主动脉瘤

温馨提示，请不要只听说冬季会高发心梗和脑梗，高龄老人主动脉综合征和动脉瘤破裂一晚上遇到两三个并不稀罕🐾典型​案例说明：案例1：为70岁高龄老人突发晕厥伴有腹部迅速包块，诊断腹主动脉瘤破裂导致的腹腔大出血，箭头→可见清晰活动性出血灶，虽然微创支架可以及时修补破口，但大血肿压迫腹腔肠管肾脏缺血，也是九死一生了。案例2：为73岁高龄老人突感胸背疼痛，诊断全主动脉壁间血肿（箭头→提示血管破裂），破裂导致胸腔出血积液，幸运的是两段支架微创修复，患者得以续命。🍀亲朋好友，​春节将至，大疫临末，珍爱血管，吉祥安康☀️😀

2022年8月30日，我们今天做了一例主动脉根部置换术（裸Bentall）患者男，43岁。因活动后胸闷气短3个月入院。经心脏彩超检查发现主动脉根部瘤，主动脉瓣重度关闭不全，左室舒张期直径83毫米，射血分数下降为44%。术前胸部CT提示患者升主动脉，主动脉弓部有散在钙化，为了防止脑中风，我们选择经右锁骨下动脉插管，右房下腔插管建立体外循环，阻断和开放升主动脉时临时阻断左颈总动脉，防止钙化碎片进入脑部。完全游离主动脉根部，将左右冠脉开口游离出来。采用裸Bentall用27号StJude带瓣管道行主动脉根部置换。手术顺利，开放后主动脉根部基本没出血。顺利关胸。Bentall术是治疗主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全最常用方法。在我们科常规开展，每年约100例左右。

1.有高血压，冠心病病史的人群发病率较高，如出现剧烈胸痛时应注意。2.胸痛症状一般突然发生，且往往发生于胸前，屈臂部，腹部以及腰部呈现剧烈的疼痛。有时病情急剧发生时，会有一种撕裂样的剧痛。3.疼痛发作时可有休克表现，但往往此时血压仍较高，即使血压出现一过性的下降，一般在24小时左右，血压会再次出现持续性的增高。4.心电图没有急性心肌梗死的表现。5.尽快做腹部CT检查。

2022年7月21日，成功拆除人体炸弹一枚。患者，男，51岁。因反复咳嗽一月到医院检查发现主动脉根部瘤，合并主动脉瓣重度关闭不全。根部瘤直径达76毫米，随时有破裂，发生生命危险可能。来我们医院要求手术。今天在全麻体外循环下成功拆除人体炸弹，用27号带瓣管道行主动脉根部置换术。主动脉瘤号称“人体炸弹”，一旦破裂，病人会形成夹层或大出血危及生命。主动脉瘤切除是我们科常见手术，当主动脉直径大于55毫米时必须手术治疗，直径越大破裂的危险性越高！

治疗前药物控制血压、他汀类药物强化血管、控制血糖、禁烟、抗感染等对症治疗治疗后治疗后7天复杂弓部动脉瘤I型杂交手术。我们采用最微创的胸骨上段小切口做三分支到升主动脉的转移，然后再放支架，手术效果很好，术后病人恢复良好。

第17章 主动脉瘤 “老王，你得了一个很危险的毛病，我们叫做人体不定时炸弹，从现在开始，你必须一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激动、不能大声说话、不能屏气、不能用力大便... …不然，你随时都有生命危险，想救都救不过来… …”刚做2年基层医院医生的小张，急匆匆地冲进病房，拿着一张腹部B超报告对老王说道。大家可能想老王到底得啥病了，把医生紧张成这个样子。 其实，老王因为不经意在肚子上摸到一个会跳的硬块，于是去附近医院做了B超，结果发现了一个腹部的主动脉瘤。那么，到底什么是主动脉瘤？为何叫它“人体不定时炸弹”？得了这个病就真的有那么多“不能”吗？ 一、一个“错误”的病名 很多人从字面上把主动脉瘤等同于肿瘤，甚至问这个“瘤”是良性的还是恶性的。其实不然，主动脉瘤并非细胞异常增生而形成的肿瘤，它实际上是某一段主动脉上发生的管壁扩张，由于这段动脉向外膨出，外观上形似“瘤”，所以得了主动脉瘤这么个“名不符实”的名字。这里有个标准，即主动脉直径扩张到正常主动脉1.5倍时，就算是主动脉瘤了。 