先天性骨与关节畸形

一、概述先天性桡骨发育不全或缺如，又称轴旁性桡侧半肢畸形，由于桡骨先天发育不全或不发育所致。围生儿发生率约1/30000，可单侧或双侧发病。本病常出现在许多综合征中，如心手综合征、血小板减少-桡骨缺失综合征(TAR)、VATER联合征、18三体综合征,Roberts-SC海豹肢畸形等。二、畸形特征先天性桡骨发育不全或缺如可分为3型。I型:桡骨完全缺如，此型最常见，占50%以上，桡骨完全未发育，腕部由于缺乏桡骨的支持而导致严重桡偏畸形，手可成直角或接近前臂桡侧表面。同时手舟骨、大多角骨、第1掌骨、拇指指骨均缺如而导致严重手畸形及拇指缺如，如果拇指存在，多发育不全而呈悬浮状。Ⅱ型:桡骨部分缺如，常是桡骨远侧部分未发育而缺如，近侧部分发育不全，并与尺骨融合，成为桡尺骨骨性连接。尺骨缩短、增粗、弯曲，其凹侧指向桡侧。桡侧的腕骨、第1掌骨、拇指指骨也常缺如，严重手畸形及拇指缺如，如果拇指存在，多发育不良。Ⅲ型:桡骨发育不全，轻者仅桡骨轻度缩短，腕关节向桡侧轻度偏斜，手舟骨发育不良，拇指有时发育不良或缺如。重者桡骨中度缩短，尺骨变粗弯曲，凹面向桡侧，腕关节向桡侧偏斜明显。拇指发育不全，呈悬浮状或缺如。伴桡骨发育不全主要畸形综合征特征如下。(1)心手综合征：心手综合征是一种常染色体显性遗传病，表现为骨骼系统及心血管系统畸形，主要包括桡骨缺失或发育不全、各种先天性心脏畸形如继发孔型房间隔缺损、室间隔缺损。其他骨骼畸形可有上臂及肩胛骨发育不良、拇指和示指并指畸形、海豹肢畸形等。肢体畸形与心脏畸形的严重程度无明显关系。(2)血小板减少-桡骨缺失综合征(TAR):TAR是一种常染色体隐性遗传病，其特征是桡骨缺失而拇指正常。可累及肱骨、肩胛骨、腓骨等，1/3病例可合并先天性心脏畸形。脐血实验室检查可发现胎儿血小板减少和低血红蛋白。(3)roberts-SC海豹肢畸形：roberts-SC海豹肢畸形又称假反应停综合征，是一种常染色体隐性遗传病，其特征是肢体畸形和颜面部畸形同时存在，可合并小头畸形及宫内发育迟缓。肢体畸形为海豹肢样(臂腿缺如，手足直接与躯干相连)或较海豹肢畸形为轻，上肢较下肢更严重。颜面部畸形主要有唇腭裂、切牙骨前凸、眼距增宽、突眼、角膜浑浊、小下颌畸形、颜面部毛细血管瘤等。(4)VATER联合征：VATER联合征是一组合畸形,常有以下畸形联合出现。椎体和血管畸形，发生率约70%。肛门直肠闭锁，发生率约80%。气管食管闭锁，发生率约65%肢体桡侧畸形，发生率约53%。VATER即为上述畸形首字母连写。此外VATER联合征还可出现以下畸形。先天性心畸形，发生率约50%。肾畸形，发生率约53%。单脐动脉，发生率约35%。肢体其他畸形。因此，也有学者将VATER联合征称VACTERL联合征。三、超声特征桡骨完全缺如产前超声诊断并不困难，但部分缺如者产前诊断较困难。轻度桡骨发育不全不伴其他畸形时产前超声诊断更困难。当发现前臂骨回声(包括尺骨和桡骨)或手姿势异常时，应仔细测量双侧尺、桡骨长度并对比尺桡骨在腕关节水平是否处于同一水平，同时对胎儿全身骨骼及胎儿其他器官进行详细观察，确定有无合并其他结构畸形，这对鉴别诊断也很重要。1.桡骨缺如 前臂冠状切面和横切面上均只能显示一根骨回声，而不能显示双骨回声。显示出的骨回声是尺骨还是桡骨，要进行鉴别与辨认，与小鱼际在同一侧者为尺骨，且手明显向桡侧偏斜，不能显示拇指或拇指发育不良也可帮助判断前臂内的骨为尺骨而非桡骨。2.