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菅炎鹏副主任医师 许昌市中心医院 脊柱脊髓外科 对于规范保守治疗无效的腰椎间盘突出，伴有明显失稳和明显退变的腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及腰椎滑脱症等疾病，常需行腰椎手术治疗，包括微创的椎间孔镜、通道下显微减压术、椎间融合术等。手术仅仅是治疗腰椎疾病的开端，需配合贯穿全程的合理康复保养过程，才能取得治疗的良好效果，也就是咱们俗称的“三分治、七分养”。在此给大家科普一下术后应该注意的事项。1.术后症状恢复情况神经组织敏感且脆弱，遭受长时间或者严重的压迫后，必然会出现神经损伤甚至神经坏死，手术仅仅是给神经恢复创造相对宽松条件，阻止病程进一步发展，并不能从根本给予神经修复，因此恢复过程缓慢且会存在一定的遗留症状。多数患者术后早期（3-7天）会经历神经水肿，出现反弹性下肢疼痛麻木等症状，通过药物的治疗，绝大多数能得以缓解。2.卧床时间通道下显微减压术、腰椎开窗髓核摘除术，建议卧床休息2-3周，内固定融合手术建议卧床休息4-6周，卧床期间进行床上康复锻炼，若患者骨质疏松需延长卧床时间，必须先在床上佩戴好腰椎支具或者腰围后下床，早期仅限于起床大小便等生活便利，随腰背肌肉锻炼的强壮可逐步增加活动量。过早活动容易导致内植物松动、断裂、融合率降低等并发症，甚至需行二次手术治疗，长期卧床又容易导致肌肉萎缩、粘连等并发症，病情及个人体质因人而异，建议谨遵出院医嘱。3.合理佩戴腰围建议术后腰围（支具）佩戴8-12周，根据术后复查情况及腰背肌锻炼情况，咨询医生后在循序渐进去掉腰围（勿一次性彻底去掉腰围，逐渐减少白天佩戴时间，腰背肌锻炼强壮后再彻底去掉腰围）。佩戴时以患者感觉送进舒适为度，过松失去佩戴效果，过紧导致患者不适。平躺休息时无需佩戴腰围（支具），除此之外任何活动，需先在床上佩戴好腰围（支具）后，再进行起身活动。4.术后卧床时期锻炼方法拔出引流管后，建议患者卧床进行下肢肌肉锻炼，可通过勾脚训练、直腿抬高或空蹬自行车进行练习，根据病人自身情况，尽可能多做。5.回家后注意事项回家后仍以休息为主，一般建议休息3月左右，加强营养，补充蛋白及维生素，维持足够的免疫力。术后三月需医院就诊，进行复查，下床活动后没有具体的时间和距离的标准规定，需根据患者的自身状况量力而行，逐步增加活动强度，需注意劳逸结合。尽量避免弯腰、负重（提重物、抱小孩等）、坐低板凳地沙发、蹲便等不利于腰椎的动作。恢复稳定后可以进行游泳、慢跑、单杠等体育锻炼，尽量避免杠铃、篮球、足球等对抗性体育锻炼。6.腰背部肌肉锻炼术后6-8周需根据患者恢复情况开始进行腰背肌肉的锻炼，循序渐进，切勿操之过急，具体锻炼办法包括燕子飞、五点支撑（适合无法完成小燕飞老年或肥胖的患者）、综合锻炼等，“腰椎保养及腰背肌锻炼”文章中内容详细。7.戒烟及控制体重吸烟对神经修复及骨质愈合均有不利作用，戒烟是保证疾病取得良好效果的前提。减肥控制体重，减少脊柱承受的压力，减少后期脊柱再发生问题的概率。此文章仅提供腰椎术后康复科普参考，若需完善请及时联系作者。2019年05月06日
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马文庭副主任医师 天津医科大学第二医院 疼痛科 “大夫，孔镜手术做完了，我现在感觉挺好的，比术前好多了，下一步我该注意些什么呢？会不会复发呢？如何避免复发？”我想这些也是所有孔镜术后患者朋友们最关心的问题。我的一个患者朋友（魏××）在孔镜术后刚出院时感觉还挺满意的，术前各种症状如腿疼麻都消失了，就忽视了术后保养和腰背肌锻炼，再加上单位工作重负和家庭生活的忙碌，没过2年，原先症状再次复发且更严重，不得已二次手术。教训深刻，因此孔镜手术（其实包括所有手术）后并非一劳永逸。借用上善若水老师的话，“手术成功只是成功了一半”，另一半就在于术后的康复保养锻炼。