胰腺炎

老李在外院多家医院诊断为胰腺癌，梗阻性黄疸，准备手术。到我门诊，肿块不像典型胰腺癌，CA19-9正常，于是做了穿刺，结果是IgG4自身免疫性胰腺炎。现在三个月过去了，病人不黄了，恢复正常工作了，不远千里来送锦旗。

中秋佳节，国庆长假，马上来袭，爱玩的朋友，就开心得不得了，因为又可以和家人好友团聚！少补了搓上一顿，喝上几杯。但是，在尽情享受这份美好时，我们却往往忽视了背后的健康隐患，特别是在短时间内大量摄入食物和酒精，特别是高脂肪、高热量的烧烤食物与冰镇啤酒的组合，可能给身体带来沉重的负担，其中最直接、最危险的后果就是急性胰腺炎。而胰腺炎到底会不会发展为让人闻之色变的“癌中之王”胰腺癌？一旦得了胰腺癌还能不能治？目前，有没有什么最新的研究成果可以对付它呢？广东省人民医院胰腺中心主任陈汝福教授为大家权威解答！急性胰腺炎是吃出来的？为什么胡吃海喝会引起急性胰腺炎呢？胰腺是人体内的主要消化器官之一，它可以分泌出一些胰液，里面含有许多可以帮助人体消化食物的消化酶。急性胰腺炎的基本致病因素是胰酶在胰腺内被自我激活导致自身消化。当人们暴饮暴食时，胰管内胰液突然增多，会导致胰腺腺泡发生破裂，使胰液漏到胰腺以及周围的其他组织中，严重影响到人们的消化系统，并发生相应的炎症。胰腺炎会变成胰腺癌吗？大多数胰腺癌都是由慢性胰腺炎逐步发展而来，但如果急性胰腺炎控制不好，转为慢性胰腺炎，也可能逐渐转化为胰腺癌，不过可能性相对较小。为什么胰腺癌一发现往往就是晚期了？胰腺癌常常被称为“癌中之王”，究其原因就是因为其早起症状不明显，而发病时常常已是中晚期，治疗方面，胰腺藏于腹腔深处，周围有很多重要的血管，这导致胰腺癌的手术切除率仅有20%~30%。同时，胰腺癌属于原发、先天耐药疾病，使用药物治疗的有效率很低。胰腺癌的早期症状形式多样，不典型，很多症状与上消化道的疾病相似，所以在日常生活中比较容易被人们忽视，常常被当作胃病治疗。早期信号如下：◆1.近期出现的不能解释的腹痛、背痛；◆2.阻塞性黄疸；◆3.体重突然明显下降；◆4.血糖突然升高；◆5.消化不良、食欲不振；◆6.胰腺炎；胰腺癌竟然和糖尿病息息相关？陈教授：糖尿病有三个类型，有些一出生就有糖尿病，有先天性的，我们医学上叫1型糖尿病，而大部分是后天的，像肥胖的患者，由于生活方式不太健康的一些病人，很多人因此得了糖尿病，这是2型糖尿病，现在大部分都是2型糖尿病，这类型糖尿病的患者可以靠饮食、注射胰岛素或者药物治疗能够解决。但是还有一种类型，就是特指类型的3型糖尿病，就是胰腺癌相关糖尿病，这是由于胰腺癌引起的糖尿病。这种糖尿病还有一个特点，往往发病年龄比较年轻，血糖升高得比较明显，如果采用我们一般控制的办法，注射胰岛素或者控制饮食，往往效果不是很好的。这种情况下我们要想到有没有胰腺癌相关糖尿病的可能性，我们要做一些相关的检查，来跟踪来早期发现胰腺癌。2015年团队在国际上首次揭示慢性炎症反应是早期胰腺癌导致3型糖尿病（新发糖尿病）的机制，一般人群发生胰腺癌的比例为15/10万，而新发糖尿病人群的发病风险在3/100，团队成功转化首个正式进入临床的胰腺癌早诊试剂盒提高了胰腺癌筛查效率。得了胰腺癌就没得救了吗？以往胰腺癌等胰腺疾病手术大多采取传统开刀方式，因胰腺位置特殊，切除时容易破坏到其他器官，创伤较大、预后差，且癌细胞易发生转移。如今，胰腺癌微创手术技术的推广应用使当前手术治疗效果比10年前好了很多，陈汝福团队创立的联合神经淋巴清扫等，改善了预后，更是让3年生存率提高了25%。据介绍，在省医胰腺中心，借助腹腔镜和机器人辅助的微创技术，保留十二指肠胰头切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺肿瘤局部切除术、胰腺中段切除术等各项保留器官和功能的胰腺手术，已经累计成功实施200多例。“纳秒刀”技术是陈汝福教授团队正在攻克的一项肿瘤微创消融新型技术。纳秒脉冲肿瘤消融系统通过消融探针释放纳秒级高压脉冲，击穿细胞膜，在肿瘤细胞上形成纳米级永久性穿孔，破坏细胞内平衡，最终使肿瘤凋亡，从而被新生健康细胞所取代。另外，要提高治疗效果，必须注重综合治疗。综合治疗不仅仅依靠手术，我们目前主张在高危患者进行围手术期和手术前的新辅助化疗，甚至在手术后继续进行以化疗为主的综合治疗，包括免疫治疗、靶向治疗、中医中药和营养等综合治疗方法，只有这样才能提高患者的生存率并减少复发。

