主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄，是常见的心脏瓣膜病。对于重度主动脉瓣狭窄的患者，药物治疗无效，一般需要外科手术治疗。我们单位（上海市胸科医院心外科）在主动脉瓣修复领域，积累了丰富的经验，使众多患者避免了置换人工瓣膜的并发症，但这些患者主要限于主动脉瓣反流的患者。那么，主动脉瓣狭窄患者适合做瓣膜修复吗？答案是否定的。我们举例说明。李女士，55岁，因“活动后胸闷、气短”入院。心脏彩超提示：主动脉瓣二叶畸形，重度主动脉瓣狭窄。手术指征明确，需要置换严重狭窄的主动脉瓣。那么问题来了，如果换机械瓣，需要终身华法林抗凝治疗；如果换生物瓣，术后远期瓣膜衰败，可能需要再次手术。李女士看到同病房有做主动脉瓣修复的病友，就咨询她能不能不换瓣膜，而进行瓣膜修复呢？我跟她解释，做瓣膜修复的前提条件是具有良好的瓣叶质量和足够的面积。而狭窄的瓣叶，往往存在挛缩、增厚钙化等，不管是瓣膜质量还是面积，都不符合修复手术的条件的。术中探查，李女士的主动脉瓣为二叶畸形，瓣叶增厚挛缩，局部钙化，交界融合，最终根据患者意愿，置换了生物瓣。

主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心脏瓣膜病，是指主动脉瓣叶本身病变导致瓣叶开放受限，瓣口狭窄，引起左心室后负荷增加，心肌肥厚。老年钙化性主动脉瓣狭窄发病率高，危害大，65岁以上人群中发病率高达2-7%。病 因一、风湿性主动脉瓣狭窄。常与瓣叶关闭不全同时存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病变。二、钙化性主动脉瓣狭窄。多发生于65岁以上老年人，很少合并反流，与糖尿病、高血脂有一定的相关性。三、二叶式主动脉瓣。二叶畸形占人群1-2%，男:女为3-4:1。二叶瓣患者易在30岁后发生钙盐沉积，加重钙化从而导致狭窄。 症 状瓣口面积下降到正常1/4时可出现三联征：心绞痛、晕厥、左心功能不全。一、心绞痛：心肌肥厚、室壁张力增加，心肌氧耗增加，冠脉血流无法相应增加导致心肌缺血，尤其是心内膜下心肌缺血，从而出现心绞痛。二、晕厥：心排量降低引起脑供血不足所致，可伴室颤或癫痫。三、呼吸困难：劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不进行手术，平均寿命2-3年。四、猝死：常由突然的重度体力活动诱发。 体 征   脉搏细弱，与强有力的心尖冲动不对称，心底部可扪及收缩期震颤，听诊：胸骨右缘第二肋间可闻及粗糙、高调的收缩期杂音，当发生左心衰时，杂音可减退或消失，不具特征性。  超声检查特点正常人主动脉瓣口面积3-4cm2，平均跨瓣压差<5mmHg 主动脉瓣狭窄的危害轻度狭窄的患者无症状期可持续20-30年；中度狭窄的患者无症状期可持续10-20年；当出现晕厥、心绞痛、心衰时，病情进展加快。据统计：心绞痛后平均寿命3-5年，晕厥后为3年，心衰后为1.5-2年；采用内科治疗的1年、2年、3年生存率分别为：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治 疗 2020年ACC/AHA AS疾病分期一、药物治疗：无法延长生命，效果有限。①心绞痛治疗：由于心绞痛机制为心肌需氧量和耗氧量增加，可使用钙拮抗剂；硝酸甘油虽可缓解心绞痛，但由于SV固定，冠脉血流减少，可诱发心律失常；β受体阻滞药可降低后负荷，在重度AS患者中要慎重，可减少SV，诱发晕厥。②充血性心力衰竭治疗：酌情使用洋地黄类药物、利尿药物。因为合适的充盈压是维持本就不多的SV的前提。