哮喘

中医从脾治疗哮喘，其实是对哮喘临床缓解期的一种中医治法，实际情况中医不会单单从脾入手治疗哮喘，会从肺脾肾综合辩证，会顾及痰饮寒邪攻补兼施治疗哮喘。中医对哮喘治疗分为急性发作期和缓解期，治疗原则：急性发作期治疗以平喘、化痰、散寒为主；缓解期是哮喘治疗重要部分，以补肾、健脾、补肺气为主。中医认为哮喘发生病因是体内长期有痰饮、外感寒邪，诱发哮喘发作。痰饮产生机制及其类型如下：痰饮多由外感六淫或饮食、劳倦、七情内伤等，使肺、脾、肾、三焦等脏腑气化功能失常，水液输布运化障碍，停积于某些部位而致。中医遵循辨证论治，需要根据病人具体情况，明确属于肺气虚、脾气虚、肾气虚后，再因人而异进行治疗。肠道菌群失衡致哮喘，是近些年国内外学者在实验室研究和临床观察研究中发现的，研究成果远没有付之于指导临床实践。现代医学关于肠道菌群失衡致哮喘的研究成果，为中医从脾治疗哮喘提供了更好的理论武器。支气管哮喘（简称"哮喘"）是由多种细胞及细胞组分参与的常见的慢性气道炎症性疾病，其发展受环境和其他外源性因素与遗传易感性协同作用的影响。肠道为人体中最大的微生物群提供环境，当肠道菌群微生态失衡时，不仅对肠道系统产生影响，也会影响哮喘的发生、发展和病情转归。然而，肠道微生物组成十分复杂，两者间的作用机制至今尚未完全阐明。一、肠道菌群与呼吸系统肠道菌群是寄居于肠道的微生物群的总称，是人体内最为复杂、种群数量最高的共生微生物生态系统。人类肠道中微生物定植种类多达1000余种，总质量达1~2kg，其基因组数目庞大。肠道菌群具有多样性，主要以厚壁菌门、拟杆菌门、变形菌门和放线菌门为主，各菌门以不同比例分布在肠道不同部位。在维持人体内外环境的动态平衡中，菌群的数量和组成处在不断变化之中。肠道菌群从生命早期开始逐步有序地定植在消化道内，形成稳定的肠道微生态环境，具有调节营养代谢、供给能量、防御感染及增强肠道屏障、促进免疫系统成熟等作用，是维持机体内环境的重要保障。肠道和气道虽然有着截然不同的解剖学特征和生理功能，且微生物菌群的组成和种群动态也存在差异，但它们均为黏膜免疫系统的一部分。从胚胎发育角度来看，肠道和气道的上皮细胞来自相同的胚胎结构，即内胚层的前肠区域。因此，他们的解剖结构很相似，具有柱状型上皮、杯状细胞和黏液腺。黏膜下层的淋巴组织由抗原呈递细胞和能够释放促炎性细胞因子的淋巴细胞组成，并且在特异性免疫和非特异性免疫防御中均发挥重要作用，是胃肠道和气道屏障功能的一部分。除了黏膜特性和免疫系统等内源性因素外，饮食结构、感染性疾病、抗生素类药物、生活习惯和环境等外源性因素同样影响肺和肠道微生态中的细菌组成。研究证实，肠道能通过其定植微生物或其代谢产物参与呼吸系统免疫稳态平衡及呼吸系统疾病的发生、发展过程，而气道的菌群紊乱也能通过共同黏膜免疫系统影响消化系统，由此形成"肠﹣肺"轴的新概念，提示了肠道微生物菌群与肺部疾病之间千丝万缕的联系。在免疫和微生物水平了解肠道与气道之间的关联和协作至关重要。消化道的黏膜免疫系统可作为外来抗原和微生物初始传感器。不论是宿主基因改变，还是微生物群落变化，打破肠道菌群稳态都可能对肺部免疫反应（主要是黏膜免疫系统）产生较大影响。"肠﹣肺"轴作为一个双向轴，两者相互作用，正常的肠道菌群可通过细菌衍生产物（脂多糖）和细菌代谢产物短链脂肪酸（short-chainfattyacid,SCFA）维持局部免疫稳态；而在感染或抗生素暴露等情况下，正常肠道菌群环境将被打破，局部黏膜免疫稳态失衡，其产物可通过淋巴体循环作用介导超越原位的系统性免疫应答，从而参与肺部疾病发生、发展的过程。