乙肝

出于某种目的，一些医院或医疗机构发布不实信息，称“得了乙肝，如果不及时到像他们那样的医疗机构治疗，将来就会演变为肝硬化”，事实真的如此吗？我们知道，乙型肝炎是由乙肝病毒感染所引起的，它的结局是由人体免疫力和病毒之间的相互博弈所决定的，同时也与病人感染乙肝的年龄有密切关系。比方说，如果是在出生时受到感染，其慢性化率为90%，1～5岁时感染为30%，大于5岁或成人时感染，其慢性化率仅为2%～6%。所以，对于那些未发展至慢性肝炎的急性肝炎来说，病情会由于病人自身免疫力的增强而自动痊愈，当然也就不会进一步演变为肝硬化。慢性乙型肝炎有3种形式：“大三阳”的慢性乙肝（即e抗原阳性慢性乙肝）、“小三阳”的慢性乙肝（即e抗原阴性慢性乙肝），此外慢性乙肝病毒携带者也属于一种慢性乙肝。“小三阳”慢性乙肝与慢性乙肝病毒携带者有时很难区别，主要看病人有否有症状及肝脏功能是否异常，前者肝脏损伤的程度较后者重。如果不加以治疗，“大三阳”慢性乙肝病人每5年发展为肝硬化的几率为8%～20%，“小三阳”慢性乙肝病人每5年发展为肝硬化的几率为30%～37%。“小三阳”慢性乙肝病人肝硬化发生率高的原因可能与病人感染时间长和年龄较大有关。慢性乙肝病毒携带者中，约4%存在演变为肝硬化的危险。由此可见，大多数的乙肝病人转归良好，并不是一定会发展为肝硬化。

完全治愈对乙肝的来讲，就是从体内彻底的清除了病毒，机体达到了彻底的康复。从专业角度来讲，其实就是说清除了乙肝的CCCDNA，把细胞里面的病毒彻底清除。这是比较难做到的。临床治愈是指乙肝生物标志物，主要指表面抗原转阴、病毒载量检测不到、肝功能正常的，那我们就认为是临床治愈。这一部分人，通过临床观察，仍然有小部分人过一段时间会复发，原因就是体内cccDNA没有彻底清除。所以说慢乙肝完全治愈和临床治愈从专业角度来讲还是有区别的。

一是对于乙肝或者说乙肝携带者来说，如果肝功能正常、即使病毒载量比较高的情况，都可以进行备孕。怀孕至24周以后，可以进行乙肝的母婴阻断。二是对于哪些已经服用抗病毒药物例如服用一些核苷和核苷酸类药物，如果肝功能是正常的，病毒载量不可测的情况下，注意要把抗病毒药物换成富马酸替诺福韦酯TDF，这个药在母乳中含量非常微小，安全性比较高。目前这两种情况其实都可以备孕的。

按照我国2022年最新的慢乙肝防治指南，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者以下情况只要符合其中一条都需要抗病毒治疗了：1.年龄大于30岁并且乙型肝炎病毒DNA（HBVDNA）阳性；2.HBVDNA阳性并且患者的父母亲、兄弟姐妹、叔叔伯伯、姑姑、舅舅、姨妈、爷爷、奶奶、姥姥、姥爷等有患乙肝肝硬化或乙肝肝癌的情况；3.HBVDNA阳性同时转氨酶升高超过正常值并且排除其他原因（比如脂肪肝）引起的转氨酶升高；4.肝脏穿刺或肝脏弹性检查提示肝脏炎症≥2级或纤维化≥2期；5.乙肝已经发展到肝硬化、肝衰竭、肝癌阶段，只要乙肝表面抗原（HBsAg）是阳性的，无论HBVDNA情况如何都需要抗病毒治疗。因此，总的来说，乙肝治疗的适应症扩大了。所谓的转氨酶正常就不需要抗病毒治疗、乙肝病毒携带者不需要治疗的观念已经落伍了。乙肝建议做到早预防、早检测、早治疗，最大限度减少乙肝对健康的影响。