桡骨发育不全或部分缺如 可显示桡骨明显缩短，以远端缩短明显，超声图像上正常尺桡骨远端基本齐平的两骨声像特征消失，而显示桡骨在远端明显短于尺骨，两者在远端不再齐平。3.可显示不同程度的手畸形 多只显示4指，拇指缺如而不能显示。手因缺少桡骨的支持而明显向桡侧偏斜、与前臂成角，呈钩状，可合并部分腕骨缺如，第1掌骨缺如等。如能显示拇指，拇指多不正常，发育不良，细小且形态结构不正常。4.可有尺骨缩短、凹面向桡侧弯曲。5.可有胫骨、肱骨缩短及足内翻畸形。6.表面三维声像 对诊断此种畸形有一定价值，能更直观地显示手与前臂的位置关系及手畸形。7.其他 某些伴有桡骨缺如或发育不全的综合征，除上述超声改变外，可有其他相应畸形征象，超声可以根据这些征象做出推断。心手综合征除桡骨缺失或发育不全外，还同时有先天性心畸形，常为室间隔缺损或房间隔缺损，也可有其他心畸形，但少见。可有其他骨骼异常改变。TAR综合征最具诊断价值的超声图像特征，是桡骨缺如不伴有拇指发育异常。其他综合征常伴有拇指异常或缺如。穿刺抽取胎儿脐血血小板减少，可诊断此综合征。Roberts-SC海豹肢畸形的特征改变，是桡骨缺如伴严重短肢畸形，上肢更明显，同时伴有颜面部畸形，如面部裂畸形、小下颌畸形等。VATER联合征则除有桡骨缺如或发育不良外，常可出现肛门闭锁、食管闭锁、心脏及肾畸形等相应表现。四、临床处理及预后桡骨发育不全或缺如常合并其他结构畸形或染色体异常，或是某些综合征的一个表现，产前除常规结构检查外，对胎儿肛门、食管、心、脊柱、肾、颜面部等进行针对性检查，寻找相关异常，了解家族史、近亲婚配、母体接触致畸原，胎儿染色体核型分析、胎儿血常规、血小板计数等。均有助于某些综合征或联合征、染色体畸形的诊断。桡骨缺如或发育不全可引起严重手畸形及手功能障碍，出生后须进行多次手术。严重程度不同，预后不一。各种综合征随着伴发畸形的严重程度不同，预后也不同。如TAR综合征因血小板减少可导致严重出血，婴儿期即有40%死亡，Roberts-SC海豹肢畸形大部分出生后死亡，死亡者除有严重肢体畸形外，尚有严重智力低下。该畸形再发风险依赖于合并畸形，如合并18三体再发风险为1%。如果诊断为单基因病，如心手综合征、Nager综合征、范科尼贫血等，再发风险为25%或50%取决于是常染色体显性或隐性遗传。VATER联合征一般认为是散发性的，再发风险为零。根据《胎儿畸形产前超声诊断学》内容编辑

“看了好多地方，都说没啥问题，但是他拿东西不用大拇指，总是夹！”这是妈妈第一次来我门诊说的。孩子的问题困扰了一家人很久的，但是始终没有找到合适的治疗方案。 这个孩子其实是二型的拇指发育不良，存在三个问题：关节不稳、没有对掌功能和假性虎口。针对孩子的情况，采用指浅屈肌腱移植的方法来重建拇指的功能的同时，解决关节稳定和开大虎口的问题。术后家长有按照我们的要求慢慢引导孩子进行功能锻炼。先从大东西开始抓握，慢慢逐渐切换到捏小物品、拿笔写字等精细动作。时隔十个月来复查，相较以前拇指不仅长大了，而且也习惯了用右手来做事。妈妈也有些开心地分享着孩子的变化：“以前他右手拇指能动，却抓不住东西。现在抓握水瓶喝水、画画、捏小东西都没问题。”我们相信，继续坚持有效锻炼，孩子拇指的情况会越来越好。

PDE4D基因变异致肢端发育不全是比较罕见的疾病，主要表现为面部骨的异常，手足出现明显的短小。面部类似眼眶距离增宽的疾病，但CT检查往往达不到单纯眶距增宽的开颅手术标准，这时早期的鼻部的肋骨软骨的复合移植非常重要，早期肋骨的支撑可以改善鼻部软组织的畸形。