这种相关可简要理解为以免疫系统为桥梁连接肠道菌群与变应性疾病，但其具体机制尚未系统阐明。二、肠道菌群参与哮喘的发生、发展婴幼儿时期是肠道菌群形成的关键时期。婴幼儿时期肠道菌群微生态的初步建立决定了机体的"免疫背景"。但婴幼儿期的肠道菌群不稳定，可能与免疫功能不成熟并行，且容易受到外界因素的影响。肠道菌群与哮喘的相关性，早在婴幼儿时期就已表现得非常明显。临床研究发现，处于哮喘高风险的婴儿肠道菌群中的某些菌群会在出生后数月内发生短暂性的细微变化。新生儿粪便中的微生物多样性与其7岁时罹患哮喘的风险成负相关。出生后初期，肠道定植艰难梭菌会增加哮喘的发病风险，而粪便杆菌（Faecalibacterium)、毛螺菌（Lachnospira)、韦荣氏球菌（Veillonella）和罗斯氏菌（Rothia)4种细菌在肠道的定植则与患儿哮喘患病率呈负相关。与健康儿童相比，6~14岁哮喘患儿的肠道细菌总数量明显升高，且菌种分布发生明显变化，其中双歧杆菌和乳酸杆菌等益生菌的水平明显降低，而大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌等有害细菌的水平显著升高。因此，婴幼儿时期正常菌群的建立有利于哮喘预防，而各种因素导致的早期菌群失调会增加罹患哮喘的风险。研究证实，生命前3年抗生素的使用与罹患哮喘风险增加密切相关，抗生素暴露显著，可导致肠道菌群结构和多样性发生不可逆性改变，致使机体免疫稳态发生持续而严重的失衡，继而增加哮喘和变应性疾病的易感性和严重性。成人变应性哮喘患者与健康个体肠道菌群虽无显著差异，但存在菌属特异性差异，可见成人变应性哮喘的发生、发展与肠道菌群的结构组成及丰度改变密切相关。Hevia等的研究证实，哮喘患者的肠道菌群中青春双歧杆菌丰度的降低会导致哮喘病程的迁延，加重哮喘病理生理改变。三、肠道菌群调节哮喘免疫反应的作用机制研究发现，肠道菌群对哮喘的免疫调节作用主要分为直接调节作用和间接调节作用。肠道菌群可直接参与对哮喘各种免疫细胞的调节作用。研究发现，活泼瘤胃球菌（R.gnavus）的补充可诱导小鼠结肠和肺中Th2细胞分化增生，致使肥大细胞和嗜酸性粒细胞在肺实质浸润，出现Th2型气道变应性炎症反应；短双歧杆菌MRx0004的补充可抑制重度哮喘小鼠模型中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞在肺部的浸润。鼠李糖乳杆菌及唾液乳杆菌的补充能通过调控CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺Tr细胞来减轻卵清蛋白（ovalbumin,OVA）诱导的气道变应性疾病小鼠模型中的变应性哮喘症状；幽门螺杆菌也有类似作用，它能诱导表达CXCR3或RORγT的Tr细胞亚群扩增，以及FOXP3位点去甲基化，进而减轻气道变应性炎症反应。此外，研究还发现，脆弱拟杆菌中荚膜多糖能诱导T细胞白介素（interleukin,IL)-10反应，进而抑制哮喘气道炎症。肠道菌群还可通过其产生或分泌的代谢物影响哮喘的发生。SCFA主要由膳食纤维、抗性淀粉、低聚糖等不易消化的糖类在结肠受有益菌群（乳酸菌、双歧杆菌等）酵解产生，包括乙酸、丙酸及丁酸等，其对于机体免疫有着重要作用。SCFA与哮喘的相关性研究发现，SCFA能降低肠道PH值，调节肠道菌群结构，使拟杆菌占比上调，厚壁菌门肠菌占比下调，这些菌群的变化能在哮喘的发生、发展中发挥保护性作用。