子宫内膜增生

今天病房住了一位年仅43岁的异常子宫出血患者。宫腔镜检查后，子宫内膜病理提示：子宫内膜非典型增生。子宫内膜非典型增生是癌前病变，不经过干预的话，进展成为子宫内膜癌的风险很高。在她这次确诊之前，曾经在两年前因为月经不规律，做过诊断性刮宫，病理提示子宫内膜增生，不伴有非典型性。是良性病变。由于人们普遍认为，子宫内膜良性增生，不是恶性病变，所以很多人都不会重视，既不治疗，也不定期随诊，自然会有这样的情况，病情进展，发展成癌前病变。1.肥胖人群2.三高人群，高血压，高血脂，高血糖3.多囊卵巢综合征4.排卵障碍人群5.绝经后激素补充人群6.乳腺癌长期口服他莫昔芬患者7.大龄未婚及无生育的女性8.有子宫内膜癌家族史一旦有这些高危因素，发现子宫内膜增生，一定要遵医嘱随访或药物治疗。

门诊工作中，总会遇到这样的患者，体检超声发现“绝经后子宫内膜增厚”。患者很焦虑，难免会问，绝经后正常情况下的子宫内膜厚度应该是多少啊？下一步该如何检查及治疗呢？女性绝经之后，卵巢功能衰退，体内的雌激素水平会降到最低，不再有月经来潮，子宫内膜也就不再会周期性增厚，甚至萎缩。在绝经之后，B超提示子宫内膜的厚度超过了4mm，就可以诊断为绝经后子宫内膜增厚，提示有可能是体内激素代谢异常，比如雌激素水平偏高，从而刺激子宫内膜增生。同时，绝经后子宫内膜增厚，也可能是子宫内膜发生了病变，包括良性病变（单纯性增生、子宫内膜炎、子宫内膜息肉等）和恶性疾病（如子宫内膜癌）等。绝经后子宫内膜厚，常见于以下因素导致：1、子宫内膜癌：主要表现为子宫内膜厚，同时伴有绝经后阴道出血及排液；个别人伴有宫腔积脓或积液。超声表现为子宫内膜层不规则增厚，回声不均匀，内膜与肌层分界不清，局部可有出血、液化灶，彩色多普勒超声显示病灶区域血流增多、分布紊乱，频谱多普勒表现为低阻力型。2、子宫内膜息肉：息肉可能会夹在子宫内膜之间，导致在B超下影像学表现为子宫内膜不均质增厚。可有阴道少量出血，因息肉刺激部分患者伴有下腹部不适。绝经后的子宫内膜息肉有癌变几率。3、子宫粘膜下肌瘤：绝经后，肌瘤萎缩、变性，而不能显示出肌瘤的具体轮廓、形状，回声与子宫内膜回声相似，因此在超声上可仅表现为子宫内膜增厚。4、子宫内膜基底层的个体差异：子宫内膜基底层厚度有一定的个体差异，部分基底层较厚的女性可表现为子宫内膜增厚，这种情况的妇女，若行诊刮可无组织刮出，或病理也仅提示为绝经期子宫内膜。5、子宫内膜良性增生：绝经后的女性，由于受到某些内在或外在因素的影响，导致体内雌激素水平增高，刺激内膜而引起增厚。比如吃补品或卵巢功能没有完全衰竭。6、乳腺癌：乳腺癌的患者吃他莫昔芬或者瑞宁得等对抗雌激素的药，但由于乳腺和子宫内膜的雌激素受体不同，反而造成刺激，导致子宫内膜粘膜下水肿，超声则表现为子宫内膜增厚，实际并非真正增厚。由此可见，绝经后子宫内膜增厚的原因比较复杂，关键点的是先除外子宫内膜癌。如果发现绝经后子宫内膜异常增厚，应及时就医检查，必要时行宫腔镜检查及诊断性刮宫，将增厚的子宫内膜或占位病变取出后送病理检查，明确病理诊断。依据病理结果，必要时进一步接受手术或药物治疗。

治疗前肥胖、因不规则出血行诊断性刮宫，病理诊断子宫内膜复杂性增生。经孕激素治疗，胰岛素增敏剂治疗，子宫内膜增生治愈。促排卵治疗半年以上不孕，检查发现输卵管堵塞。治疗中药物治疗、生活方式调整，减重后试管婴儿助孕。治疗后治疗后2月孕期抗凝、控制血压，最终足月分娩。

最近遇到几例子宫内膜不典型增生的患者，故而想给大家科普一下这个话题。子宫内膜增生分为子宫内膜增生不伴有不典型增生及子宫内膜不典型增生，两种增生的处理是截然不同的。如果发现了子宫内膜不典型增生就需要手术治疗了。

