，是一种保留膀胱的替代治疗方法。据报道，完全缓解率达到60%-80%，可使40%-45%的患者保留完整膀胱存活4-5年，长期存活达50%-60%。经治疗后，需要通过膀胱镜和活检再次评估，如无残余病灶，也要警惕有残余病灶存在的可能；如病灶仍存在，则行挽救性全膀胱切除。转移性尿路上皮癌：全身化疗是转移性尿路上皮癌(mUC)（包括膀胱癌、输尿管癌和肾盂癌）的标准治疗、优选初始治疗方法。仅有淋巴结转移的患者生存情况明显优于有内脏转移(最常见于肺、肝和骨)的患者。重要的是，一小部分有淋巴结或肺远处转移的患者可能通过联合化疗治愈。上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者常有慢性肾脏病，因而很难或无法使用基于顺铂的化疗方案。这时可选择单药化疗或检测点抑制剂免疫治疗。如果在基于铂类的化疗后疾病进展，则PD-1或其配体(PD-L1)的抗体类检测点抑制剂免疫治疗是重要手段。UTUC根治术前新辅助化疗：目前尚无确定意见。虽然新辅助化疗不是上尿路恶性肿瘤的标准治疗，回顾性研究表明，它可改善DFS。术前基于铂类的化疗理论上有用，但会降低肾功。UTUC根治术后辅助化疗：对于高危患者，即原发肿瘤T3-T4期和/或淋巴结阳性的患者，uptodate建议在肾输尿管切除术后给予基于顺铂的辅助化疗(Grade2B)。需注意，UTUC根治术后肾功能会进一步降低，20%~25%的患者难以耐受以铂类为基础的化疗（因为GFR太低）。患者符合以下标准中至少1项，即不适合进行以顺铂为基础的化疗方案：基于20220418uptodate《膀胱和尿路转移性尿路上皮癌的治疗》①WHO或ECOG体能状态评分≥2分；②Karnofsky评分＜60分；③肾小球滤过率(GFR)＜60ml/min；④纽约心脏协会(NYHA)分级为III级或更高的心力衰竭；⑤2级或以上周围神经病变，即感觉改变或感觉异常(包括麻刺感)但不影响日常活动；⑥2个连续频率中听力损失25dB(经听力测试)。对于医学上健康的患者(不满足以上任何标准)，我们推荐采用基于顺铂的联合化疗进行初始治疗。化疗应选择含铂类的联合化疗方案，GC方案（吉西他滨和顺铂）和MVAC方案（氨甲蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）为一线化疗方案。吉西他滨加顺铂(GC)方案，该方案与MVAC方案具有相似的活性水平，GC方案有效性与MVAC方案类似，但毒性作用更弱。因此，许多医生将GC方案而不是MVAC方案，作为晚期膀胱尿路上皮癌患者的标准一线化疗方案。在GC方案中加入第3种药物(紫杉醇)未能显示出三联方案具有显著的优势。GC四周给药方案，即吉西他滨(1000mg/m2，于第1、8和15日使用)加顺铂(70mg/m2，于第2日使用)，以28日为一个周期，最多6个周期。GC方案的另一种给药计划为3周给药方案替代4周给药，尽管还没有在随机III期试验中比较GC的这些不同给药方案，但其结果似乎相近。2020中国指南：GC方案可延长生存期约13.8个月，反应率为49%，吉西他滨1000mg/m2，第1、8天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每3周（21天方案）为一个周期。如果肾功能损害(30ml/min＜GFR＜60ml/min)或者患者不耐受顺铂的情况下，可以选择卡铂代替顺铂。全身化疗2～3周期后进行评价，如肿瘤减小或稳定，则追加2周期化疗。最多使用6周期化疗。如化疗2～3周期后评价肿瘤无反应，则应更换治疗方案。对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下（eGFR为40~60ml/min）．顺铂可以考虑分次给药进行（如35mg/m2，dl、d2或dl、d8)。2021ASCO：一项吉西他滨联合顺铂方案（GC方案）与甲氨蝶呤＋长春碱＋多柔比星＋顺铂方案(MVAC方案）对照用于晚期尿路上皮癌一线治疗的随机对照亚期临床研究显示，GC方案与MVAC方案的疗效相当，两组的客观有效率为49.4%与45.7%。