我经常和患者朋友们说，本来父母给我们每个人一副健康的腰间盘，正因为我们保养不当才把它给弄坏了，那么大夫把他修好之后呢（再怎么好也不如原装的好），如果还是不注意保养的话，还会把它弄坏的。孔镜术后应该如何保养、康复、腰背部肌肉锻炼呢？进而避免症状复发呢。一、术后卧床和活动量对于术中渗血较为明显的患者朋友们，医生会嘱咐术后2小时应该严格卧床，轴线翻身，这主要是为了止血。2小时以后可以下床如厕。卧床时间对于不同的患者要求是不一样的。一般来说，对于单纯间盘突出的患者朋友们，应相对卧床72小时，就是说除大小便外，其它时间都是在床上度过，在床上可以随意翻身，自由活动。在床上也不需要佩戴围腰。卧床期间可以做直腿抬高试验，目的是避免神经根与周围组织粘连。3天后可下地活动，下床当天要求下床次数不超过8次，每次时间不超过8分钟。术后1周之内到1月之内，每天下床次数和每次下床后活动的时间可以根据自身情况决定，总之，应循序渐进增加活动量。术后1月后可以上班，但局限于从事一些轻体力活动。术后1月到术后3月之内，建议还是少活动，多卧床。这样可以避免椎间隙内的髓核再次从还没有修复好的纤维环破口挤出来。术后在这段时间属于纤维环修复期，破损的纤维环在3个月后才会形成瘢痕愈合。而对于腰椎管狭窄症的老年朋友们，2小时以后就可以适当下床活动。术后老年朋友们应尽量避免长时间卧床，防止下肢静脉血栓形成。老年朋友们可在床上积极进行各种非负重关节运动。比如各关节包括（髋关节、膝关节，踝关节等）的屈伸活动。也可做直腿抬高试验，避免神经根与周围组织粘连。二、关于围腰一般来说，下床之前应先佩戴围腰后再下床，应使用硬质腰围，是那种中间有竖长条钢片的，而不是松紧带那种。腰围使用时间不宜超过3个月。长时间使用腰围会导致腰部肌肉萎缩反而会加重间盘突出。其实，强大健壮的腰背肌本身就是最好的围腰，对预防椎间盘的突出和再突出意义重大。三、术后腰背肌锻炼至关重要不同的患者朋友术后进行腰背肌锻炼的时间点也不一样。对单纯间盘突出者，术后不应太早地进行腰背肌锻炼，因为术后三个月内纤维环破口还未形成瘢痕愈合。过早地进行腰背肌肉锻炼容易造成髓核再次突出。腰背肌锻炼的方法可以多样化。建议在床上仰卧位的拱桥或五点支撑，或俯卧位的大小燕飞动作都可以。也可进行慢跑，游泳。但不建议进行高强度对抗的体育活动或重体力活动。腰背肌锻炼总的原则还是循序渐进，灵活应用。锻炼的强度应该以次日晨起时无明显不适为尺度，如果出现不适症状了，就应反思一下锻炼动作是否不规范，锻炼强度是否偏大，从而及时调整锻炼动作的数量、幅度或强度。腰背肌锻炼应持续终生，千万不要三天打鱼，两天晒网，想起来练就练，想不起来就不练了，把它当成一种生活习惯去进行会终生受益。腰背肌锻炼的重要性不言而喻，在这里就不再赘述了。而对于腰椎管狭窄症孔镜术后的老年朋友们，应根据自身的情况做一些力所能及的锻炼活动，强度不宜过大，贵在持之以恒。四、对于孔镜术后仍残余症状的朋友们，建议调整心态，面对现实。很多情况下，症状缓解或者消失的程度取决于术前疾病的严重程度和采取的手术方式。即使采用同样的微创手段，医生的手法和经验也可能会影响到预后的差别。对于某个个体而言，即使是再有经验的医生，有时也不能做到症状完全消失。而绝对完美的手术几乎是不存在的。所以对于这些有残余症状的患者朋友们而言，必须学会调整心态，增强信心，通过自我锻炼逐渐康复。只要目前症状不影响生活和睡眠，对日常活动不造成大的影响就可以了。如果术后认为症状仍然持续存在且影响日常生活，建议三个月后复查核磁共振，找专业医生商议下一步治疗方案。五、正确对待症状反复期部分患者朋友们在术后1周到3月之内出现了症状反复，如翻身或身体扭转时会出现臀部或腿针刺样疼痛，或出现腰部酸胀不适的反应。或活动量偏大时出现原部位疼痛等。这些现象在这段时间内都可称之为反复期的表现。是因为间盘突出或狭窄症患者的神经长时间处于被压迫状态，当神经根被解放后需要一定时间段重新适应周围的微环境，神经根在滑动过程中与周围组织产生摩擦水肿，产生无菌性炎症反应，这是造成术后疼痛的主要原因。