右心衰竭

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。

主要表现为体循环淤血的全身症状，比如腹胀、腹痛、食欲差、恶心、呕吐、尿量减少、呼吸困难、水肿等。

基本病因

导致右心收缩/舒张功能降低的因素都可导致右心衰竭。根据起因不同，病因可分为以下两类。

右心室压力和（或）容量负荷过重

• 压力负荷过重：如肺动脉高压、右心室流出道梗阻（双腔右心室、漏斗部肥厚、肺动脉瓣狭窄）、肺动脉狭窄等。
• 容量负荷过重：如三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、肺静脉异位引流、右心室/右心房瘘或其他疾病引起的右心结构性改变等。
• 一些先心病：如法洛四联症等，可同时存在右心压力和容量负荷过重。

右心心肌损害

• 右心缺血或梗死。
• 右心心肌疾病，如心肌病和心肌炎。
• 感染，严重败血症和脓毒性休克患者可累及心脏。

危险因素

以下因素常可诱发右心衰，或使原有心衰加重：

• 心律失常：快速心律失常可增加心肌耗氧量，严重时可严重减少心排血量，部分慢性心律失常也可减少心排血量，引起心衰。
• 妊娠和分娩：妊娠时，循环血量大大增加，加重心脏的容量负荷，分娩时，心脏压力负荷增加。如心脏具有基础疾病，妊娠或分娩常可引起心衰发作。
• 贫血与出血：贫血可引起心脏反射性增加心排血量，以代偿血液携氧能力的不足，加重心脏负担，引起心衰；大量出血可引起心排血量降低和反射性心率异常加快，也易引起心衰。
• 其他：包括过量的体力活动、情绪的波动、饱食、盐摄入过多、输液过多过快、电解质紊乱，也是引起或加重心衰的常见诱因。

右心衰竭主要以体循环淤血的相关症状为主要表现，早期缺乏特异性，主要有气短、食欲不佳、腹胀等症状，当出现颈静脉怒张以及肝肿大，下肢浮肿和腹水，提示右心衰竭已经较为严重。

典型症状

• 胃肠道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
• 呼吸困难：单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，呼吸困难较单纯左心衰竭时减轻。
• 肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。
• 心悸：右心衰竭导致的心肌重构等原因，可导致各种心律失常。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 水肿：常出现于中晚期，可见于下肢或全身，还可能出现胸水和腹水等。
• 肝区疼痛：肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。
• 颈静脉怒张

本病无特异性的预防措施，但注意以下事项，可能减少右心衰竭发生的风险：

• 对发现先天性心脏病，或心脏瓣膜病的患者及时进行手术治疗，对其他心脏器质性疾病也要积极治疗，以减缓其进展至心衰阶段。
• 积极治疗呼吸系统慢性病，比如慢性阻塞性肺疾病、哮喘，以避免或延缓其进展至右心衰竭。

本病主要依靠临床表现、影像学检查、实验室检查等进行诊断，具体检查方法如下：

影像学检查

• 超声心动图：是心衰最有价值的诊断方法以及筛查心衰病因的重要手段。可了解心脏结构、功能是否异常，是否存在先天性心脏病，并测量肺动脉压等。
• 心电图：主要用于提示右心室心肌梗死、右心扩大、肥厚和心律失常等，可用于诊断原发病。
• X 线检查：可发现心脏增大、腔静脉扩张和胸腔积液等。
• 心脏磁共振：是测量左/右心室容量、质量及射血分数的“金标准”。当超声心动图未能作出诊断时，心脏磁共振是最好的替代影像检查。

实验室检查

• B 型利尿钠肽和 N 端 pro-B 型利尿钠肽：都是利钠肽生物标志物，已被越来越多地用于确定心衰的存在和严重程度，是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标，未经治疗者若利钠肽水平正常可基本排除心衰诊断。
• 肌钙蛋白：肌钙蛋白升高同时伴有利钠肽升高，也是心衰预后的强预测因子。
• 常规检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等，对于老年及长期服用利尿剂、RAAS 抑制剂类药物的患者尤为重要。
• 甲状腺功能检测不容忽视，因为无论甲状腺功能亢进或减退均可导致心力衰竭。

特殊检查

• 右心导管检查：是确诊肺动脉高压的金标准（在静息状态下经右心导管检查测得平均肺动脉压 ≥25 mmHg），对于难治性右心衰竭或通过无创检查不能明确诊断时，建议行此检查。

右心衰竭治疗的重点在于治疗原发病。

治疗目标是降低右心室前负荷和后负荷，增强心肌的收缩力。

本病以药物治疗为主，包括利尿、强心、改善肺动脉高压等。疾病终末期缺乏有效治疗的情况下，进行心脏移植是唯一可延长患者寿命，改善生活质量的方法。

一般治疗

• 住院治疗期间心衰患者及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导，内容包括健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。
• 日常体重监测可以帮助指导调整治疗方案，也可以提示预后。
• 饮食管理：心衰患者血容量增加，体内水钠潴留，减少钠盐摄入有利于减轻上述情况，但在应用强效排钠利尿剂时过分严格限盐可导致低钠血症。
• 休息与活动：急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。