SCFA可通过与其相应的G蛋白偶联受体（G-proteincoupledreceptor,GPCR)(GPR43、GPR41和GPR109A）的结合，能增加小鼠肺部树突状细胞（den-driticcell,DC）的浸润，强化其吞噬活性，诱导T细胞向Thl和Th17效应细胞方向分化，进而在Th2应答中起到抑制性效应面介导哮喘的保护过程。SCFA还可通过改变基因启动子的乙酰化模式来调节免疫细胞功能。对哮喘机制的深入研究发现，SCFA也可通过这种独立于GPCR信号的表观遗传机制参与哮喘的免疫应答调控。乙酸通过有效抑制组蛋白脱乙酰酶（histonedeacetylase,HDAC),能增强FOXP3启动子组蛋白的高度乙酰化，参与诱导Tr细胞的发育和成熟。丁酸通过对HDAC的抑制作用，不仅能诱导嗜酸性粒细胞凋亡，阻碍嗜酸性粒细胞炎症反应，下调BTK、SYK及LAT基因，抑制FcεRI介导的肥大细胞脱颗粒；而且还能通过下调GATA3表达而抑制II型固有淋巴细胞（type2innatelymphoidcell,ILC2）依赖性气道炎症反应。此外，哮喘患者常伴有肠黏膜结构和功能的变化。肠道上皮屏障在调控免疫反应中起到重要作用。肠道上皮的通透性依赖于紧密连接，它是由细胞质附着蛋白、细胞骨架蛋白和跨膜蛋白等多种紧密连接蛋白相互作用而形成的复合结构，主要存在于上皮细胞、内皮细胞间的连接复合体中，使相邻细胞膜紧靠在一起，形成环绕细胞的物理屏障结构。紧密连接的紧密程度受细胞骨架肌动蛋白与肌球蛋白相互作用的调节，而肌球蛋白轻链激酶和Rho激酶等又对其进行调节。作为肠道菌群的主要代谢产物，SCFA信号可改变肌球蛋白轻链激酶和Rho激酶的活性，从而诱导新的紧密连接的重组，因此，SCFA在维持上皮完整性和黏膜稳态方面起着至关重要的作用。作为益生菌的产物，D﹣色氨酸可增加肠道微生物多样性，参与对肺及肠道Tr细胞发育和功能的调节，降低肺部Th2反应，改善变应性气道炎症反应。除此之外，在哮喘高风险新生儿的粪便中发现含有高浓度的主要由粪肠球菌、双歧杆菌产生的12,13-diHOME，其亦能减少Tr细胞数量并增加血清IgE浓度，进而加重气道变应性炎症反应。四、肠道菌群有望成为治疗哮喘新靶点肠道菌群作为人体最复杂的微生态系统，在机体的免疫稳态中发挥着重要作用。肠道菌群与哮喘之间作用关系紧密复杂，目前的探索尚处于起步阶段。根据现有研究数据可知，肠道微生物组主要通过微生态、菌属及微生物的代谢物3个方面参与哮喘的进程并影响其发生、发展。两者之间的具体调控机制仍待进一步研究阐明。全面了解与人体共生的肠道菌群及与哮喘之间的复杂关联性，以肠道菌群作为新的靶点，有望为哮喘的防治提供更为安全、有效的新途径，也可为未来基于基因组的精准医疗、个体化治疗提供可行性支持。中医从肺脾肾综合辩证，顾及痰饮寒邪等病理因素攻补兼施治疗哮喘的丰富临床实践，也许为现代医学肠道菌群作为治疗哮喘新的靶点提供更多思路。