84岁重症胰腺炎患者，患者合并急性脑梗塞、下肢血栓、房颤等基础疾病！外地治疗一月无果！转入我院！严重腹腔感染，后合并结肠瘘，一度病危！医生、家属坚持不放弃，老人家治愈出院！出院当天老爷子握着医务人员的手留下了眼泪！

通常情况下，胰腺炎患者会有血清和尿的淀粉酶升高，临床也经常据此来诊断胰腺炎。但这也不是绝对的，简单一些说，胰腺炎患者淀粉酶不一定升高，而淀粉酶升高的患者也不一定都是胰腺炎。下表总结了能引起淀粉酶升高的情况。因此，遇到淀粉酶升高，应注意以下几点：1. 除了淀粉酶，其实应用于临床诊断胰腺炎的化验指标还有脂肪酶等其他化验指标。2. 诊断胰腺炎要根据病史、查体、化验、影像等综合判断，不能单靠某一指标或表现。3. 淀粉酶只用来诊断是否有胰腺炎，他具体数值的高低和胰腺炎严重程度无关。4. 容易和胰腺炎相混淆的疾病非常多，除了胆囊炎、胃肠炎、消化性溃疡、消化道穿孔、肠梗阻、肾结石等腹部疾病，甚至有时候连带状疱疹、心梗等看似风马牛不相干的疾病都有可能误诊为胰腺炎，因此建议有相关问题及时就诊，让专业的医生来判断，以免延误救治，酿成大错。

胆源性胰腺炎在胰腺炎治疗稳定以后，都建议切除胆囊，原因如下：1.胆囊结石本事就是胆源性胰腺炎的病因，因此想要去除病因，唯一的方法就是切除胆囊；2.尤其是胆囊结石直径小于5mm的结石，胰腺炎的发病风险是普通胆囊结石患者的4倍；3.胆囊切除后，可把胰腺炎的发病风险降低到原来的八分之一；4.在特发性胰腺炎（实在找不到胰腺炎的发病原因）患者，超声、胆汁等检查中发现有胆泥者，其胰腺炎复发率也会相应增高，而切除胆囊后，一部分患者就不再复发了。因此，合并胆囊结石的急性胰腺炎患者，无论此次发病是否是胆源性病因，都建议切除胆囊。

胃肠道瘘是坏死性胰腺炎常见的严重并发症，其感染特点是胰周坏死组织感染与胃肠道瘘导致的感染并存，病死率高。本文结合团队经验及国内外研究进展，阐述了坏死性胰腺炎并发胃肠道瘘的诊断与治疗策略，以期提高救治成功率！

患者以黄疸、急性胰腺炎为首发症状！肿瘤及淋巴结侵犯门静脉，及腹腔干动脉根部！胰头区重度炎症+肿瘤侵犯血管，局部双重伤害让人欲罢不能！采取胰腺钩突先行方法切除胰腺系膜，后阻断MV、PV、SV，安全切除肿瘤；清扫海德堡三角淋巴结，达到肿瘤根治目的！