尽管已经有多种治疗慢性乙肝的新药问世，距离完全控制这种疾病还有不小的差距，换句话说，目前的所有药物尚不能根治慢性乙肝。因此，对这类病人需要长期、甚至终生的追踪观察。一个慢性乙肝病人一生中，通常都会经历如下4个期：（1）免疫耐受期。此期的特点是病人体内的乙肝病毒含量高，但肝脏功能正常或接近正常。此期病人的传染性很强，要特别注意防止传染给他人。（2）免疫活动期。与上一期相比，这一期病人体内的乙肝病毒含量相对较低，但出现肝脏功能异常，e抗原呈阳性。（3）乙肝病毒携带期。这期的特点是病人体内的乙肝病毒含量低或测不出，肝脏功能大多正常。有相当数量的病人会一直停留在这一期，不进入下一期。（4）慢性乙肝期。这一期与免疫活动期有类似之处，即病人体内的乙肝病毒含量和肝脏功能再度出现波动，这期病人进展为肝纤维化、肝硬化和肝癌的可能性较大，需要严密观察，在有治疗指证时，要积极治疗。

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球范围内一个严重的公共卫生问题，尤其在中国等高流行区，乙肝患者数量众多。很多人发现自己是乙肝表面抗原（HBsAg）阳性后，会产生困惑：我是否需要接受抗病毒治疗？本文将详细介绍乙肝抗病毒治疗的指征、何时需要开始治疗以及乙肝患者需要定期进行的检查。并非所有乙肝阳性患者都需要立即接受抗病毒治疗。是否需要治疗，取决于多种因素，主要包括：1.HBVDNA载量：HBVDNA是病毒复制的标志。通常，当HBVDNA载量高于2000IU/mL时，提示病毒在体内活跃，可能需要治疗。2.肝功能检测：肝功能检测（如丙氨酸氨基转移酶ALT水平）可以反映肝脏的炎症和损伤情况。持续性ALT升高通常提示肝脏有炎症，可能需要抗病毒治疗。3.肝脏纤维化程度：通过肝脏活检或无创性肝脏硬度测定（如FibroScan），可以评估肝脏的纤维化和炎症程度。如果发现有明显的肝纤维化或肝硬化，也提示需要治疗。4.HBeAg状态：乙肝e抗原（HBeAg）阳性，就是俗称的“大三阳”，通常表明病毒复制活跃。HBeAg阳性、HBVDNA载量高且ALT升高的患者通常需要治疗。对于HBeAg阴性患者，俗称“小三阳”，如果HBVDNA高且有肝脏损伤迹象，也应考虑治疗。5.肝脏超声或影像学检查：定期进行肝脏超声检查，有助于评估肝脏的结构变化，如有无肝硬化或肝脏肿块。抗病毒治疗的时机取决于患者的具体情况：1.急性乙型肝炎：大多数急性乙型肝炎患者无需抗病毒治疗，因为身体通常能自行清除病毒。但在某些严重的急性乙肝病例中，尤其是伴随肝功能衰竭的患者，可能需要短期抗病毒治疗。2.慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎患者可能面临长期病毒感染的风险。如果患者的HBVDNA高、ALT升高且肝脏病理显示明显炎症或纤维化，则建议尽早启动抗病毒治疗。3.肝硬化患者：一旦发展为肝硬化，无论HBVDNA水平如何，都应考虑抗病毒治疗，以减缓疾病进展，减少肝癌的发生风险。4.特殊人群：对于免疫抑制患者（如器官移植受者、正在接受化疗或生物制剂治疗的患者），即使HBVDNA水平较低甚至测不出，也可能需要抗病毒治疗，以防止免疫功能受抑制后病毒活化。无论是否需要立即进行抗病毒治疗，乙肝阳性患者都应定期随访，以监测病情变化，及时调整治疗方案。常规检查包括：1.肝功能检测：定期检测ALT、AST等指标，了解肝脏炎症状况。2.HBVDNA定量：评估病毒复制水平，判断是否需要启动或调整抗病毒治疗。3.肝脏影像学检查：包括肝脏超声、弹性成像（FibroScan）等，用于评估肝脏纤维化或硬化的进展情况。4.甲胎蛋白（AFP）检测：AFP是肝癌的标志物，定期检测有助于早期发现肝癌。5.HBeAg和抗HBe抗体检测：特别是在初次诊断和治疗过程中，HBeAg状态对治疗决策有重要参考价值。乙肝阳性并不意味着所有人都需要立即接受治疗。是否需要抗病毒治疗，取决于患者的病毒载量、肝功能、肝脏病理变化等多个因素。通过定期随访和检查，乙肝患者可以有效监测病情，及时采取必要的治疗措施，防止病情恶化和并发症的发生。如果您被诊断为乙肝阳性，建议与专科医生详细讨论，制定适合您的个体化管理计划。

