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杨桂学主治医师 陆军军医大学新桥医院 胸外科 由于11月份疫情隔离在家，闲暇之余在“好大夫在线上”回复患者的问题，发现近1年术后引流管刀口渗液的患者较多，今天就下面这个一个病例来总结一下，解决患者的顾虑。一位女性患者，67岁，肺结节术后持续间断的咳嗽，一直服用甘草口服液对症治疗，同时服用头孢呋辛酯片，但是咳嗽一直持续存在，10天左右，患者去当地医院拆了线，当天晚上因为咳嗽剧烈，胸腔积液就从引流管口猛地涌出，打湿了衣服、裤子，当时全家人都很害怕，连夜给我打电话说很担心，我了解清楚后，认为是术后正常的现象，我安慰了病人及家属，让他们去药店买些纱布，把刀口垫一垫，同时用胸带包扎，明早再去医院换药。第二天患者换了药，但是到下午纱布、衣服又被打湿了，但颜色都是淡黄色，给我打电话，我说正常的，建议患者继续去医院换药，或者来医院找我。最后患者过了几天来医院找我，我给他复查了胸片，未见明显的胸腔积液，然后把引流管口在局麻下缝了3针，定期换药，10天后拆线，拆线后未见异常。我们的胸腔有一个潜在的间隙，胸腔表面的胸膜不断的有液体分泌到胸腔内，同时也不断从胸腔内吸收液体，达到一种动态平衡。正常人胸腔也会有少量胸腔积液，在胸腔里起到润滑的作用，即使胸部CT检查也是看不到的。但在创伤、炎症、肿瘤、全身营养状态时会出现胸腔积液增多，通过胸部CT、胸片检查时可以看到。所以每位患者做完手术后或多或少都会有胸腔积液，有的一天几十毫升，有的一天几百毫升，那么这个胸腔积液一方面由于肺表面是有一定创伤或者炎症引起的，就像我们切菜时手受伤后会有少量的渗出，开始是血性的，慢慢变成淡黄色的，等到切口完全长好需要一定的时间，在没有完全愈合之前总是会有渗出，肺也是一样，有创面就会有渗出；另一方面就是由于淋巴结采样或者清扫引起的淋巴液，因为做肺结节手术有时候需要清扫淋巴结，就会对患者的淋巴系统有一定的损伤，术后除了创面的渗液，还有一部分是淋巴液，如果淋巴液渗出多的，有的患者胸腔积液会呈现乳白色，我们又叫乳糜胸，少量的乳糜胸没关系，如果每天乳糜液比较多，我们就会要求患者清淡饮食，甚至禁食来达到减少渗液的目的，如果禁食等措施仍然解决不了，部分患者甚至需要手术治疗，当然这种情况非常少见。术后患者一定要加强营养，多吃一些高蛋白食物，比如牛奶、鸡蛋、鱼虾之类的食物，促进术后肺创面愈合，加速康复；其次就是术后适当活动，特别是老年患者，术后适当的活动有助于胃肠道蠕动，增强食欲。最近我们改良了术后刀口缝线技术，采用引流管口美容缝合技术，所以现在我们的病人术后基本上不需要拆线，引流管拔出后，术后3-5天换一次药就可以，不需要拆线，这样也会避免拆线后刀口裂开出现刀口持续渗液。如果出现了刀口持续渗液，以淡黄色为主，不要紧张，这正常的术后胸腔积液，建议去当地医院再次缝合引流管口，或者来我们医院进行缝合。同时继续口服抗生素预防刀口感染。2022年11月29日743
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量,腔内呈负压，正常平静呼吸时吸气压力为-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼气时-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 1、肺泡和胸腔之间形成破口。 2、胸壁创伤产生与胸腔的交通。 3、胸腔内有产气的微生物。 胸腔闭式引流的目的1、排除胸膜腔内积液。 2、排除胸膜腔内积气。 3、恢复和保持胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀。 4、发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等。 胸腔闭式引流的适应症及引流位置适应症: 1.自发性气胸,肺压缩大于50%者。 2.外伤性血、气胸。 3.大量胸腔积液或持续胸腔积液,需彻 底引流,便于诊断和治疗者。 4.开胸术后引流。 5.脓胸早期彻底引流,有利于炎症消散 和促进肺复张。 引流位置: 引流气体：锁骨中线第二肋间或腋中 线4/5肋间。 引流液体：腋中线和腋后线的第6-8肋 间。 包裹性积液积气：超声/CT定位。 