心包积液

1、典型症状：在心包积液的早期患者可不伴有任何临床症状，随着疾病的进展，积液量逐渐上升，症状也会逐渐出现。呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关。呼吸困难严重时，病人可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症病人可出现休克。 2、伴随症状：如果患者在短时间内出现大量心包积液，会在引起心脏压塞的症状。心脏压塞的特征性表现为Beck三联征：低血压、心音低弱及颈静脉怒张。此外，还可能出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显着减弱或消失、呼气时恢复。

恶性心包腔积液恶性心包腔积液是因为恶性肿瘤侵犯心包，在心包腔内产生积液，导致心脏受到压迫，心包填塞。 症状和体征 呼吸困难：进行性加重。 心悸：通常描述为“心慌”。 咳嗽：不能合理解释的咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。 不能平卧：可以夜间被憋醒。 颈静脉扩张、发绀：头面部的血管充盈，显现。 肝大：右上腹部可及肿大的肝脏。 四肢冰凉：以四肢末端为甚。 心音遥远。 一般处理 急性心脏压塞：心包穿刺抽液。这是最有效的抢救手段。 中等至大量积液局部腔内注射药物。例如顺铂、卡铂、5-FU、金葡素等。缓解恶性积液产生。 经皮心包穿刺置管持续引流：一次放液不要超过500毫升。 治疗原发肿瘤性疾病：化疗、靶向、生物调节剂等。 参考文献 1. 葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版.北京:人民卫生出版社.2018. 2. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 3. 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第18版.北京:人民卫生出版社.2019. 4. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013. 5. 林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学.第15版.北京:人民卫生出版社.2017. 6. 孙燕.临床肿瘤学高级教程.第1版.北京:人民卫生出版社.2017.

任何疾病都有轻、中、重度。心包积液也不例外，心包积液也分大量、中量和少量。那么，这个量是如何进行区分，如何进行划分的呢？ 正常人心包腔内有少量的液体。一般在25~30毫升。如果超过50毫升，就出现了心包积液。 少量心包积液，一般来讲是指的心包内的液体量小于100毫升。从心脏超声上来看的时候，一般来讲，只是在左心室的后壁，以及后房室沟，这些心包处可以见到。心包两层分离内部有液性暗区。两层心包分离的距离，一般来讲，小于十个毫米。 中量心包积液。一般来讲是指的心包内的液体量在100毫升大到500毫升之间。检查的时候来看，心包内的液体聚集在心脏的周围，也就是心脏的前方后方，以及左心房的后壁外都可以看到液体。不过呢，这些液体的厚度也就是心包分离的宽度，仍然是小于十个毫米。 大量心包积液。大量心包积液一般指的是心包内的液体大于500毫升。因为大量的液体聚集在心包的周围。心包的两层的分离宽度大于十毫米。最重要的特征是，心脏在心包内摆动，像我们游泳一样。我们也叫泳动征。相当于我们在游泳池里面游泳的时候，由于胳膊和腿摸不到，登不到游泳池四周的边缘和底面，所以在游泳的时候会出现在水中摆动和晃动的感觉。心脏在心包内也是如此，四周蹬不到边。四周连着的不是心包的外层，而是液体，心包内的液体。所以心脏在收缩和舒张的时候，在液体这一个腔内，出现了有规律的摆动。也叫有也叫泳动征。这是大量心包积液一个特征性的表现。 当然，如果我们在划分心包积液的大量、中量、小量的时候，也有可能会出现有一些特征处于临界状态。有些患者它的特征处于两种量的之间状态，或者兼备两种情况的特征。有的时候也会出现心包积液少至中量，或心包积液中至大量，这一些词语的。

最近有位外地的朋友通过好大夫在线网站咨询我他父亲的病情，他父亲60多岁了，因为胸闷憋气，在当地医院就诊，胸部CT发现了胸腔积液和心包积液，当地医生给做了心包穿刺，据家属讲抽出来是暗红色的液体，问我有没有可能是癌症引起的？如果真的是癌症引起的，还能手术吗？ 他提供的客观资料比较少，大部分都是对病情的描述，从他的描述来分析，暗红色的心包积液性质上来说是血性的，如果能够排除过程中的血管损伤的话，这样的血性心包积液首先考虑恶性肿瘤所致的可能性比较大。 关于恶性心包积液的话题，在之前的患教短文中，我也讲过几期，它是因为肿瘤细胞经过血行转移，淋巴道转移到心包，或者是肿瘤直接侵犯心包，使心包间皮细胞受刺激和淋巴管静脉回流受阻所致。所谓的心包就是心脏外面的一层包袱皮儿，它和心脏之间正常来说会有一点润滑液，如果恶性肿瘤所致，这个包袱皮儿跟心脏之间出现了血性积液，量又比较多的话就会压迫心脏，造成呼吸困难，咳嗽，胸痛，躺不下等症状。常见的引起恶性心包积液的肿瘤有肺癌、乳腺癌、白血病、恶性黑色素瘤、胃肠道肿瘤以及骨和软组织肉瘤。 通过心包穿刺可以缓解心脏压迫症状，就是说把里边的水放出来一些，这样病人就可以舒服一些，抽出来的水要去送病理化验，里边找到恶性肿瘤细胞就可以确诊了。 恶性心包积液提示病人处于肿瘤晚期，根治性的手术是进行不了的，要根据病理情况进行全身性的系统治疗。如果心包积液的量很大，单纯穿刺不能缓解压迫症状的话，可以通过微创胸腔镜的方法在心包上开个小窗，把心包的积液放到胸腔里，这样就可以缓解心脏受压的情况，如果只做这个手术，不进行系统治疗的话，效果也不好，并且这个手术不是根治性手术，只是缓解症状的手术。