那是前几天，我们收了一个22岁的女孩子，半年来腹痛反复发作，伴有恶心呕吐，血清淀粉酶异常，到当地三甲医院就诊，每次都是诊断为急性胰腺炎，给予禁食，应用抑制胰腺分泌的药物，治疗后不痛就出院了，可是，过不了多久，就会再次发作，就这样已经反反复复发作了三次之多，老是这样犯病也不是办法，所以他们来到门诊，主任将患者收住院。按照以往的经验，急性胰腺炎，按照教科书，做做血液检查，影像检查，禁食，用好抑制胰腺分泌的药物也就可以了。第二天是主任的大查房，主任要求按照五句话汇报患者病情，接着直接提问：“急性胰腺炎常见的病因有哪些？”主任继续说：“按照发病率排序，分别是胆石症、高脂血症、酒精、医源性，还有其他，我要求大家至少记住前四个，其他的看看书，看看资料，慢慢记下来。因为胆总管和胰管在十二指肠乳头区汇合，形成共同开口，所以，胆总管结石很容易堵塞胰管，导致急性胰腺炎发作，这可以用城门失火，殃及池鱼来形容！因为高脂血症，尤其是甘油三酯超过11.3的时候，随时有可能诱发胰腺炎。再有酒精对胰腺的直接损伤和诱发的胰腺分泌增加，有可能触发急性胰腺炎，还有就是ERCP相关操作，也需要特别小心。所以说，这个患者，需要再查MRCP，如果查不到结石，还需要做超声胃镜，来判断究竟有无胆总管结石。当然，血脂那是常规的项目，希望大家多多注意”。到了病房床边查房的环节，主任提问：“一个患者的治疗包括几个方面？”回答：“1.病因治疗；2.柳叶刀；3.患者自愈；4.话疗。”“这个患者，如果能查到她反复发作胰腺炎的原因，真正做到病因学治疗，她才有可能不再有胰腺炎发作！该患者年纪轻轻，有糖尿病，高尿酸，我们需要认真对待，做好生活指导，并且请相关科室会诊，做好治疗工作。”按照主任的指示，我们给患者首先安排了无痛无损伤无侵入性的MRCP检查，MRCP胰胆管影像所见：肝内胆管、左右肝管、肝总管及胆总管走行自然，管腔未见明显扩张及充盈缺损表现。胆囊充盈良好，腔内未见明显充盈缺损表现。胰管未见明显扩张。诊断意见：MRCP示胰胆管未见明显异常，请结合临床，必要时进一步检查。接着做超声胃镜，超声胃镜镜检所见:胆囊壁光滑，内透声好，未见结石及占位。胆总管未见明显扩张，胆总管下端内见长径约3mm的低回声，无声影。胰管未见扩张，胰腺回声略增强。镜下诊断：胆总管下端低回声。虽然胆总管下端低回声没有声影，不是典型的结石征象，可是，结合患者临床表现，我们还是认为有胆总管结石可能性大，所以请内镜中心会诊，直接做了十二指肠镜，十二指肠镜检查所见：食管、胃、十二指肠通过顺利，胃内可见大量食糜潴留，充分吸引后仍有较多粘稠食糜潴留。于降部找见乳头，乳头上方可见一小憩室，乳头开口呈裂隙状、粘膜充血水肿，导丝引导弓形刀选择性胆管插管困难，造影示：胰管先显影、未见异常，导丝先入胰管，保留导丝于胰管，另取导丝引导弓形刀选择性胆管插管成功，抽取3m1黄绿色胆汁后造影示：肝外胆管无明显扩张，其内未见明显负影。行十二指肠乳头小切开后，取石网篮反复取石、取出少量胆泥及絮状物：取石网篮造影，肝外胆系清晰，未见负影：放置5Fr7cm胰管支架于胰管内；放置鼻胆引流管于肝门部胆管，胆汁引流通畅，充分抽气后退镜。鼻胆管造影示肝外胆系清晰，未见负影，造影剂排泄通畅。现在明白了，患者患病，表现千变万化，哪有都照着教科书一样典型？比如这胆泥，就没有声影！MRCP就可能看不到，但是，按照主任严格的逻辑分析，还是能够发现蛛丝马迹！相信，这个女孩子胰腺炎的真正原因找到了，针对病因做了治疗，很可能，她的胰腺炎就不会再犯了！

胰头部肿瘤由于压迫胰管致胰液排出不畅，会引起胰腺炎！当肿瘤较小时如不进行专业检查，早期常会忽略肿瘤的存在，往往出现梗阻性黄疸或肿瘤很大了才被发现，导致预后不佳！本例患者就是上述典型病例！反复发作胰腺炎半年，每次发作治疗一周可缓解！半个月前出现梗阻性黄疸，当地医院进行PTCD减黄后发现胰头肿瘤！就诊我院后行胰十二指肠切除术！术中发现胰腺周围疤痕粘连严重，肿瘤与门静脉分离困难！才用“动脉先行”策略，先清扫肠系膜上动脉周围淋巴结，切除胰腺钩突系膜，然后处理门静脉！尽管由于疤痕致分离有难度，但仍坚持彻底的淋巴结清扫，以期术后长期生存！患者术后无并发症，11天出院！淋巴结清扫后骨骼化的血管术中照片

在进行腹部B超检查时，很多人遇到过胰腺显示不清的状况，为什么会这样呢？这可能与检查方法不当、胃肠胀气、过于肥胖、胰腺疾病等有关系。检查方法不当：进行胰腺检查之前通常需要空腹8小时以上。如果空腹时间过短，可能会影响胰腺的图像，出现模糊不清。胃肠胀气：患有胃肠道疾病，吃了过多容易产气的食物等，在检查中胰腺部位可能会看不清。如果是胃肠道气体干扰，腹部一般不会有疼痛，患者可遵医嘱使用健胃消食片、多潘立酮片、枸橼酸莫沙必利片、乳酸菌素片等药物治疗。过于肥胖：有些人体型过于肥胖，尤其是腹部脂肪堆积过多，会对图像形成干扰，影响到B超的分辨率，导致胰腺显示不清晰。胰腺疾病：当患有急性胰腺炎、胰腺占位性病变等，在进行B超检查时，也可能会出现胰腺显示不清楚的现象。如果是胰腺炎，在急性发作期间，患者会出现右腹部剧烈的疼痛和恶心呕吐等症状。在这种情况下，需要再进一步做其他检查。所以，在检查胰腺前首先要按照医生的指示做准备，一般需要空腹8个小时以上，并且前一天饮食应该清淡易消化。如果检查中出现胰腺显示不清，可以在医生的指导下饮用约500毫升的水，同时配合做出相应的改变，比如俯卧位、侧卧位和仰卧位等，通过不同的角度可以有效的观察胰腺的状态。如果想要进一步确定胰腺的状态，可以通过磁共振和强化CT等检查。