胸腔闭式引流的护理1.保证管道的密闭和无菌，防止逆行感染 ①引流装置保持无菌。 ②保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定时更换引流瓶。 ⑤严格无菌操作。 2.体位 ①术后常置病人予半卧位，以利呼吸和引流。 ②鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动；利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔闭式引流主,要是靠重力引流;水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各衔接处均要求密封。 ③引流管固定搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管,将引流瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。 4.保持引流通畅 ①水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定时挤压引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受压、折曲、阻塞、滑脱。 5.注意观察并记录 ①观察水柱波动范围。 ②观察并准确记录引流液量、颜色、性状。 ③更换水封瓶并做好标记。 6.拔管指征及拔管后观察 ①48-72h后引流液明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml。 ②X线检查肺膨胀良好、无漏气。 ③听诊呼吸音恢复。 ④病人无呼吸困难。 7.脱管处理 ①水封瓶损坏或连接处脱落应立即用2把血管钳夹闭软质的引流管，更换新的无菌引流装置。 ②引流管脱落应及时用手指捏压伤口,消毒后以凡士林纱布封闭伤口。协助医生进一步处理，绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内,以免造成污染或损伤。2021年09月13日3809
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古卫权主任医师 佛山市第一人民医院 胸外科 专家简介：古卫权，佛山市第一人民医院胸外科主任，主任医师，擅长胸腔、食管、肺、纵隔等普胸外科疾病的诊治以及胸外伤的救治，特别对肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部肿瘤的诊治以及自发性气胸、重症肌无力、胸廓畸形、胸腔积液、多汗症等的诊治具有丰富的临床经验；熟练掌握各种肺、食管、纵隔、胸壁等普胸外科手术，尤其是电视胸腔镜手术、电视纵隔镜手术和乳腔镜手术等微创手术，具有丰富的临床经验。很多人做完胸部CT之后会看到一个诊断结果：少量胸腔积液。于是害怕的不得了，开始在网上胡乱的查，越查越害怕，胸腔积液实际上只是一种症状，但是这种症状有可能会引起呼吸困难等很多题，引起胸积液的原因很多，今天把胸腔积液相关的问题都做了个总结分享给大家。1. 什么是胸腔积液？胸膜包括两层膜，分别覆盖在肺组织和胸廓上，两层胸膜之间构成了胸膜腔。正常情况下胸膜腔内存在少量的液体，起到润滑作用。为了方便大家理解给大家举个形象的例子，比喻说两个气球，第一个气球放10ml水，把第二个气球塞到第一个气球里面，然后同时吹起来，两个气球之间的缝隙，就是胸膜腔，里面的10ml水就是胸腔液。正常情况下胸膜腔内生成的和重新吸收的液体是一种动态平衡的，但是如果有一些疾病的产生可能会打破这种平衡，就会导致胸膜腔内的液体增加，最后就会形成以胸闷、呼吸困难为代表的胸膜腔积液。2. 胸腔积液主要有什么症状？很多疾病都引起胸腔积液，不同的病因，典型的症状也会有所不同，还有一点就是症状的轻重也和胸腔积液的量有直接的关系，当积液量少于0.3-0.5L时，症状不明显，当胸膜腔内有大量积液时，患者主要会表现呼吸急促、呼吸困难、心慌等症状。如果是结核引起的胸膜炎，患者还可伴有低热、盗汗、咳嗽等结核病的表现，如果是恶性肿瘤引起的可伴有消瘦以及肿瘤的一些症状，感染性疾病可伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。