中位无进展生存时间为7.7个月与8.3个月，中位总生存时间为14.0个月与15.2个月，但GC方案治疗导致的中性粒细胞减少性发热、中性粒细胞减少脓毒症和黏膜炎显著低于MVAC对照组。推荐用法：吉西他滨1000mg/m2，d1,d8,d15，顺铂70mg/m2，d1或d2，每28天为一周期。或者，吉西他滨1000mg/m2，d1、d8，顺铂70mg/m2，d1或d2，每21天为一周期。2021ASCO：最新随机试验显示，术后90天内接受吉西他滨联合铂类的辅助化疗（4周期）对进展期上尿路尿路上皮癌有生存获益。若eGFR＜50ml/min，可使用卡铂（AUC=4.5/5）代替顺铂。对于因身体虚弱或有合并症而无法接受顺铂的患者，治疗选择有基于卡铂的方案(卡铂+吉西他滨，或者卡铂+吉西他滨+紫杉醇)、非铂类的联合治疗(如紫杉醇+吉西他滨)或者单药治疗(如吉西他滨)。对于不适合使用顺铂且肿瘤表达程序性细胞死亡配体1(PD-L1)的患者，可以采用阿替利珠单抗进行检查点抑制剂免疫治疗。（202204uptodate）如果患者不适合任何含铂类的化疗方案，我们会提供检查点抑制剂免疫治疗。基于卡铂的化疗方案：对于适合接受联合化疗但不能接受顺铂的患者(如，有肾功能障碍、神经病变、严重听力损失或心衰)，我们建议使用卡铂+吉西他滨方案。对于需要立即进行细胞毒化疗的症状性或大块型病灶患者，我们也使用此方案。卡铂联合吉西他滨方案与MCAVI方案疗效相当，但毒性反应更小，因此支持在其他方面适合联合化疗、但存在肾功能损害或体能状态不佳(ECOG评分≥2)的患者中采用这种方案。然而，在选择治疗方案前明确肾功不全的基础原因非常重要。若肾功能减退的基础原因较简单且可逆(如原发肿瘤导致的尿路梗阻)，则应先进行纠正，这有利于标准MVAC方案或GC方案的应用。（202204uptodate）阿替利珠单抗：对于肿瘤表达PD-L1的晚期尿路上皮癌患者，若不适合基于顺铂的化疗，其初始治疗也可以选择阿替利珠单抗进行全身免疫治疗。另一种选择是使用不含顺铂的化疗方案。此时，在两种方案的选择中，我们通常优选免疫疗法来治疗无自身免疫疾病且病灶局限于淋巴结的惰性癌症患者，除此之外则优选化疗。（202204uptodate）肾功相关问题：相当一部分老年人的GFR计算值＜60mL/(min·1.73m2)。肾功能受损可导致峰值血药浓度较高及化疗暴露时间延长，依赖肾脏排泄清除的药物(如甲氨蝶呤、顺铂)产生过度毒性。老年患者中血清肌酐不是肾功能的可靠指标，因为GFR下降可能被肌肉量同步丢失所掩盖。多种公式用于估计肌酐清除率，这些公式都是基于血清肌酐以及年龄和体重。现有计算器可根据理想体重和血清肌酐水平来计算肌酐清除率。肾功能不全但体能状态良好的患者可接受化疗，但要调整给药剂量，以确保不损害疾病结局也不导致过度毒性。体能状态：衡量癌症患者生理储备和功能状态的最常用方法是医生评估的体能状态。有两种广泛使用的量表：Karnofsky体能状态(KPS)量表和美国东部肿瘤协作组(ECOG)量表。ECOG体能状态和KPS均有助于评估患者耐受化疗的能力及评估短期预后。无论年龄大小，体能状态差(如ECOG体能状态＞2、KPS＜60)的患者通常对化疗的耐受性较差，中位OS较短。然而，体能状态往往不能充分反映老年患者功能障碍的程度。日常生活能力：根据日常生活能力(ADL)和工具性日常生活力(IADL)量表，可以更全面地了解老年患者的功能状态。ADL是指基本生活所必需的技能，包括进食、梳妆、移动及如厕。IADL是指在社区独立生活所需的技能，包括购物、财务管理、家务、准备餐食和服药能力。老年癌症患者，在开始治疗前应评估共存疾病和功能障碍的程度，并且应将结果并入总体治疗计划。使用顺铂期间要充分水化，保证患者尿量每天不低于2000ml。顺铂主要毒副反应之一是肾损害，顺铂的肾毒性是一种剂量累积毒性，主要和顺铂导致的肾小管坏死有关，目前预防肾损害发生最有效的方法是水化。