二、常规手术适应证①重度AS有临床症状②重度AS无症状，EF<50%③重度AS患者，需行其他心内直视手术者④无症状严重AS，伴运动耐力下降，运动试验时血压下降⑤有症状AS，虽EF>50%，但症状由AS引起⑥无症状进展快的AS外科的主动脉瓣置换术依然是目前的主流，可通过多种手入路进行，如果为单纯AS或AI疾病，且患者无胸膜粘连等问题（操作路径上无阻碍），可采用经肋间小切口瓣膜置换，术后恢复较快。      三、随着技术的进步，目前AS患者的治疗出现了多元化的选择，患者普遍关注度较高的就是微创经导管主动脉瓣置换术（TAVI手术），那么，手术方式应该如何选择？这需要多方面的考量。 TAVI瓣膜释放示意图我们摘选了“2020ACC瓣膜病指南”供大家学习：（TAVI：经导管主动脉瓣置换术；SAVR：外科主脉瓣置换术。） 同时，随着TAVR的快速推广，我国于2020年还提出了《TAVR中国专家共识》目前随着医保的覆盖，TAVI手术的总费用已下探到10万内（患者自行负担），极大的减轻了患者的经济负担。总得来说，对于AS患者，诊断要精准，评估要准确，治疗要个体化。治疗方案虽然很多，但适合你的可能只有那一款，这需要医患之间共同决定。

我时常遇到部分患者，带着各个医院的心脏超声报告结果四处询问：有的医生说我的主动脉瓣病变可以不用手术，有的医生又说我的问题需要立即手术了，到底怎么回事？摸不着头脑了。。。。。。还有一部分患者，焦虑的带着报告结果问我：医生都说我需要手术，但是我真的不想手术，吃药能不能解决问题？今天，我就简单易懂的给大家谈谈这类问题。一旦生病，如果您自己心里有数，有时候比医生苦口婆心的说几十遍都管用。主动脉瓣的疾病主要有2大类，一个是主动脉瓣狭窄，另一个是主动脉瓣关闭不全。就像水龙头的阀门，一种是拧不开（狭窄），一种是关不严了（关闭不全）。要修好水龙头，您放了很多不同的药在自来水里（就好比吃药，药有效成分最终会进入血液里），我想，这是修不好的。要么用工具打开它，除除锈或者拿掉卡住的异物，要么干脆换个新的。所以，主动脉瓣出了问题，一般都是需要手术解决的，唯一需要斟酌的是，什么时候该手术，什么手术方式效果最好。心脏疾病什么情况下必须手术，什么程度需要手术，我们的行业里是有标准的，叫做指南，比如：心脏瓣膜病治疗指南；冠心病治疗指南；高血压病治疗指南等等。这是行业的普遍标准，就拿主动脉瓣疾病说吧，现在临床上沿用的标准就是：成人心脏瓣膜病治疗指南。目前国内没有中国人自己的治疗指南，所以采用的就是美国和欧洲发布的指南（全世界的心脏外科医生主要依据的也是这2个指南），这些标准制定主要依据的是大量患者治疗数据（比如美国STS的胸心外科数据库，包含了80年代至今的所有患者的治疗信息和结果），以及全球很多著名学者和研究团队发表的研究结果为依据，综合分析并推荐出的一套治疗原则和方案。结合技术革新和医生们的创新，每3年修改一些新的治疗方法，每6年会完全更新一次治疗指南。有了这些结果和指南，我们外科医生要做的就是把指南和患者的个体情况结合起来，做出一个最终的判断。因为不同医生理解不一样，以及每个患者具体情况还存在差异，所以会出现文章开头患者的迷惑问题。我先讲讲主动脉瓣狭窄，这个病很常见，特别是在老年人群里，＞65岁的人群里，估计有8%-13%的人患有主动脉瓣狭窄。肯定不是每个人都需要手术（2019年统计，中国有1.7亿人大于65岁）；2017年数据显示，我国主动脉瓣手术3万台/年左右（美国4.5万）。在指南里，把主动脉瓣狭窄程度分为4个等级，只有重度狭窄的第3级和第4级需要手术。同样是重度狭窄，每个患者的具体情况确实复杂的：有的没有症状，有的却明显胸闷活动困难；有的心功能良好，有的却重度心衰；有的心脏增厚明显，有的却扩张增大；有的人合并冠心病，有的人合并升主动脉扩张；有的人瓣膜是先天畸形，有的确是感染造成的，等等。这些复杂局面，指南不可能都包含在里面，外科医生只能遵循大的原则框架，去决定是否需要手术。