3. 胸腔积液是什么原因引起的？胸腔积液最常见的原因就是感染所导致的，尤其是老年人，如果肺内感染很容易出现继发的胸腔积液，长时间卧床的患者也容易并发坠积性肺炎或者是吸入性肺炎。随着癌症的高发，很多癌症也会引起胸腔积液，青年人可以是肺结核所导致的，出现的结核性胸膜炎、渗出性胸腔积液，病人也会出现胸部疼痛、低热、盗汗，甚至还会有明显的体重下降。4. 漏出性和渗出性胸腔积液有什么区别？明确胸腔积液的性质对于原发疾病的寻找以及后续的治疗至关重要，而胸腔积液的液体主要分为两种，漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液，两种积液分别代表着不同的原发疾病。其中漏出性胸腔积液主要包括向充血性心力衰竭、心包炎、肝硬化肾病综合征等都是漏出液，而渗出性的胸腔积液在临床上比较常见的就是肺炎导致的胸腔积液，恶性肿瘤导致的胸腔积液，包括结缔组织病、血胸、放射性损伤等引起的都是称之为渗出性的胸腔积液。5. 胸水为什么会反反复复出现？反复出现胸腔积液可能有以下原因：（1）没有明确胸积液性质，首先应该明确胸腔积液是渗出性还是漏出液，胸腔积液的颜色，是血性还是草绿色，血性液见于恶性肿瘤，草绿色见于结核。（2）治疗措施不到位，没有针对病因治疗，针对病因进行抗结核、抗炎、纠正心力衰竭、手术放化疗恶性肿瘤，大多数患者胸腔积液可以明显吸收，所以说明确积液的性质对于预后至关重要。6. 胸腔积液最佳的治疗方法是什么？因为胸腔积液主要是由其他疾病引起的，重点在于治疗原发疾病，针对原发疾病比如肺结核，肺部感染，恶性肿瘤等疾病我们可以通过抗结核的药物、抗生素、激素、化疗等方法来控制原发疾病，可以改善胸腔积液的情况。针对急性期出现的胸闷呼吸困难等症状，首先清除胸腔积液是治疗的关键，还有一点，必须要明确胸腔积液的性质，到底是渗出液还是漏出液，对于明确引起胸腔积液的病因至关重要。临床上常采用胸腔穿刺、肋间置管引流、胸膜固定术、开胸手术、胸腔镜微创术，目前很多大医院多以胸腔镜微创手术为主。7. 胸腔镜手术是否安全有效？胸腔镜手术是一种安全、高效、微创、无痛苦的一项微创诊疗技术，在麻醉的条件下，只需要将胸壁做一个1cm的切口，将胸腔镜放入胸膜腔，从而在直视下观察胸膜腔的变化，并可对壁层或脏层胸膜进行精准活检、治疗，对胸腔积液和气胸等胸膜病变的诊断和治疗具有十分重要的临床应用价值。8. 胸腔积液日常生活中应该注意什么？适当体育锻炼，加强营养，提高免疫力，有助于原发疾病的康复。平时要保证充足的睡眠、避免劳累、避免情绪激动，随着气温的改变注意增减衣服，防止感冒。戒烟、戒酒，保证营养补充。注意个人卫生，严禁随地吐痰。在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，是为了避免传染给其他人结核。如果是结核性胸水，应该全程、足量、规律抗结核药物，切勿自行停用。2021年05月28日1275
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闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 恶性胸水不可怕 彻底控制并不难闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科 基本概念：人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔。正常人在生理状态下，这些腔隙内部都存有少量液体。正常时，在这些腔隙内一般采集不到液体；但在病理状态下，浆膜腔内液体的产生和吸收平衡受到破坏，生成了过多的液体积存于这些腔隙，即出现胸水。 顽固性恶性胸水：恶性胸水在晚期肺癌中常见，发生率高达60％，常呈进行性增多。发病原因主要是胸膜转移结节侵犯和阻塞毛细血管和淋巴管所致，故胸水中含有大量蛋白质和血液有形成分，血性胸水约占75％。恶性胸水的患者多喜患侧侧卧位，严重者多取半卧位，不能平卧，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，严重时可出现呼吸困难及缺氧表现，如动则气促，张口呼吸，面唇紫绀等。 针对中等量的恶性胸水，主要是补充白蛋白，提高血液中胶体渗透压，减少渗出，在使用大剂量利尿剂加速排水的同时注意补充电解质。