药物治疗

右心衰竭的药物治疗主要目的是减轻右心的负荷，增加心肌收缩力，从而改善患者的血流动力学状况。常用的药物如下：

利尿剂

• 作用：可排出循环中过多的水分，降低心脏的容量负荷，减轻右心负担，从而迅速改善心衰症状，是治疗中必不可少的药物。
• 常用药：袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）、保钾利尿剂（如螺内酯）。

螺内酯

• 作用：为醛固酮受体拮抗剂，可拮抗醛固酮的保钠排钾作用。
• 适应证：常用于心力衰竭、高血压以及各种水肿的治疗。
• 禁忌：高钾血症者禁用。

洋地黄类

• 作用：可增强心肌收缩力，减慢心室率，改善右心衰竭症状。
• 适应证：心输出量及心脏指数减低，以及右心衰竭合并房颤伴快速心室率等，都是使用洋地黄类药物的指证。
• 常用药：地高辛、西地兰等。

地高辛

• 有增加心肌收缩力，降低心率的作用。
• 适应证：常用于急、慢性心功能不全，以及多种快速性心律失常的治疗。

血管活性药

• 多巴胺、多巴酚丁胺，是治疗重度右心衰竭的首选药物。当患者主要表现为心衰低血压，或同时存在肺瘀血和低心排量时，静脉应用多巴胺和多巴酚丁胺可增强心肌收缩性，从而增加心输出量，缓解右心功能不全。
• 静脉应用硝酸酯类（如硝酸甘油）和硝普钠，能够迅速扩张静脉和动脉而减轻心脏的前后负荷，适用于左心功能不全致右心衰竭者。
• 钙增敏剂是新一代强心剂，可增加心肌收缩时，心肌对钙离子的敏感性，而提高收缩性，扩张包括肺血管、外周血管、冠状动脉在内的全身血管，不增加心肌耗氧，不影响心肌舒张功能，不增加恶性心律失常的风险。常用的钙增敏剂有左西孟坦。

硝普钠：是一种迅速起效，但作用持续时间短的血管扩张药，对动脉和静脉的平滑肌都有直接扩张作用，因此降低了心脏的压力和容量负荷，对心力衰竭有益。

抗肺动脉高压药物：肺动脉高压以肺血管阻力进行性增高为特点，病情呈渐进性发展，是引起右心衰竭的重要的原因，预后较差。对肺动脉高压的治疗可降低肺血管的阻力，提高心排量，达到缓解右心衰的作用。抗肺动脉高压的药物包括三类：

• 前列环素类似物：如依前列醇、曲前列环素、伊洛前列环素、贝前列环素等。
• 5-磷酸二酯酶抑制剂：如西地那非、伐地那非、他达那非。
• 内皮素受体拮抗剂：如波生坦、安立生坦、阿魏酸钠等。

非药物治疗

• 肾脏替代治疗：利尿治疗效果不佳者可考虑。
• 吸氧或机械通气治疗：低氧或高碳酸血症者可考虑。
• 介入治疗：射血分数较低的右心衰竭者，可考虑起搏器、植入心律转复除颤器、心脏再同步化治疗等。
• 姑息治疗：经皮球囊房间隔造口术可用于严重肺动脉高压所致右心衰竭的姑息治疗，通过手术创建 1 个右向左的分流以减轻右心室负荷。
• 机械循环支持：急性或慢性右心衰竭经优化药物治疗无效者，可考虑根据发病机制选择合适的机械循环辅助装置。
• 心脏移植：晚期难治性右心衰竭，可考虑此法。

• 避免诱因：感染是诱发心衰的常见原因，所以慢性心衰者无论何种感染，均需早期应用足量的抗生素。
• 合理饮食：其原则为低钠、低热量、清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪，禁烟、酒。还应少食多餐，因饱餐可诱发或加重心衰。
• 合理用药：应严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物，以免发生严重后果。并应熟悉常用药物的毒副作用，这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。
• 注意休息：休息是减轻心脏负担的重要方法，可使机体耗氧明显减少，急性期和重症心衰时应卧床休息，待心功能好转后应下床做一些散步、太极拳等活动，但要掌握活动量，当出现脉搏 >110 次/min，或比休息时加快 20 次/min，有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息。
• 心理护理：应保持平和的心态，各种活动要量力而行，对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。
• 皮肤护理：慢性心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防压疮。可定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。
• 自我监测：学会自我监测，以便对出现的各种症状和所用药物的毒副作用及时发现，如出现气短、乏力、夜间憋醒、咳嗽加重、泡沫状痰、倦怠、嗜睡、烦躁等，可能为心衰的不典型表现，应及时就医。
• 定期复查：应定期抽血复查地高辛浓度和血钾、钠、镁及尿素氮、肌酐等。并定期复查心电图，心功能测定可每 3 个月检查 1 次。

• 右心衰竭大多无法治愈，且呈进行性加重，治疗仅能控制病情进展。
• 国外研究显示，心力衰竭住院患者的 30 天、1 年、5 年病死率分别为 10.4%、22%、42.3%。心力衰竭患者 5 年生存率与某些恶性肿瘤相当。住院心力衰竭患者和稳定期心力衰竭患者 1 年再住院率分别为 44% 和 32%。
• 对国内 10714 例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为 15.4%、12.3%、6.2%。