这时候，还需要做部分检查，去帮助我们做决定，比如心脏超声，心脏CT甚至心脏核磁检查，去判断你的患病的心脏处在何种状态，我们还得考虑你的身体和心脏功能是否经受的住手术（即是风险系数：除主动脉瓣疾病以外，评价患者合并其他疾病，其他器官的功能状态，然后换算成死亡率，如果死亡率<4%，属于是低风险；>8% 属于高风险手术）。同样的心脏疾病，放在不同医院或不同医生主刀，这个风险率又是不同的。医生一瞬间做出的决定，那是多种学科，各种信息和经验的迅速汇总，这是百炼成钢的精深和智慧，不是简单的餐厅服务员工作。总之，只要您有重度的主动脉瓣狭窄，就应该手术治疗（吃药是没有用的）。难点在，如果您是中度的狭窄呢？（关于狭窄程度，您只需要看心脏超声报告就可以，结论里会明确写上的）。这就是医生们发生分歧的地方，也是患者拿着超声结果四处奔走看病结果不一的地方。其实指南里也非常明确的谈到了，如果您是中度的狭窄，只有一条标准：就是合并其他心脏疾病并且需要手术时，比如冠心病需要搭桥，二尖瓣膜疾病需要做成形手术，这个时候，即使主动脉瓣狭窄是中度的，也需要同时手术处理。第二种就是主动脉瓣关闭不全。治疗的原则和主动脉瓣狭窄是一致的，如果患有重度的关闭不全，都是需要手术治疗的。这个病和主动脉瓣狭窄又有些不同，关闭不全更容易造成心脏扩张，发展到心功能不全的状态会更快，通常关闭不全的患者年龄比狭窄的患者年青，时常有急性心衰发生，更容易出现心律失常等等。因此，对于中度的主动脉瓣关闭不全，除了在做其他心脏手术时需要处理，指南还增加了一条，即使关闭不全是中度，心功能也良好，如果心脏扩张速度快，也需要及时手术。总之，实际情况还更复杂（不然怎么说，现实生活发生的各种事情，其实远远比电视剧，电影里的精彩万分），有的患者高龄，有的准备怀孕，有的小患者才十几岁处于生长期，有的做过肾移植。。。。。种种情况的存在时，希望患者们听从医生的建议，毕竟我们是专业的。安徽省胸科医院院长心脏大血管中心主任医师博士教授曾于国家心脏中心暨中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属安贞医院心脏外科工作，近20年外科临床经验。擅长心脏大血管外科疾病的诊断与外科治疗。

临床上，患者的病情复杂多样，有时候核心问题甚至隐藏在表面现象之后，这就需要我们临床医生仔细分析，抽丝剥茧，抓住核心问题，这样治疗起来，才能事半功倍。如果相反，遗漏了核心问题，不仅治疗效果不佳，还可能产生很高的临床风险。近期，我们接诊一例“隐匿”的严重主动脉瓣狭窄患者，通过缜密的临床思维分析，制定周密的治疗方案，取得了满意的临床效果。李女士，女性，68岁，安徽省人，因“活动后气短伴胸痛数月”来诊。门诊检查，胸片提示心影大小正常，心电图提示快心室率房颤（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，轻度主动脉瓣狭窄伴反流。根据这些检查，很容易得出“持续性心房颤动，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的诊断。但这个诊断与患者的临床表现，明显不符。在药物控制患者的房颤心律后，我们再次复查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主动脉瓣峰值压差31mmHg，平均19mmHg，属于轻度狭窄的范围，但估计瓣口面积只有0.6cm2，属于重度狭窄。李女士明确诊断后，面临两种治疗方案，一是开胸体外循环下行主动脉瓣置换+二尖瓣修复或置换+三尖瓣修复+房颤消融术，因为合并主动脉瓣小瓣环，二尖瓣环钙化等，以及肺功能、肾功能不全，手术风险STS评分大于8分，属于手术高危病例。二是经股动脉植入生物瓣膜，即TAVR，解决核心问题，二尖瓣、三尖瓣、房颤等问题药物治疗随访。在与李女士及家属详细沟通后，决定行TAVR，术中在心超和DSA监测下，经右股动脉植入23#爱德华Sapien3生物瓣，术前压差66mmHg，术后压差8mmHg，生物瓣启闭良好，无瓣周漏。李女士在术后第1天，即感觉呼吸顺畅了很多，恢复的也很顺利。出院前，我特意让李女士在走一圈试试，她说，别说一圈，现在走五圈都没问题。