根据动脉瘤发生的位置，主动脉瘤依次称为升主动脉瘤、主动脉弓瘤、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤等等(图1)。其中，腹主动脉是发生概率最高的部位，在65岁老年人中，其发病率高达8％。人体内较小的动脉也可以发生动脉瘤，我们将在其他章节详细介绍。 二、主动脉瘤与不定时炸弹 主动脉瘤不是肿瘤，其危害却胜似肿瘤，甚至被称为人体内的“不定时炸弹”。为什么呢？这是因为主动脉瘤随着病程的进展会发生进行性的膨大，就像吹气球一样，一旦动脉直径膨大到超过安全范围，就有可能造成瘤体破裂(图2)。我们知道，主动脉是心脏向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而发生主动脉瘤时，扩张变薄的动脉壁好比一道危堤，一旦溃决破裂，就会因患者体内大量快速的出血，导致失血性休克并迅速死亡。 因为动脉瘤多大会破裂、何时会破裂因人而异、难以预测，因此往往将它称之为埋藏在人体内的“不定时炸弹”。1955年和1971年，伟大的科学家阿尔伯特?爱因斯坦和李四光(图3)先后因一场突发的疾病而猝然辞世，导致他们天才思维停止的原因，正是深埋体内多年的“不定时炸弹”——腹主动脉瘤破裂。 三、主动脉瘤的其他危害 破裂大出血是主动脉瘤最大的、终极的危害，此外，主动脉瘤还可能造成局部压迫和远处栓塞两方面的危害。 局部压迫 我们知道，在主动脉的行程中，一路上有很多邻居，包括气管、食管、胃肠道、上下腔静脉、脊柱、神经等。当主动脉瘤膨大到相当大时，这些邻居们就可能受到它的压迫，而出现种种症状(图4)。比如，气管和肺受压可产生喘鸣、肺炎甚至呼吸困难，喉返神经受压可致声音嘶哑，食管和胃肠道受压可致吞咽困难、恶心呕吐、病人食欲下降，脊柱受蚀可出现背痛甚至截瘫，等等。 远处栓塞 动脉瘤往往发生在动脉硬化的基础上，而瘤体内血流紊乱，容易导致附壁血栓的形成。这些硬化斑块和附壁血栓一旦脱落，就会随着血流冲向远处，造成下肢动脉、肠系膜动脉等处的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹胀等相应的突发症状（详见动脉栓塞、动脉硬化章节）。 需要指出的是，以上两类危害并非必然发生的，一般只有少数人才会出现。 四、主动脉瘤的发生原因和高发人群 我们知道，正常的动脉壁由外膜、中膜和内膜三层构成，其中中膜中含有丰富的弹力纤维，随着每次脉搏，弹力纤维自如舒缩。如果中膜和弹力纤维先天发育不足，或因种种原因受损断裂，并代之以纤维疤痕组织，动脉壁的弹性就会下降，不能耐受高压血流的冲击，使某一段动脉逐渐膨大起来，形成动脉瘤。血压过高也有助于动脉瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因会引起动脉中膜和弹力纤维的损害和薄弱，其中最常见的原因为动脉粥样硬化和高龄，所以此类主动脉瘤多见于60~70岁的老年人，男女之比为10∶3左右，主要发生在腹主动脉段，尤其在肾动脉水平以下的腹主动脉段，往往还同时累及髂动脉。其他的损害因素还包括感染（如梅毒）、囊性中层坏死、外伤、巨细胞性主动脉炎、白塞氏病以及多发生大动脉炎等，这些因素引起的主动脉瘤多数发生在中青年患者。 五、真真假假的动脉瘤 前面说过，“动脉瘤”的名字“取错”了。可是，它的名字还有更让人纠结之处，那就是动脉瘤家族中又有真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤之分（图5）。这真真假假的到底是怎么回事呢？其实，这几种不同动脉瘤具有不同的发生过程和结构特点，为了把它们分清楚，所以作了不同的命名。 真性动脉瘤就是本章主要介绍的动脉瘤，它的特点是动脉壁的全层都发生了扩张，成为瘤壁，这个瘤壁，拥有完整的内膜、中膜、外膜三层结构。 