肘关节是人体结构最稳定的关节之一，其稳定性的维持有赖于组成关节结构的完整性，其最大屈伸度可达160°，旋前可达85°，旋后约80°，滑车与肱骨长轴成6°的外翻角、与髁间轴成5°～7°的内旋角，肘关节屈伸运动轴位于肱骨中线的前面与肱骨干构成40°夹角。很多肘关节内外翻畸形患者，多是在儿时外伤损伤骨骺，慢慢发现肘关节越长越歪，并不是受伤时医生没有处理好，而是损伤了关节的骨骺，导致内外侧发育生长不一致，而出现了肘关节的畸形，部分患者还合并关节活动受限；但是多数患者没有功能受限。陈华教授团队，通过个性化导板技术，术前精准计划、设计截骨块大小、位置，术中辅助钢板精准预弯，术前推演手术过程，可以获得很好的肘关节畸形的截骨矫形，解决儿时就有的几十年的心痛。但是这个手术也有很多的坑坑弯弯，需要医生和患者共同努力才能获得最佳的效果。建议大家仔细学习这个视频，这是我和患者术前需要沟通的一个幻灯，希望大家对这个手术过程有个清晰的认识和理解。

双下肢不等长leglengthdiscrepancyLLD指的是患儿的下肢一条腿比另一条腿短。对于大部分正常的人群，双下肢不是绝对一样长的，但是大部分情况下对我们的日常生活没有影响因此也不被关注。而双下肢长度差距较大会对导致一系列的问题。很多原因会导致LLD。包括先天性的单侧肥大症，股骨近端局灶缺损，骨骺发育不良等。有可能神经源性的，包括小儿麻痹症和脑瘫。还有可能是创伤，感染或肿瘤累积到骺板所致。LLD可能导致背痛或者髋关节痛。他们可能导致背部畸形。下肢不等长可能影响正常的行走，较短一侧肢体患儿会用趾尖行走，甚至导致跟腱挛缩。对于怀疑双下肢不等长的患者，父母可携患儿来新华医院儿骨科就诊。我们会评估患儿双下肢不等长以及跟腱挛缩紧张的情况。通常情况下，医生让患儿较短的一侧肢体站在木块上进行X线的检查。怀疑骨骺受累，创伤，骨桥形成等情况的话可能还需要进行CT检查。通常认为，女孩在14岁，男孩在16岁基本停止生长，因此可以通过计算推测当患儿生长发育停止后最终双下肢的长度差距。而治疗就是基于计算出的数据。非手术治疗：对于双下肢差距2cm以内的患儿，往往矫形鞋垫配合康复干预就足够了。手术治疗：对于预测双下肢差距超过2cm的患儿，我们推荐行手术治疗。当预测双下肢差距在2-5cm之间的情况，通常推荐阻滞较长侧肢体的生长，已达到治疗的目地。这是一项微创手术，通过永久阻滞，阻滞钉或者8字钢板阻滞骺板生长，术后即可正常活动，不影响孩子的日常生活和学习。当预测双下肢差距超过5cm之间的情况，通常选择延长较短侧的肢体。这是一项创伤较大的手术，需要截骨，并使用外固定支架缓慢延长肢体。根据肢体长短差距的情况，整个过程需要维持数月。而治疗过程中可能会对患儿的日常生活产生较大影响。

假性软骨发育不全（Pseudoachondroplasia，PSACH,OMIM:177170）是一种相对常见的常染色体显性骨骼发育异常疾病，主要由软骨低聚物基质蛋白（COMP）基因突变导致，也有COL9A3基因突变报道；其特征为不成比例的矮小、关节松弛、早发型骨关节病和脊柱骨骺干骺端发育不全。1959年最早由Maroteaux和Lamy报道，国外群体中PSACH发病率约为1/30000，而我国尚无明确的PSACH患病率调查。临床表现•颅面部正常，无畸形特征；智力正常；•出生时身长正常，20月龄后出现侏儒症状；中度、严重的短肢型矮小，生长速度下降到低于标准生长曲线约2岁；成年后平均身高男性为120厘米，女性为116厘米。