主动脉瓣狭窄是指由于主动脉瓣发生先天性、退行性及炎症性病变，导致主动脉瓣口面积小于正常值，继而出现左心压力升高、左心室射血时间延长、冠状动脉供血减少等一系列病理生理改变的疾病。当主动脉瓣口面积＞1.0平方厘米时，血流动力学无明显改变，通常无症状；若瓣口面积≤1.0平方厘米，可出现晕厥、心绞痛、呼吸困难等症状。症状出现后主要以手术治疗为主，经过成功的手术治疗，1年死亡率能够从50％下降至30％。主动脉瓣狭窄的分为轻度，中度，重度。1.轻度：最大跨瓣流速2.0～2.9m/s，平均跨瓣压差＜20mmHg，瓣口面积1.5～2.0cm2，瓣口面积/体表面积＞0.85cm2/m2。2.中度：最大跨瓣流速3.0～3.9m/s，平均跨瓣压差20～39mmHg，瓣口面积1.0～1.5cm2，瓣口面积/体表面积0.60～0.85cm2/m2。3.重度：最大跨瓣流速≥4.0m/s，平均跨瓣压差≥40mmHg，瓣口面积≤1.0cm2，瓣口面积/体表面积＜0.6cm2/m2。严重主动脉狭窄是一种衰竭性疾病，心脏主动脉瓣会变窄，心脏必须更加费力来推动血液流过瓣膜，此外，还会导致流向全身富含氧气血液量不足。多年来，开胸手术是治疗严重主动脉瓣狭窄的唯一方法，药物治疗效果欠佳。什么是经导管主动脉瓣置换术？经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是一种微创瓣膜置换手术，是通过介入导管技术，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣位置，从而完成人工瓣膜植入，恢复瓣膜功能。经导管主动脉瓣置换术适用于严重主动脉瓣狭窄患者或主动脉瓣置换体病变患者。如果不治疗，病变的主动脉瓣会导致气短、胸痛或紧张、充血性心力衰竭、心源性猝死。微创经导管主动脉瓣置换手术避免了开胸的创伤，损伤小，恢复快，术后住院3-4天即可出院。经导管主动脉瓣置换术有哪些好处？经导管主动脉瓣置换术能够通过缓解主动脉瓣狭窄的相关症状改善患者生活质量。该微创手术的其他好处还包括：·麻醉剂量小·住院时间段·恢复快（较之开胸手术）经导管主动脉瓣置换术适用于哪些人群？·开胸手术后其他并发症发生风险高·严重主动脉瓣狭窄患者·先前开胸手术中放置的主动脉瓣病变为何要做TAVR主动脉瓣狭窄时，心脏的主动脉瓣增厚和钙化，导致瓣膜无法完全开放，富氧的血液无法通过心脏顺利泵出到身体的其他部位。主动脉瓣狭窄会引起胸口痛、昏厥，严重时会发生心衰和猝死，必须积极治疗。有的患者由于身体情况不佳，做外科瓣膜置换术的风险极大，对于此类病人，TAVR为他们提供了新的手术选择。目前TAVR瓣膜的选择有两种：球扩瓣和自膨瓣。球扩瓣是国际上应用广泛的瓣膜，在中国大陆地区，相关的产品已经于2020年正式上市。对于适应症患者，TAVR可以治疗其主动脉瓣狭窄的情况，用崭新的瓣膜替换老化或者损坏的瓣膜。瓣膜一旦通畅，心脏这个水泵的效率就提高了，病人的生活质量也就得到了进一步改善。TAVR和SAVR的区别SAVR（即传统外科开胸手术）有一定创伤。它需要进行胸骨切开，在肉眼直视的情况下，进行心脏瓣膜替换操作。TAVR技术则损伤相对轻微。它可以通过一个腿部或胸口的微创切口完成。所以，对于主动脉瓣重度狭窄的病人，如果不能开胸或者不愿意开胸的病人，微创经导管主动脉瓣置换是很好的选择。