而假性动脉瘤的形成原因完全不同，它是动脉某处受伤破损，血液涌出，但还没走远，就被动脉周围的软组织包裹起来，形成血肿并慢慢机化，成为假性动脉瘤，其瘤腔通过原来的破口与动脉相通，其瘤壁则主要由纤维结缔组织构成，并非真正的血管三层结构。 至于夹层动脉瘤，则是由于高速血流将动脉某处的内膜和中膜撕开了一个裂口，血液经此涌入，使内中膜与外膜发生剥离，形成夹层，并最终膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜构成。 然而，这几种“大不同”的动脉瘤，其治疗原则和方法却相近。一般来说，不特别说明的话，动脉瘤指的就是真性动脉瘤。在其他章节中，我们还会具体谈到另两种动脉瘤。 六、主动脉瘤的确诊方法 主动脉瘤多数不引起任何不适，所以它们常常是在体检中无意发现的，比如，拍胸片时发现纵膈增宽，做B超时发现主动脉增粗，医生听诊胸腹部听到血管杂音等等。有些患者自己在肚脐周围摸到与心跳一致的砰砰跳动的肿块（图6），还有些患者是出现了邻近脏器受压或远端动脉栓塞症状，作进一步检查时发现了主动脉瘤。少数患者甚至是发生动脉瘤破裂大出血时才诊断出来。 不管何时怀疑患有主动脉瘤，一定要进行进一步的影像学检查，这是确诊主动脉瘤的唯一方法。彩色超声、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明确诊断并得到瘤体大小、结构、形态等重要数据，为治疗提供依据（图7）。 七、主动脉瘤的传统手术方法 传统的手术方法是主动脉瘤切除及人工血管置换术（图8），具体说，就是将患者全麻，开胸和/或开腹后将主动脉瘤完全解剖出来，将两端的血管阻断后切除瘤体，再用人工血管分别与瘤体两端的主动脉吻合，恢复主动脉的血流，有时，还需重建多根分支血管。 这种手术的效果是很确切的，但是创伤较大，全身麻醉、输血、主动脉阻断等因素对心、肺、脑、肾等重要脏器有着直接的影响，术后易导致心梗死、肾衰等多种并发症。这就要求患者有较为健全的体魄来承受这样一个大手术的打击。 不幸的是，主动脉瘤的主要袭击对象是老年人，这些患者多数并存有高血压、冠心病、糖尿病、肺肾功能减退等伴发疾病，手术的危险性大大提高。这个矛盾在该手术问世50余年来一直困扰着医生和患者，许多患者因无法耐受手术而失去了治疗机会。 八、微创的腔内隔绝术 寻找一种既能治愈主动脉瘤、又能尽量减小创伤的方法，是血管外科医生多年来的梦寐之求。不懈的努力终于在上世纪90年代获得了回报，阿根廷医生Parodi完成了第一例腔内隔绝术（EVAR），成功治愈腹主动脉瘤。1997年3月，长海医院血管外科成功实施了国内首例主动脉瘤腔内隔绝术，并由此开始了腔内隔绝术在我国的蓬勃发展（图9）。 什么是腔内隔绝术呢？ 我们知道，动脉瘤并非肿瘤，所以其治疗目的是预防破裂而不是切除病变动脉。如果能将人工血管置放在瘤腔内，使血液从人工血管中流过，而动脉瘤壁被隔绝于主动脉血流之外不受冲击，就能避免破裂，治愈疾病。这就是“隔绝”的原理，而“腔内”是指手术在主动脉腔内完成，不需大动干戈地开胸开腹，仅从大腿根部小切口，通过局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X线透视下（图11），通过股动脉导入合金支架-人工血管复合体（也称移植物）（图12），将其撑开固定于动脉瘤两端的正常动脉内壁，即可达到隔绝目的，其外的瘤腔则逐渐血栓化并萎缩（图13,14）。 与传统手术相比，腔内隔绝术最突出的优点就是微创，且手术时间缩短，局部麻醉即可完成，不用阻断主动脉，且一般不需输血。患者术后恢复快，手术当晚即可进食，次日即可下床活动，并发症率和死亡率明显降低，使许多不能耐受传统手术的患者获得了有效治疗。 随着技术进步，腔内隔绝术发展迅速。以往，累及肾动脉等重要分支的主动脉瘤无法进行微创治疗，而现在也能通过分支型或开窗型移植物成功治疗（图15），微创治疗的禁区不断被攻克。 有问必答 问：主动脉瘤的发病率高吗？ 答： 在美国，主动脉瘤破裂位列致死疾病谱的第13位。