常见尘螨过敏性疾病及其治疗方法尘螨可引起多种过敏性疾病，其中最常见的是过敏性哮喘、过敏性鼻炎，还有特应性皮炎、慢性荨麻疹、过敏性结膜炎等。此外，尘螨能够侵袭并寄生于人体内从胃肠道到肺的各个组织器官，引发肺螨症、肠螨症、尿螨症、阴道螨症、外耳道螨症等。临床治疗尘螨过敏的方法主要是三种：药物治疗、脱敏治疗和“隔离”过敏原。常用于治疗过敏的药物有：抗组胺药物、糖皮质激素、支气管扩张剂、抗白三烯药物。脱敏治疗：是通过给病人连续注射或通过其他途径给予诱导其过敏反应的过敏原，并逐渐递增剂量，从而增强患者对此类变应原的耐受性，达到减轻或消除症状的目的。“隔离”过敏原：就是尽量避免与过敏原接触，绝大多数情况下，人们是做不到完全与过敏原“隔离”的，但是可以尽量减少生活环境中尘螨的存在。家庭尘螨的控制目标是：减少活尘螨的总量；降低尘螨过敏原的水平；减少人对尘螨及其过敏原的暴露。怎样防控家庭尘螨？尘螨孳生的主要条件是合适的温度、适宜的湿度、食物和氧气。日常生活中防控尘螨也主要从这几个方面着手。1.暴晒或冷冻最适合尘螨发育的环境温度是20℃~25℃，当环境温度上升至50℃以上时，或低于10℃时，尘螨就难以长期存活。太阳好的时候，将需要除螨的物品放在日光下暴晒，或放入一个黑塑料袋中扎紧袋口暴晒，可使物品相对湿度下降而温度上升，促使尘螨因高温和脱水而死亡，这是一种有效的控制方法，既简单又安全。小物件，比如孩子的玩具放在冰箱里冷冻，可灭杀尘螨。北方在寒冷季节，将床垫和枕头在室外放置 24小时，也是一个推荐的杀螨方法。在温度低于–23℃时，尘螨体内的水分就会形成冰晶而导致其死亡，在–20℃放置30分钟，尘螨死亡率为100%。2.通风换气尘螨理性的生存、发育相对湿度为70%~75%。尘螨必须从环境周围获取足够的水分才能得以存活和繁衍，因此，将相对湿度控制在50%以下是控制尘螨最常用的方法。试验表明，在相对湿度40%～50%、温度25～34℃的环境中，成年螨会在5～11天内脱水死亡。控制环境湿度，居室应经常通风换气，在安装空调并铺设地毯的房间，应特别注意居室的通风、换气。3.真空存储尘螨自身没有完整的呼吸系统，也没有与外界相通的气门，它们依赖外界的氧气生活，生长代谢过程中产生二氧化碳。因此，在没有氧气的空间，尘螨是无法存活的。对于需要较长时间储存的衣物，可以用抽真空的收纳袋存储，没有了空气，螨虫就不能生存。4.定期清扫卫生尘螨以粉末性物质为食，如人和动物皮屑、面粉、棉籽饼和真菌等。不给螨虫提供食物，这一点不可能彻底做到。人体每时每刻都在代谢，人体碎屑可是螨虫的美食，不可能彻底杜绝。但通过勤洗勤换衣物、床单被罩、沙发垫等居家用品，能有效减少螨虫的食物。普通洗衣粉在25度和至少浸泡5分钟 的条件下，可去除绝大多数尘螨，我们平时的洗涤就可以轻易地做到这些。每周用55度及以上的热水洗涤可杀死尘螨和去掉绝大多数尘螨过敏原，一般的滚筒洗衣机都可以做到。食糖、干果、蜜饯等甜食品的储存时间不要太长，在食用甜食制品之前，要认真辨别储藏容器中是否有小白点样生物爬动，对于盛装糖品的容器要定期进行彻底清洗和烘干。有婴幼儿、儿童的家庭，尽量不要把饼干容器放在床边，谨防尘螨爬到床上“叮咬”孩子娇嫩的皮肤。尘螨具有强大的繁殖能力，控制室内螨孳生的措施必须全面实施、经常实施，否则当足够的食物和适宜的微环境存在时，剩余活螨可以很快繁衍为一个庞大的群体。

峰速仪是简易肺功能监测，患者可以在家自行监测，监测的目的是可以多次，随时观察峰流速动态，方便患者了解自己肺部状态。例如患者哮喘、咳嗽、上呼吸道感染等情况时，肺部功能是否收到影响，如果有影响需要调整药物，控制病情。另外，过敏原特异性免疫治疗的患者在整个脱敏治疗过程中均需要监测峰速仪，影响肺功能的情况下，需要暂时停止脱敏治疗，调整好肺功能后，再开始脱敏治疗，减少过敏风险。峰速仪监测方法如下：1、将透明口含器粗的一头，与峰速仪圆口接口部套紧。2、将峰速仪的红色游标指针轻轻拨到标尺的最低处。3、尽量吸足气，将嘴唇包住接口部，注意嘴唇四周不要漏气，然后在最短的时间内，用力将气一下子呼尽。记录此次数值4、每次测试可进行三次，在每次测试前，都要将红色游标指针拨到刻度的最低处。记录最高的一次呼气流量值(PEFR),与测试的日期、时间，一起记录在测试记录表中。