只要在使用顺铂前后进行充分的水化就可以预防和减少化疗所导致肾功能损害的发生。故对于肾功能不全的患者，通常使用肾毒性较小的卡铂的化疗方案。第1、8天吉西他滨1000mg/m2十第2天顺铂70mg/m2静脉滴注，每3周为一个周期，连续治疗4-6个周期（疗程）。每次化疗前预防性应用辅助药物帮助减轻化疗的毒副作用。顺铂2小时避光静脉滴注。用顺铂后需配合水化利尿，记24小时尿量，保持在2000-3000ml/24小时。其他中心经验202204uptodate：吉西他滨(1200mg/m2，第1和8日)+顺铂(75mg/m2，第2日)，每21日为一个周期，持续6个周期。北京协和医学院肿瘤医院：吉西他滨为1000mg/m2，第1、8天静脉滴注，顺铂为70mg/m2，自第2天开始分2~3d静脉滴注。301医院：第1天吉西他滨1000mg/m2静脉输注，第2天顺铂70mg/m2静脉输注，第8天吉西他滨1000mg/m2静脉输注，每21d为一疗程，如患者耐受差，可采用分剂量给药方案。共完成4个周期，末次化疗后2~3后周行根治性膀胱切除术。上海仁济医院：吉西他滨用1000mg/m2于化疗第1、8天静脉滴注，顺铂用量为70mg/m2，于化疗第1天起分2-3天连续静脉滴注。依据WHO标准将化疗副反应分为0~IV级。主要不良反应为骨髓抑制及消化道反应，其中血液学毒性最常见。其他中心经验：①空军军医大学第二附属医院：38例患者共接受150周期的静脉化疗，平均3.95周期。患者总体耐受良好，大多数的毒性反应是胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻等，血液系统毒性主要为I~II度骨髓抑制，包括白细胞减少、血小板减少、贫血等，经过升高白细胞、血小板等对症治疗可缓解，仅1例患者因贫血给予输血治疗，无因毒性反应终止化疗或导致死亡的病例。如不给予有效预防措施，顺铂(剂量＞70mg/m2)治疗后的迟发性呕吐风险介于60%-90%。新辅助化疗的主要不良反应有消化道反应、贫血及白细胞减少等，但不增加术后了～4级并发症发生率。对含顺铂化疗所致恶心呕吐的治疗，指数最高的3类药物是3型5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂、神经激肽-1受体(NK1R)拮抗剂以及糖皮质激素(尤其是地塞米松)。此外，抗精神病药奥氮平与其他止吐药联用时，止吐活性相当高。上述药物可单独使用(糖皮质激素)，也可联合使用。如果用于含顺铂化疗方案，推荐在第1-4日给予地塞米松。预防迟发性呕吐的推荐方案为：第1日联合使用NK1R拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂和奥氮平，第2-4日联合使用地塞米松和奥氮平。对于接受顺铂治疗的患者，不推荐单独使用5-HT3受体拮抗剂预防迟发性呕吐。对于以顺铂为基础的化疗引起的迟发性呕吐的治疗，第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼似乎优于其他5-HT3受体拮抗剂。CINV控制不良时的治疗：使用顺铂时出现1次或2次呕吐发作的结果并不理想，但仍反映出相当大的止吐效果。因此，通常应保留原始止吐方案。可以加用其他药物，包括劳拉西泮或阿普唑仑、奥氮平、多巴胺能拮抗剂(如丙氯拉嗪、硫乙拉嗪、氟哌啶醇)，或静脉给予大剂量甲氧氯普胺来代替5-HT3拮抗剂。对于接受顺铂和其他高度致吐性药物的患者，我们推荐联合使用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK1R拮抗剂进行止吐治疗。我们还建议加用奥氮平。吉西他滨导致的骨髓抑制一般需要7~10天恢复。吉西他滨化疗后的主要毒副反应是血液学毒性。单独使用吉西他滨化疗的患者发生III-IV度骨髓抑制的比率约为17%~29%。重组人血小板生成素注射液：本品适用于治疗实体瘤化疗后所致的血小板减少症，适用对象为血小板低于50×109/L且医生认为有必要升高血小板治疗的患者。