在我国，随着人口老龄化和饮食结构改变，高血压、高血脂、动脉硬化等高危人群日益增多，主动脉瘤的发病率也在迅速上升，并有年轻化的趋势。同时，医疗条件和影像学检查水平的提高，也使主动脉瘤的检出率不断升高。 问：主动脉瘤会转移吗？ 答：不会。主动脉瘤其实不是肿瘤，只是主动脉的瘤样扩张，因此也不可能像恶性肿瘤一样转移。但是，由于动脉硬化等基础疾病是全身性的，常累及主动脉全程，所以，尚未形成动脉瘤的节段，今后仍有可能形成新的动脉瘤。 问：主动脉瘤会自行消失吗？有没有药物可以治疗？ 答：主动脉瘤是由于动脉硬化等原因导致动脉壁受损、扩张而逐渐形成的，主动脉一旦开始扩张，其过程就是不可逆的，更不会自行消失，正可谓“开弓没有回头箭”。而且，根据物理学中的LAPLACE定律，动脉瘤直径越大，其增长的速度就越快，也就是说，主动脉瘤的生长过程中是有一个“加速度”的。控制动脉瘤的危险因素并不能让血管壁结构恢复正常，目前尚无任何药物有“减小”动脉瘤的作用。 问：发现主动脉瘤后是否必须立即卧床静养？ 答：只有瘤体巨大且有破裂先兆的患者必须立即卧床，甚至急诊手术。其他多数病人在发现主动脉瘤后认可继续日常生活方式，无需惊慌，到正规血管外科中心积极治疗即可。没有证据表明严格卧床能避免动脉瘤破裂。但是，有些情况应该避免，比如，重体力劳动、过分激动、躯干部按摩甚至踩背、可能引起循环剧烈波动的大手术等等。 问：多大的主动脉瘤会破裂？ 答：国际上一般认为，主动脉瘤长到4、5个厘米以上时破裂风险较大，或者主动脉瘤还没有这么大，但扩大的速度比较快，半年增加5毫米，那么也比较危险。但是，瘤体的大小并不是预测破裂与否的唯一指标，破裂还与瘤体的形态、动脉瘤的发病原因等有关，小动脉瘤也经常会见到破裂的例子。 问：主动脉瘤破裂有先兆吗？ 答：部分病人有预兆。在主动脉瘤将要破裂之前，病人常常会感觉到胸背部或腰腹部的疼痛、闷胀，这是一个需要引起高度重视的信号，如已知患有主动脉瘤，应立即赶往有条件的医院，为手术抢救“争分夺秒”。 问：主动脉瘤破裂后血会流到哪里去？ 答：多数情况下，出血积聚在体内，导致腹部膨隆等表现。有时，出血会破入气管或消化道内，导致突发的大量咯血或呕血。 问：明确诊断主动脉瘤就一定要手术吗？ 答：并非绝对，应该综合考虑动脉瘤的破裂风险和患者的年龄、并存病、预期寿命等多种因素。由于微创手术已非常成熟，高龄和高血压、糖尿病等良性并存病，已经完全不是手术的障碍了，故大多数患者均应积极手术治疗。但有些患者，比如瘤体很小且伴有晚期恶性肿瘤、预期寿命很短的患者，则可以考虑暂不手术。 问：主动脉瘤手术早做好还是晚做好？ 答：对于瘤体较大或短期迅速增大，出现疼痛等破裂先兆，伴有严重瘤体压迫症状和远端栓塞症状等情况，当然应该及早甚至急诊手术。但对于小于4厘米的动脉瘤，是否应早期手术就见仁见智了。我们总的看法是早治比晚治好，这基于以下几点：小动脉瘤也完全可能发生破裂；动脉瘤明显增大后再手术，手术的难度和风险往往加大，手术费用增加；患者年龄逐年增大，身体机能客观上逐年减退，其手术耐受性也必然逐年降低；随着技术的进步，主动脉瘤手术的风险已大大降低。 问：主动脉瘤术后需要注意什么？ 答：1.控制血压及心率，将血压控制在正常范围内，尤其应避免血压波动，降压药物不可随意增减。2.改善生活方式，适量运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂清淡饮食，避免情绪激动，积极控制血脂血糖。3.若出现胸腹或腰背部疼痛，以及其它异常症状时，请咨询血管外科医生，应为主动脉可牵涉的脏器实在太多了。4.术后3月、6月、12月，以后每年一次门诊复查，行彩超或CTA等影像检查。 问：在生活中，如何预防主动脉瘤的发生？ 答：目前所知，没有哪一种药物可以预防动脉瘤的发生。从中青年开始，就应养成健康的生活习惯，有助于减少发生主动脉瘤的机会。应保持良好平和的心态，脾气“大”的人往往越容易得心血管疾病。血压应控制在理想的水平，适度体育锻炼。减少饮食中胆固醇和脂肪的摄入，多吃蔬菜、水果，少吃盐。吸烟和喝酒对主动脉瘤有激发作用，应戒烟，但少量引用红酒可以软化血管，对人体血管具有保护作用。