随着神经根对术后微环境的适应，炎性疼痛会逐渐消失。术后3月（少数人时间会更长一些）神经根周围的环境会形成稳态。因此，建议术后三个月以上再复查核磁能反映真实情况，如仍有不能接受的症状，去找专科医生去商议下一步诊疗方案。六、孔镜术后保养和康复注意事项对于孔镜术后的患者朋友们，应纠正过去不良的坐姿、站姿。俗话说，“站有站姿，坐有坐相”。无论站或坐，应该抬头挺胸，微收腹，让脊柱周围的肌肉保持一定的紧张度。避免塌陷身体弓背缩腰。同时应避免长时间坐或站立。司机朋友们可以在座椅的靠背处加一个腰垫，避免长时间坐立开车。必须强制自己中间休息，活动活动筋骨后再工作。此外，在搬起地上的重物时应注意正确的姿势，千万不要弯腰负重，避免长时间的腰椎间盘负荷加重导致新的突出。（原创文章，转载请注明出处，否则追究相关法律责任）本文系马文庭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月17日37492
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谢林主任医师 江苏省中西医结合医院 骨伤科 随着年龄的增长，我们的身体逐渐发生着退变，脊柱的退变可能会引起关节炎、椎间盘突出、韧带钙化折叠，所有的这些变化，单独或合并存在，可能导致椎管狭窄，在50岁以上的人群中这一疾病很是常见。许多腰椎管狭窄症患者发现他们可以通过简单的运动方法来缓解他们的症状，改善他们的日常生活质量。本文提出了多种个人可以在家在社区进行的锻炼方法，用来缓解腰椎管狭窄症相关的疼痛、跛行等症状，包括疼痛控制、适当锻炼、保持正确姿势、加强营养等。影像学检查（X线、MRI或CT）发现椎管狭窄的患者并不一定会出现与之相关的症状。事实上，与膝关节或髋关节骨关节炎或者其他来源的背痛一样，影像学表现不一定与症状呈正相关。腰椎管狭窄症的症状通常包括下肢疼痛(坐骨神经痛)、麻木、刺痛和/或灼烧感。严重的病例还会出现下肢肌力的减退乃至肌肉的萎缩，腰痛也可能存在，但腿部疼痛通常是更严重的。同时也会出现关节突关节炎的表现。腰椎管狭窄症的症状通常会持续很长的时间，病程中症状时断时续，患者为了缓解症状会采取被动前屈的体位，因为直立或者后伸时症状会加重，前屈时则会有所缓解。与身体内的其他关节一样，脊柱的关节一样遵循这样一个真理“要么使用它要么失去它”。保持关节的活跃，是管理腰椎管狭窄症症状的重要方面。关键是要找到可行的和愉快的练习方法，同时也不会加重或引起狭窄的症状。所以这类患者不应该在保守治疗的同时进行单纯的休息，而是应该进行适当的功能锻炼。笔者认为：1、锻炼会增加血液流动，将氧气和营养输送到需要的位置，清除有毒代谢物。2、加强脊柱周围的肌肉锻炼，帮助减轻脊柱周围其他静态结构的压力。3、锻炼有助于保持灵活性，这将有助于防止脊柱周围肌肉挛缩，而过于紧张的肌肉会加剧椎管狭窄的症状。4、锻炼有助于保持健康的体重。体重超标会导致背痛和腿痛恶化。5、锻炼可以保持生理和心理的健康。锻炼促使内啡肽分泌，可以改善患者的整体面貌，进而有助于减少疼痛和改善身体症状。所以适当的功能锻炼对于腰椎管狭窄症的患者是很有必要的。椎管狭窄的有效练习方式腰椎狭窄患者的有效运动项目通常包括一系列的组合运动，加强耐力和稳定性相关的活动。病人常常发现活动中腰椎保持前屈更舒适。有些人觉得骑自行车一个有趣有益的活动。静止的自行车可能会更好。也有一些患者发现游泳是一种积极的活动，或水疗（在水池中锻炼）。跟随专业人士进行伸展运动以及核心肌群的训练是很有效的方法。传统的太极拳也是很好的锻炼方法。上述这些对脊柱压力较小的运动均可以在一定程度上帮助患者减轻狭窄症状，锻炼的过程中应该避免高强度以及会增加脊柱压力的运动，比如长跑、搏击、长时间的站立或走动。本文系谢林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月29日5471