每瓶装量1.0ml。7500单位/1毫升(7500U/1ml)，15000单位/1毫升(15000U/1ml)。【替代方案：白介素-11，升血小板胶囊和氨肽素片】恶性实体肿瘤化疗时，预计药物剂量可能引起血小板减少及诱发出血且需要升高小板时，可于给药结束后6~24小时皮下注射本品，剂量为每日每公斤体重300U，每日一次，连续应用14天；用药过程中待血小板计数恢复至100×109/L以上，或血小板计数绝对值升高≥50×109/L时即应停用。当化疗中伴发白细胞严重减少或出现贫血时，本品可分别与重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)或重组人红细胞生成素(rhEPO)合并使用。采用实体瘤疗效评价标准(ECIST)1.1版评估化疗疗效，①完全缓解(CR)：所有靶病灶消失；②部分缓解(PR)：靶病灶最长径总和缩小≥30%；③疾病稳定(SD)：靶病灶最长径总和缩小＜30%或增加＜20%；④疾病进展(PD)：靶病灶最长径总和增加≥20%或出现新病灶。客观缓解率(ORR)=(CR+PR)例数/总例数×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)例数/总例数×100%。采用美国国立癌症研究所不良反应事件通用术语标准(NCI-CTC)4.0评价不良反应，分为0~4级。将化疗疗程中最严重的不良反应作为患者最终的不良反应数据。III级及以上不良反应被定义为严重不良反应。不良反应被分为血液学毒性和非血液学毒性。血液学毒性包括骨髓抑制、肝肾功能损害；非血液学毒性包括消化道反应、其他（心肌毒性、脱发、发热等）。经动脉给药的区域化疗(IAC)可用于MIBC的局部区域治疗。其常用的技术包括经股动脉穿刺皮下埋置植入式导管药盒系统(PCS)、超选择性膀胱动脉介入化疗、经髂内动脉介入化疗，以最后一种应用最广。经髂内动脉介入化疗：其优势是药物集中在肿瘤供血动脉，疗效相当于全身静脉化疗的2~4倍，全身不良反应较少，通过膀胱癌的主要供血动脉骼内动脉，化疗药物对膀胱黏膜下肌层、膀胱周围组织、盆腔周围淋巴结和血管内可能残留的肿瘤细胞的杀伤作用较强，可降低肿瘤复发率和转移风险。动脉介入化疗后，膀胱肿瘤的供血动脉出现水肿、狭窄甚至闭塞，肿瘤血供减少，生长受限，TURBT术中可见肿瘤缩小变软，表面苍白，术中出血量也相对减少，提高了膀胱保留率。体表面积计算公式：休表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(Kg)-0.1529。估算肾小球滤过率（eGFR）的方法：使用慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI）计算。ECOG体能状态评分Karnofsky评分纽约心脏协会(NYHA)分级美国国立癌症研究所不良反应事件通用术语标准(NCI-CTC)4.0版2017年美国癌症联合委员会（AJCC）膀胱癌TNM分期和组织学分级

目前，癌症依然是严重威胁人类健康的重大疾病之一。众所周知，肿瘤的发生是由多种因素决定的，除了遗传、饮食和环境等外部因素外，以肿瘤微环境为首的内部因素在掌握着肿瘤的“生杀大权”。肿瘤微环境（TME）是一个由多种恶性细胞、未转化的基质细胞和免疫细胞组成的多样化生态系统。在基质细胞中，癌症相关成纤维细胞（CAF）是肿瘤微环境中最活跃且功能最重要的组成部分，它们构成了一个独特和异质的群体，负责产生关键的结构胶原蛋白、促进新血管形成，以及帮助组织修复。同时，它们还分泌大量的细胞因子、趋化因子、生长因子和外泌体，以进一步支持肿瘤的进展和调节治疗反应。因此，更好地理解成纤维细胞在肿瘤发展过程中的作用及其变化的潜在机制对于开发有效的治疗方法至关重要。