主动脉是人体内最大的动脉干，它的胸腔部分直接发自心脏，由主动脉瓣和左心室相连接，向上走行一段距离后呈拱形转向下，在弓部位置依次分出三支主要分支—头臂干，左颈总动脉和左锁骨下动脉供应头部供血。解剖上，我们按照主动脉的走行简单地讲其分为升主动脉，主动脉弓和降主动脉三个部分。 主动脉瘤如何发生 当主动脉的血管壁发生了病变，例如弹性结缔组织减少，血管壁弹力下降时，由左心室而来的巨大血流会对主动脉的血管壁带来强大的冲击。我们的心脏每天搏动超过10万次，因此主动脉壁也需要每天超过10万次地承受来自血流的压力。时间一长，主动脉壁的弹性会进行性下降，主动脉血管的直径会逐渐增大，动脉壁会逐渐变薄，出现动脉内壁撕裂，内外壁夹层甚至主动脉破裂。主动脉瘤或者瘤样扩张可以发生在主动脉的任何位置。只要血管的某一段血管壁出现了较其他部分组织更为薄弱，主动脉瘤就会发生。通常，血流冲出左心室后直接冲击的主动脉窦，升主动脉根部的大弯侧是整个主动脉承受压力最高的部分，也是主动脉瘤最易发生的部分，当这里的主动脉明显扩张以后，还有可能影响到主动脉瓣的关闭功能造成关闭不全。 主动脉瘤的发生率如何 主动脉瘤或瘤样扩张在人群中的发生比例为每10万人中5-10例，以60岁以上男性更为常见。主动脉瘤或是瘤样扩张一般并没有即刻的生命危险，但一旦由于扩张导致的主动脉壁撕裂，夹层或者破裂发生，则患者的生命即如主动脉外膜一般吹弹可破。 主动脉瘤或瘤样扩张的危险因素 很多因素会导致主动脉瘤或瘤样扩张，最主要的因素之一是年龄，打个比方，人体内的血管如居家的水管，随着使用年限的增加，其弹性自然下降，造成主动脉的扩张和瘤样改变。除了年龄以外，目前已知还有以下多种危险因素可以导致主动脉瘤样改变： 高血压 高血脂 全身性的动脉硬化 特殊性的感染 免疫性疾病 吸烟 外伤 家族聚集性的基因疾病 这里值得指出的是，主动脉病变具有一定的家族聚集性。因此如果在您的家庭里已经出现过因主动脉病变的人，您在就诊时应该告诉您的心脏外科医生。 主动脉瘤的临床表现 主动脉瘤一般鲜有特征性的临床表现，除非动脉瘤扩大到了一定的程度，或者动脉壁发生了撕裂和夹层。一般由于动脉瘤瘤体压迫可能造成的症状主要是一些压迫动脉周围组织引起的，例如胸痛，胸胀，咳嗽，气急或者是吞咽困难。而一旦主动脉壁发生了撕裂，则患者会感受到突然之间撕心裂肺的疼痛。这种疼痛难以忍受，患者是不可能忽视的。 主动脉瘤或瘤样扩张的治疗 药物治疗 对于发现主动脉壁弹性减弱，瘤样扩张的病人来说，控制血压变得尤为重要，患者应该严格控制血压，一般建议将血压控制在130/90mmHg以下，高危的患者甚至应该控制在120/80mmHg以下，另外加用一些贝塔受体阻断剂对心脏活动进行一定的抑制也有助于降低左心射血对主动脉壁的压力。近来的研究还发现，他汀类的药物对稳定主动脉壁上的斑块，防止斑块脱落造成的急性血管壁破裂有一定的作用。 戒烟 烟草对血管壁的破坏具有强作用。主动脉瘤样扩张的患者应该戒烟。 心脏大血管外科密切随访 对于所有发现主动脉增宽，主动脉瘤或者瘤样扩张的患者来说，定期的心脏外科随访非常非常非常重要！一般来说，对于主动脉直径小于5cm的单纯主动脉病变患者来说，建议继续随访观察治疗。而一旦主动脉扩张超过了5cm，伴有主动脉瓣关闭不全，或者是主动脉直径的扩张速度大于5mm/年，则需要外科手术置换人工血管以防止主动脉壁破裂的发生。 作者简介 作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自体主肺动脉置换术（ROSS Procedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。