最近多种病原体流行，有不少人一次感冒之后很快又感冒，有人甚至持续低热一个月，先是咽喉疼痛，接下来就是持续不断地咳嗽，早上咳，晚上咳，吃什么药效果都不好，很多人就纳闷了，为什么一个小小的咳嗽就这么难治疗呢？有可能你的气管过敏了。晚上干咳有可能是咳嗽变异性哮喘直接揭晓答案，在门诊慢性咳嗽的疾病当中，咳嗽变异性哮喘占三分之一，什么叫慢性咳嗽呢？就是咳嗽超过8周还没有痊愈这就叫慢性咳嗽，如果肺部CT没查出什么问题，那就得考虑气管和上呼吸道的问题，其中气管过敏，也就是咳嗽变异性哮喘最为常见。什么叫咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘顾名思义就是变异了的哮喘，我们知道普通的哮喘以咳嗽、咳痰、气喘为主要症状，变异的哮喘就没有典型的气喘症状，这其中包括胸闷变异性哮喘，无症状性变异性哮喘还有咳嗽变异性哮喘，咳嗽变异性哮喘特点就是只咳嗽不气喘。晚间干咳多数是咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘和其他慢性咳嗽有明显的区别，它的咳嗽以晚间干咳为主，白天咳嗽比较少，或者烈度没有晚间严重，少数患者早上起床后也会咳嗽，如果合并有感染时，这种规律会变得不太明显，有的会出现咳痰症状。咳嗽变异性哮喘如何诊断咳嗽变异性哮喘说到底是一种哮喘，哮喘是一种过敏性疾病，是过敏体质在气管支气管发病而产生的症状，咳嗽变异性哮喘的诊断首先要有明显的症状，以晚间干咳为主，这个是最典型的症状，其次要做肺功能检测，包括普通肺功能，呼出气一氧化氮检测，支气管舒张试验或者激发试验，另外还可以做过敏原筛查，当然了肺CT最好做一个，排除一下肺部疾病导致咳嗽的可能性。咳嗽变异性哮喘如何治疗这个疾病归根结底是哮喘，所以治疗上按照哮喘治疗，哮喘的治疗主要是吸入激素和支气管舒张药物，比如布地奈德福莫特罗或者氟替卡松沙美特罗，一般要么不吸，吸了有效的话就要吸满三个月，如果效果不好还可以口服复方甲氧那明和孟鲁司特治疗，儿童不能使用复方甲氧那明胶囊，吃了心跳会很快，多数在治疗有效后最好把口服药物停掉，仅用吸入药物治疗。咳嗽变异性哮喘会变成哮喘吗？确实有三分之一的咳嗽变异性哮喘患者在持续接触过敏原后进展成哮喘，但也有一部分患者不变化或者逐渐缓解，但即使缓解的患者也有复发的可能性，多种因素可能诱发咳嗽变异性哮喘复发，其中感染是比较常见的原因，所以要想控制该病，要尽量避免感染。咳嗽变异性哮喘是一个比较容易辨识的疾病，但诊断需要做哮喘相关检查，误诊可能带来药物副反应和耽误治疗的后果，所以要尽量诊断后再进行相应的治疗。

峰流速仪的使用支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。早期诊断、规范化管理和早期干预是提高儿童哮喘控制水平和改善预后的重要手段。哮喘治疗的目标是达到哮喘的长期控制，减少急性发作、计划外就医和住院等。达到以上目标需要做好患儿及家庭的哮喘自我管理。哮喘管理工具，如哮喘日记、哮喘评分表、峰流速(peakexpiratoryflow，PEF)监测、AAP等。PEF是患儿用力呼气时，气流通过气道的最快速率，能较好地反映气道的通畅性。