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马文庭副主任医师 天津医科大学第二医院 疼痛科 老年人容易发生腰椎管狭窄症。原因：自然老化（间盘蜕变）+不良生活习惯加速蜕变（久坐久站后腰肌劳损并诱发）问：为什么我的父母会发生腰椎管狭窄症呢？如何判断他们得了腰椎管狭窄症？临床所见绝大多数患者都是由于累积性椎间盘退变型突出后压迫腰椎椎管内神经导致下肢无力和疼痛。由于每个人的椎管容积是与有限的，因此一旦间盘退变严重会向椎管内挤压导致椎管内容积减少，称之为继发性狭窄。判断主要是根据临床表现：下肢不能走长路，屁股后边（臀部）一条线地向下放射性疼痛（一条腿都疼）。有的可以从屁股疼到膝关节上方，有的一直疼到脚面或脚掌或脚后跟。走路会加重疼痛，平卧休息后可以缓解。部分患者不表现为疼痛，而是单纯表现为下肢无力、发亮。有老年朋友喜欢带一小板凳，走会歇会，歇会走会。其次是根据影像学表现；核磁共振或者CT检查可以确诊。问：什么是退变型腰椎管狭窄症？主要是由于年龄增长，间盘内水分丢失，弹性下降。不论是间盘内的髓核组织还是包含着髓核的外层纤维环组织的生物力学性能下降，表现为抗压能力下降。当人长期处于坐位或者站位时，间盘会受到上半身重量的压迫，间盘组织会向四周膨出，就像一块豆腐被从两个方向的力量压迫后会向四周膨出一样，这是一个道理。但往往不同于局限型间盘突出。问：为什么老年朋友中，有的人患腰椎管狭窄症，有的人不得呢？这和个人的脊柱生物力学密切相关，包括腰椎旁肌肉的力量、脊柱本身的骨性结构的先天性发育。其次与后天人的生活习惯密切相关。年轻时存在腰肌劳损的人老年时更容易患上腰椎管狭窄症。平时注意腰椎保健，科学用腰的人一般不容易患上腰椎管狭窄症。问：如何避免腰椎管狭窄症？如何避免：平时首先要避免一些不良的用腰习惯，如避免久坐久站（不要连续坐或站立超过半小时），避免弯腰状态下负重、避免抬重物旋转腰部、坐立时避免跷二郎腿。开车的朋友们长途开车可以在腰部垫一腰垫背。使腰部保持生理性前突的姿势不容易疲劳。问：为什么要锻炼腰背肌呢？如何科学锻炼？人类由俯身位行走的猴子变成直立行走的人类之后，虽然解放了双手，却使得腰和下肢承担起上半身重量的生物力学使命，只要人类直立状态，腰和下肢始终就在干活，腰背肌和腰椎间盘共同承担了上身的重量，而这个重量是相对恒定的，一旦因久坐久站后诱发腰肌劳损后，腰背肌的支撑力会下降，这样会导致腰椎间盘承受更多的力量，久而久之就会加速间盘的失水蜕变，退变型突出。科学锻炼如下：提倡五点支撑或者俯卧飞鸟。注意掌握循序渐进的原则，注意锻炼时的动作的数量、幅度、强度应逐渐增加。分组锻炼。问：一旦得了腰椎管狭窄症，应该如何治疗。老年朋友们一旦得了腰椎管狭窄症，如果表现为疼痛，建议积极卧床休息，尽量减少站立和行走时间。部分可以逐渐缓解，有少部分人积极休息后仍不能缓解的话，建议到医院就诊，可以到疼痛科或者骨科均可，根据疼痛应用一些非甾体类消炎药，如芬必得或扶他林等、注意这类药物不要长期服用，否则会导致胃肠道疾病。根据核磁共振可以明确压迫严重程度，再决定是否需要微创手术或者开放内固定手术。随着椎间孔镜技术的发展和医生技术的提高，腰椎管狭窄症已经称为椎间孔镜的常规疾病之一。越来越多的患者通过该技术获得了很好的疗效。对于特别严重的椎管狭窄症，建议积极就医，否则会导致下肢瘫痪和大小便失禁的严重并发症。以上内容为原创，转载请注明：天津医科大学第二医院疼痛科马文庭原创。腰椎管狭窄症患者椎间孔镜术后康复的部分病例介绍今上午查房：周五腰椎管狭窄症患者神经根解压后症状明显缓一颗心终于落到肚子里了79岁老大爷孔镜治疗后康复出院本文系马文庭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月12日11809
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