首先，乙肝“大三阳”和“小三阳”在年龄上有差异。乙肝“大三阳”多见于儿童和年轻人，即感染乙肝病毒的早期阶段，而乙肝“小三阳”多见于成年人。其次，血液内乙肝病毒的量不同。乙肝“大三阳”患者血液内的乙肝病毒含量高，乙肝“小三阳”感染者含量低或测不出。第三，疾病严重程度不同。年轻的乙肝“大三阳”患者尽管体内乙肝病毒含量高，但由于感染时间较短，病情相对较轻，而乙肝“小三阳”者，要么是几乎无肝脏病变的乙肝病毒携带者，要么由于乙肝病毒的长期感染，已经积累了较严重的肝脏病变，甚至已经演变为肝硬化或肝癌。当然，长期为乙肝“大三阳”的患者，其预后与长期“小三阳”者相似且可能更为严重，即发展为肝硬化或肝癌的可能性更大。第四，治疗疗程不同。乙肝“大三阳”只要达到一定的检验指标要求并巩固治疗一定时期，就可以停药。乙肝“小三阳”则由于停药后常常复发而需要更长期甚至终生的治疗。

抗原和抗体都是医学术语，抗原是指能刺激人体产生抗体的病毒或其他物质成分。抗体是人体针对抗原所产生的免疫物质，也就是说，乙肝病毒抗原是来自病毒本身结构的“零件”，乙肝抗体则是人体在接触到这些成分后产生的对应“物品”，就像一个是插座，另一个是插头，一个是锁，另一个是钥匙，两个刚好配成一对。

不一定。同时满足以下两个条件的，要考虑抗病毒治疗。1）HBVDNA阳性，还要看HBV-DNA升高的水平HBeAg阳性患者（一般俗称“大三阳”），HBVDNA≥20000IU/ml（相当于10的5次方拷贝／ml）;HBeAg阴性患者（一般俗称“小三阳”），HBVDNA≥2000IU/ml（相当于10的4次方拷贝／ml)；2）要有肝功异常，一般要求ALT（以前叫“谷丙转氨酶”）持续升高≥2倍的正常上限；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10倍的正常上限，血清总胆红素＜2倍的正常上限。可以通俗地理解为：血液中病毒复制达到一定水平且引起肝脏炎症达到一定程度的，要考虑抗病毒治疗了。那么，如果HBV-DNA持续阳性或升高不符合以上标准，是不是就可以顺其自然了呢？不可以的。在下面这些情况下，也要考虑抗病毒治疗。因为出现以下情形之一，疾病进展风险较大，所以不能放松警惕。(1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上的。(2)ALT持续处于1-2倍的正常上限之间，年龄＞30岁，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。(3)ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄＞30岁，伴有肝硬化或原发性肝癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化则给予抗病毒治疗。(4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。以上几种情况总结一下就是：血液中有病毒复制，且有证据说明肝脏有明显炎症或已经硬化的，还是要考虑抗病毒治疗。抗病毒治疗可以通过抑制乙肝病毒的复制，达到减轻肝脏炎症，减缓肝硬化和肝癌的发生，改善长期生活质量的目标。抗病毒治疗是一个长期的过程，也会产生药物的不良反应，因此谨慎地开始抗病毒治疗是明智的。在开始抗病毒治疗前，应注意以下几个事项：1）发现是“大三阳”且肝功异常时，可以考虑先观察3~6个月，如果“大三阳”没有转变，且肝功一直不正常，再考虑抗病毒治疗。因为有一部分人会自发地由“大三阳”转成“小三阳”，肝功恢复正常，这样就不需要抗病毒治疗了。2）在开始抗病毒治疗前尽可能排除别的原因导致的肝功异常，比如合并其他病原体感染或药物、酒精和免疫等的损害等，这些情况要针对各自的病因，而不需要抗乙肝病毒治疗。3）注意用药保肝后肝功暂时性正常，导致判断失误，没有及时进行抗病毒治疗。判断肝脏纤维化的无创性检查方法可以参考本科普号此前的文章《肝脏瞬时弹性硬度检测（FibroScan）的结果主要看两个指标：LSM和CAP》。