孙阿姨和刘阿姨是同住一个小区的老邻居了，这天，孙阿姨突然出现了大量的阴道出血，出血量比月经量还要大得多，刘阿姨赶紧陪着孙阿姨来到红房子医院妇科门诊。经过门诊医生询问病史，发现刘阿姨月经不规律已经1年多了，期间也会出现不规律的出血。因为出血量不多，孙阿姨以为自己只是快绝经了，所以并没有在意。而当天B超提示孙阿姨子宫内膜厚度达到14mm，并且提示“局部回声不均”。在排除了怀孕、宫颈病变之后，门诊医生建议孙阿姨尽快行诊断行刮宫。   一听“刮宫”，这不得了！不就跟流产刮宫一样么？孙阿姨坚决拒绝，经过门诊医生一番科普及病情解释之后，孙阿姨总算进行了诊刮手术，术后当天阴道出血就基本没有了，术后病理显示：子宫内膜非典型增生。结合孙阿姨已经50岁了，因此后续尽快进行妇科手术，切除子宫。   刘阿姨得知后，赶紧去医院进行了妇科检查，一看B超，不得了！内膜居然也已经14mm了，刘阿姨赶紧要求医生也给她安排一个“刮宫”，可这时候，医生却拒绝了！并且告诉她，等下一次月经来潮开始的第5-7天，月经干净或基本干净的时候再来复查一下B超就可以了。这可愁坏了刘阿姨，觉得医生不够重视，这也都14mm了，为什么不能尽快安排手术呢？   都是14mm的内膜，为什么医生的处理不一样呢？孙阿姨为什么要接受“诊刮手术”呢？有其他可以替代的治疗方式么？   想要了解这些，我们就要先知道子宫内膜的周期性变化。子宫内膜的厚度并不是一直不变的。从青春期开始，子宫内膜就会在体内激素的调节下，周期性地增生（增厚）、脱落（变薄）……周而复始，直至绝经。子宫内膜的厚度一般是通过B超来测量的。一般来说，在月经的第5-7天，子宫内膜脱落完全，内膜厚度在4-6mm左右，且回声均匀；到了排卵期前后，厚度可以达到8-10mm；而到下次月经快来之前，子宫内膜厚度达到高峰，可以超过10mm，甚至达到20mm。而绝经后的子宫内膜，一般不会超过5mm，并且回声均匀。     所以，对于平时月经规律的刘阿姨来说，非月经第5-7天检测出的“内膜增厚”，并非是真正的内膜增厚，需要在下次月经来潮的第5-7天复查一下，如果厚度正常，是不需要进行“刮宫”的。因此，对于1）子宫内膜异常增厚，2）虽然子宫内膜厚度正常，但B超反复提示“子宫内膜回声欠/不均”3）B超提示“宫腔占位”这三种情况，我们都建议进行子宫内膜的病理学检查。如果发现子宫内膜病变，包括：子宫内膜单纯增生、子宫内膜复杂增生、子宫非典型增生甚至是子宫内膜癌等等，则需要进行相应的药物治疗甚至是手术治疗了。 可是，如果复查发现内膜增厚，或子宫内膜回声欠均，一定要像孙阿姨那样，接受诊刮么？其实，除了诊刮手术，还有一项更加温柔的手术方式：子宫内膜吸取活检。子宫内膜吸取活检就是通过一个可以产生负压的吸取管，从子宫腔内吸取出子宫内膜送病理检查。大量资料显示，子宫内膜吸取活检的阳性率达90-98%，且手术操作方便、快捷，实际手术操作时间只需要10-20秒，尤其是有些患者放置了宫内避孕环，可以在不需要取环的情况下，进行吸取活检手术。对于以下人群，子宫内膜吸取活检是非常适合的：1、高度怀疑内膜恶性病变如果通过影像学检查（B超、核磁共振）高度怀疑恶性病变，或者该患者有明确的家族史，甚至已确诊为Lynch综合征（遗传性肥西柔性结肠癌）的患者，可以通过简单的内膜吸取活检术，取得病理结果，如明确为子宫内膜恶性肿瘤，可以直接进入妇科手术环节。2、尚不能确定是否为内膜恶性疾病的患者尽管不能术前初步诊断，但可以通过小小的内膜吸取活检术，取得病理证据。因宫腔镜手术仍有促进癌细胞扩散的争议，所以，如果病理结果是良性病变，就可以放心的进行宫腔镜检查+诊刮术啦。3、内膜病变保育治疗患者完全缓解后的内膜随访该类患者需要定期的、规律的复查内膜情况，子宫内膜吸取活检的优势在于：手术痛苦明显减少、费用低廉，操作简单方便，并且多数情况下不需要反复扩宫颈，减少日后孕期宫颈机能不全发生的概率。 但是吸取活检也是有不适宜的人群的，比如：1、阴道大量出血 就像孙阿姨一样，阴道出血量多的情况下，会导致吸取不到足够量的内膜，而诊刮手术不仅能取出足够的内膜送病理检查，还可以及时止血。2、宫腔占位 结合病史及检查，考虑病理良性可能性更大的情况。尤其是对于年轻、没有其他高危因素又有生育要求的患者，可以通过宫腔镜手术，在可视化手术操作下定位取出病灶，并且可以看清整个宫腔情况，以及双侧输卵管是否畅通。但是，对于高度怀疑恶性的患者，考虑到有潜在促进癌细胞扩散的风险，故不推荐。 总之，内膜增厚不是都需要进行诊刮手术哦，如果需要进行内膜病理检查，也可以选择更温柔的内膜吸取活检哦。大家不要“谈刮色变”，在临床医生的指导下，选择合适的手术方式吧。