当恶性胸水增多为大量，患者出现明显的压迫症状，此时可以适当行穿刺放液，一方面可以减轻患者压迫症状，同时胸水引流后可以胸腔给药，起到治疗作用。 患者在日常生活中应注重调理，从起居、饮食、观察病情等方面入手： 卧床休息、增加蛋白质：患者引流胸水期间多卧床休息。胸水中含有大量的营养物质，大量抽取胸水可使大量蛋白质和营养成分丢失。此时，应给予高蛋白饮食，可提高血浆蛋白含量，如各种鱼类、牛奶、蛋类、瘦肉等动物蛋白质和豆制品类植物蛋白，新鲜水果和蔬菜等。 饮食调理：合理丰富的营养和热量对于体质的恢复有积极效用，每日保证热量在2000千卡以上，以补充碳水化合物为主，要少食多餐。 观察呼吸情况：家属要注意患者的呼吸情况，及时给予持续低流量吸氧，对于年老合并肺部感染患者，家属协助患者拍背促进痰液排出，有胸痛症状者可以服用止痛药物。 恶性胸水的根治：最好是在胸腔镜下行胸膜固定术，可以彻底控制胸水。明显改善患者的生活质量，延长患者寿命，为后续的其他治疗（如靶向治疗、化疗等）提供机会。在医生的帮助下，通过积极合理的治疗，大多数都能够在一定时期内控制恶性胸水的发展速度，从源头上阻断并彻底根治胸水。 患者或家属如果有问题可以电话咨询我，随时可以解答。2021年02月26日1938
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闫天生主任医师 北京中医药大学东方医院 胸外科-中西医结合肺结节暨胸部疾病诊疗中心 恶性胸水有效控制：改善生活质量 增加治疗机会 延长患者生命闫天生北京中医药大学东方医院 胸外科 顽固性恶性胸水是中晚期肺癌患者较常见的并发症，发生率高达60%。且常呈顽固持续、进行性发展。最初可能对生活质量影响还不大，但随着病程进展，会引起程度不同的呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状，对病人的危害甚至超过了肺癌本身，大量反复的恶性胸水常常难以控制，会加速病情的发展，恶化病人的体质状态而出现恶液质。 肺癌胸水症状为：病势严重，兼见气粗喘满，痰唌臃盛，大量粉红色泡沫样痰，坐位，不能躺卧，呼吸困难，可见三凹症，患者极为痛苦，有濒死感，病情危急，胸水在胸中压迫肺脏。由于肺癌患者的胸水中多含有大量的营养和免疫物质，每天胸水的抽放，会使患者暂时缓解呼吸困难症状，但是很快胸水又会涨了上来。胸水的丢失是患者的免疫状态和身体情况急剧下降，体重丢失特别明显。也给很多后续治疗（如化疗、靶向治疗）带来了困难。 控制住胸水，就等于踩住了“刹车”，修复了患者的免疫力、改善了患者的生活质量，延长了患者生命。2021年02月22日1620
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龙伟光副主任医师 广东省第二人民医院 心胸外科 国内乃至国际上，乳糜胸非手术治疗一般包括全胃肠外营养、使用生长抑素、胸腔引流及胸膜粘连等。其中，全胃肠外营养技术在国内各大乳糜胸治疗单位中得到广泛地应用,作者所在单位对前16例乳糜胸患者的治疗，同样采用这种方式,但在治疗过程中，我们遇到了随之而来的各种并发症，包括：水电解质、代谢紊乱、感染以及微量元素缺乏等。 为减少甚至避免以上并发症的发生，进一步保障和促进乳糜胸的有效治疗，我根据乳糜胸患者的疾病特点，在保证适量的静脉营养的基础上，制定了相应的肠内营养方案并付诸实践（多年），具体如下：1.水电解质：水、氯化钾、氯化钠等，按需足量给予；2.能量：5%-10%葡萄糖水，1岁以下 8ml/kg·h 5-10次/日，1岁-12岁 4ml/kg·h 5-10次/日，12岁以上 2ml/kg·h 5-10次/日，静脉输注脂肪乳时可暂停服用，也可以同时进行；3.乳糜胸临床治愈后的恢复阶段：以植物性食物为主，逐步添加动物类食物，直至恢复正常饮食；4.仅能得到有效控制的未愈乳糜胸：在食用植物性食物的基础上，通过静脉途经按需补充必要的营养要素。后记：该治疗策略，为本人10年乳糜胸治疗经验的初步总结，仅供同行、患者及患者家属参考。如有纰漏或不足之处，望不吝指正。龙伟光 写于广东省第二人民医院2021年01月07日2197
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