2022年6月2日，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的研究团队在 NatureCellBiology 期刊发表了题为：AstromalIntegratedStressResponseactivatesperivascularcancer-associatedfibroblaststodriveangiogenesisandtumourprogression 的研究论文。该研究发现，在多种肿瘤中高表达的应激蛋白 ATF4 能够通过成纤维细胞促进肿瘤生长，而在成纤维细胞中敲除ATF4，能够显著抑制肿瘤血管生成和肿瘤生长，延长癌症小鼠模型的生存期，且没有明显副作用。这提示了成纤维细胞中的应激蛋白ATF4可能是癌症治疗的良好靶点。近些年，免疫疗法在预防和治疗癌症方面取得了显著进展，然而对于像黑色素瘤和胰腺癌这些恶性肿瘤来说，治疗效果仍不理想。部分原因是由于这些肿瘤具有高度异质性的肿瘤微环境，再加上血管功能紊乱，限制了氧气和营养物质的输送，从而导致了因缺氧和营养不足带来的压力。综合应激反应（ISR）是一种进化上保守的机制，促进细胞对来自肿瘤微环境压力的适应。其中，激活转录因子4（ATF4）是线粒体应激调控的关键基因，参与抗氧化反应、自噬、氨基酸生物合成和转运的基因转录。ATF4在细胞中产生，是广泛应激（如缺氧或营养不足）反应的一部分。它作为数百个基因活动的总开关，帮助细胞在各种压力下生存。该团队此前的研究显示，许多类型的肿瘤都依赖于与ATF4相关的应激反应来生存，但它们的快速生长也为自己创造了严重压力。该研究的通讯作者 ConstantinosKoumenis 教授表示，实验室研究过的每个肿瘤都会上调ATF4。这项新研究结果表明，抑制ATF4可以对抗许多类型的癌症，我们现在正在积极地推进这一策略。”为了测试宿主ATF4对肿瘤生长的影响，研究人员建立了他莫昔芬诱导型全身敲除ATF4基因的工程化小鼠。他们发现，在肿瘤开始生长之前甚至之后敲除ATF4基因，肿瘤的生长及其扩散到远端器官的能力就会大大降低。然后，研究人员使用了单细胞RNA测序来检测ATF4缺失对肿瘤中所有类型细胞的影响，从而观察到对癌症相关成纤维细胞产生了巨大的影响。许多类型的肿瘤会吸收附近的成纤维细胞，将其转化为支持肿瘤发展的癌症相关成纤维细胞（CAF）。然而，他们观察到，在缺乏ATF4的小鼠中，CAF的激活生物标志物出现缺陷，I型胶原蛋白的表达和生物合成，以及关键促血管生成细胞因子的分泌显著降低，从而导致大量肿瘤细胞死亡。因此，全身缺乏ATF4基因显著延缓了原发性和转移性肿瘤的生长。随后，研究人员只在成纤维细胞中删除了ATF4。他们观察到肿瘤延缓的效果几乎与全身敲除ATF4的小鼠效果一样显著。当研究人员将含有ATF4的正常成纤维细胞引入到ATF4缺失的小鼠中时，肿瘤生长放缓的效果在很大程度上被逆转。这些发现表明ATF4对肿瘤的支持作用在很大程度上是由癌症相关成纤维细胞介导的。研究人员还发现，在人类胰腺癌和黑色素瘤患者来源的肿瘤组织中，ATF4活性标志物与I型胶原蛋白生成标志物之间存在显著的正相关；而在黑色素瘤病例中， I型胶原蛋白分泌水平与生存率之间存在显著的负相关。这些发现证实了ATF4基因是癌症相关成纤维细胞的功能、肿瘤恶性进展和转移的关键驱动因素。研究团队还在成年小鼠中删除ATF4基因以测试靶向该基因的副作用。他们发现，ATF4的敲除对动物具有良好的耐受性，仅导致其体重轻微和短暂的减轻，并且没有发现明显的病理异常。ConstantinosKoumenis 实验室目前正致力于开发ATF4抑制剂，以在进一步的动物研究中进行测试，并最终在人类癌症患者中进行测试。ConstantinosKoumenis 教授表示，总的来说，ATF4似乎是一个很有吸引力的癌症靶点，抑制ATF4的药物不仅会在阻断它对肿瘤细胞的促进作用，还会在阻断其对癌症相关成纤维细胞的促进作用。因此，这对于肿瘤来说就是双重打击。论文链接：https://www.nature.com/articles/s41556-022-00918-8转载自iNews 2022-06-0816:04 发表于四川