这是本周五手术的一例患者，病历非常典型值得所有医生和患者学习，提醒我们对于迁延不愈的心包积液患者要警惕有发生缩窄性心包炎的可能。 这是一位接近11岁的男孩，体重接近40kg，病程已接近两个月；患者出现不明原因的低热，后出现呕吐，当地医院查彩超诊断为大量心包积液、胸腔积液，曾给予心包引流、反复心包穿刺、胸腔穿刺等治疗，行胸水、心包积液的各种检查，均未能明确病因。 1周前患者来到了我院，入住心内科，完善检查后发现患者心底部和左室侧壁、后壁仍然存在较多的心包积液，且有分隔，诊断为包裹性心包积液，考虑到内科手段难以奏效，为防止积液进一步机化、形成缩窄性心包炎，心内外科讨论决定行手术清除心包积液并行病理以及心包积液的生化、测序检查，以明确诊断。 考虑到患者病因不明，手术有不确定性，有可能达不到预期目的，在于家属深入沟通后，出于对安全以及手术效果的考虑，笔者还是决定行常规的正中开胸，而不采用侧切或常规的心包引流小切口手术。 术中笔者逐渐打开心包，发现心包壁明显增厚约5－6mm，进一步探查发现心底部以及左室侧壁、后壁有陈旧血性、分隔呈蜂窝状的包裹性心包积液，将其留取标本后尽可能彻底的完全清除；将心包向上完全打开直至胸骨上窝处，笔者发现心脏表面有一层纤维样组织将其包裹，心肌的颜色以及心脏的收缩和舒张活动不能被看到，小心游离、剥脱该层纤维样样组织，心肌的颜色、心脏的收缩和舒张逐渐显露在笔者的眼前；直至此时，笔者心中才有了一个明确的诊断，患者的诊断已经明确，患者为一个典型的缩窄性心包炎，患者表面的这层纤维样组织为增厚的脏层心包，其限制住了心脏的收缩和舒张活动，同时由于其不透明使得术者不能看见心肌的色泽；术者仔细的游离、逐渐剥除右心房、右心室、上腔静脉、下腔静脉、左心室前壁直至心尖处的增厚的脏层心包，之后笔者进一步尽可能多的将增厚的脏层心包予以去除，注意保护两侧的膈神经、避免损伤到其，术后患者的中心静脉压明显下降。 该患者是一个典型的缩窄性心包炎患者，有低热、盗汗等感染症状，有纳差、呕吐等症状，有迁延不愈的治疗史，病程接近两个月，同之前的病例相比病史相对较短，提示我们心包积液如果迁延不愈、病程超过4周，我们应当警惕有发生缩窄性心包炎的可能性，必要时应积极手术治疗积极清除心包积液以防止缩窄性心包炎的发生；该患者比较幸运，就诊的比较及时，而且医生们做出了正确的选择，如果病程再进一步延长，手术不能及时进行，笔者相信脏层心包的剥脱一定会更加困难，甚至很难将其完整剥离，自然手术效果也就会大打折扣。 综上所述，迁延不愈的心包积液如果病程超过4周，甚至2－3周，应当警惕缩窄性心包炎的发生，必要时应积极手术干预。

正常心包腔内含10-30ml的液体，各种原因引起心包腔内液体的积聚超过50ml者称为心包积液。大多数心包积液由于量少而不出现临床症状。 （1）心包积液是怎么来的？ 不同国家心包积液患者的病因构成明显不同，发达国家以特发性（50%）为主，其他因素依次为肿瘤性、感染性、医源性和结缔组织病，结核性占比较低。 我国的病因组成为：肿瘤性和结核性心包积液占将近70%，其他包括结缔组织病、甲状腺功能减退、心肌梗死后游离壁破裂等。 （2）心包积液有什么表现？ 主要为呼吸困难，乏力，部分患者有发烧、心前区疼痛。当心包积液使食管受压时出现吞咽困难，邻近腹腔脏器受压时出现恶心或腹胀感。 慢性心包积液患者能参与日常活动而无自觉不适感，可逐渐出现症状。当心包积液迅速增加时，可出现心包压塞，患者主诉呼吸困难，病情急剧恶化，血压下降，甚至出现猝死。 （3）心包积液如何诊断？ 结合患者症状体征、既往病史，进行胸部X线、超声心动图以及CT检查常易确诊。 （4）心包积液如何治疗？ 心包积液的处理：对于中等量以上的心包积液可行超声引导下心包穿刺术，可判定积液性质，缓解心包压塞症状，并且可根据病因注入抗菌素或化疗药物。心包切开术适用于大量心包积液，达到持续引流的作用。 病因治疗：根据心包穿刺液实验室检查结果以及其他相关检查，明确积液是感染性、肿瘤性、自身免疫性、医源性还是代谢性疾病引起，从而进行针对性治疗。病因治疗决定了心包积液的病程和预后。