且每个人的PEF值在正常情况下相对固定，每天波动不大，当气道有痉挛时，PEF值会明显下降，是发现患儿病情变化的客观指标。且PEF测定可以在加重进行，就想测血压一样，可以随时了解病情变化。这里我们介绍一下峰流速仪。如何使用PEF仪？1、使用前，先检查PEF仪的游标活动是否正常；安装一次性口器；2、将PEF仪的游标拨到标尺"0"的位置(或最低的位置)；3、起立，深吸气，水平位手持PEF仪。4、口唇包紧口器，用力快速呼气，呼气结束后，PEF仪继续保持水平位；5、观察并读取游标箭头所指的数值；6、再将指针拨到"0"的位置(最低的位置)，连续3次测定，记录最佳一次的PEF值。⚠3次测定的值不能相差5%以上；⚠PEF应在清晨起床未接受治疗前测定，这个测定值通常接近于其PEF的最低值，而睡前测得的PEF是一天中的较高值；⚠PEF值测定后要记录在哮喘日记中。如何判断PEF仪测定的结果？1、一般用PEF实测值占个人最佳值的百分率来判断结果。2、预测值的推算公式为：男童PEF(L/min)＝5.29×身高(cm)-427.1；女童PEF(L/min)＝4.94×身高(cm)-399.8。3、如果比值>80%以上，说明病情稳定，治疗不变；如果介于60%～80%之间，提示轻中度气流受限，需要加强治疗；如果<60%，提示重度气流受限，哮喘可能会有严重发作，需马上吸入支气管舒张剂和ICS，用药后复测PEF，如果未升高，需马上到医院就诊。PEF是判断气流受限程度及哮喘控制状况的客观指标，适用于5岁以上儿童，对小年龄儿童选用儿童型PEF仪。PEF测定对觉察症状加重和气流阻塞不敏感的患儿非常重要，可以及时发现哮喘加重；对过于敏感或焦虑的患儿，有利于客观判断病情，避免过度反应。PEF测定结果可以连续记录，作为监测数据进行查看，临床医师可根据用药记录和PEF变化趋势，直接了解和评估患儿家庭自我管理的情况。参考文献：1、中国儿童哮喘行动计划临床应用专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(7):484-490.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210310-00290.2、中国儿童哮喘行动计划"百问百答"[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(7):491-513.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210310-00289.

哮喘患者饮食注意事项包括：1.以清淡为主，避免进食刺激性的食物。过热、过冷或辛辣刺激性的食物可以加重咳嗽、咳痰以及胸闷气喘的症状。2.避免进食过敏性的食物。哮喘患者往往对某些食物过敏，如海鲜、虾蟹、花生等，要尽量避免这些食物，以免诱发哮喘。如果对牛奶蛋白过敏，也要避免进食牛奶制品。3.宜多进食蔬菜水果，但如果是对芒果过敏的哮喘患者，就要尽量避免进食芒果以及含有芒果成分的食品。同时，不宜进食过于油腻的食物，以免加剧咳嗽症状。4.提倡多餐少食，避免过饱或者过于饥饿。5.喝酒习惯务必戒除，酒精既有可能诱发哮喘，也具有强烈的刺激性。在哮喘发作期，患者随着快速的喘鸣，会从呼吸道呼出大量水分，因此进食的时候要补充水分，要多进食汤水，或者温开水，以免脱水。而在哮喘缓解期，患者仍要注意避免接触过敏食物，同时也要避免进食油腻、辛辣等刺激性的食物。