•轻微的指过短；•韧带松弛和关节过度伸展，特别是手、膝盖和脚踝；开始走路时出现特征的蹒跚步态；•一些人报告有轻度肌病；•肘部和臀部的伸展受限；•下肢内翻为主，外翻或风吹畸形也可见到；•儿童时期的关节痛，特别是下肢的大关节;上肢和脊柱的骨关节炎可能发生在成年早期。退行性关节疾病是进行性的，约50%的PSACH最终需要髋关节置换手术。•轻度脊柱侧凸:可在儿童时期发现，并可持续到成年。齿状骨发育不全并不常见，但有时也会发生，可能导致颈椎不稳，出现一系列神经系统并发症；•腰椎前凸(约占50%的患者)；没有软骨发育不全明显。影像学特征•长骨骺和干骺端同时受累，延迟骨化伴长骨骺端和干骺端不规则；•股骨头骨骺小，短股骨颈，干骺端不规则，呈喇叭形;骨盆小，髋臼边缘不规则，易硬化；•显著的指过短;短的掌骨和指骨显示小的或圆锥形的骺端和不规则的干骺端;小而不规则的腕骨；骨龄延迟；•脊柱可有轻度胸腰区后凸，腰椎前凸，一些患者可见到脊柱侧弯；侧位X线上椎体的中间突或舌突，椎体后缘无凹陷；椎体的这种独特外观随年龄的增长而趋于正常，这强调在儿童时期进行用于诊断的x线片的重要性；诊断假性软骨发育不全的诊断是通过遗传史、具有上述典型的临床和影像学特征；青春期前患儿的X线片，至少需要双下肢全长片、脊柱全长正侧位和手腕正位。但如果上述临床特征不典型，通过基因检测到致病基因突变可以明确诊断。截止2019年4月，HGMD已收录107种COMP致病性基因突变与假性软骨发育不全有关，其中主要为错义突变。HGMD已收录4种COL9A3基因突变导致假性软骨发育不全。鉴别诊断假性软骨发育不全、软骨发育不全、软骨发育低下三者均为短肢型矮小且临床表现相似，诊断有赖于骨骼x线表现及相关致病基因分析，假性软骨发育不全X线主要表现为SMED、软骨发育不全主要表现为SMD，三者鉴别详见下表：与多发骨骺发育不良MED鉴别：由COMP突变导致的显性MED，与假性软骨发育不全突变基因相同，两者最大的区别是MED没有脊柱受累。有时两者表型可有重叠。MED平均身高较PSACH高，退行性关节炎导致的疼痛出现较晚。与其他脊柱骨骺/干骺端发育不良鉴别：如SEDC、粘多糖病影像学有相应典型改变，改变不典型时，基因诊断可鉴别。治疗目前没有针对性药物治疗，不推荐生长激素单纯用于增高。手术治疗重点在于纠正双下肢畸形，发育期可行半骨骺阻滞术，其他可行截骨矫形术，但总体复发率高。由于PSACH患儿生长缓慢，香港大学深圳医院儿童骨科有开展半骨骺阻滞术联合生长激素治疗下肢畸形，可缩短总体治疗时间。对于下肢畸形严重的PSACH患儿，即使年龄不大，单纯半骨骺阻滞术也不适合，常需联合截骨内固定或截骨外固定架矫形。我们推荐畸形严重部位行截骨矫正，畸形不严重部位可行半骨骺阻滞术的杂交手术方式。因为骨骺受累，年龄大的患者常出现早发性骨关节炎，可予止痛对症治疗，成年后常需行关节置换术。颈椎融合固定用于颈椎失稳患者。腰椎前凸常由髋关节屈曲挛缩导致，一般行物理保守治疗。参考文献1.JohnA.Herring;Chapter40;Tachdjian‘sPediatricOrthopaedics,FifthEdition;2.JürgenW.Spranger,PaulaW.Brill,ChristineHall,GenNishimura,AndreaSuperti-Furga,SheilaUnger;Chapter1,2;Bonedysplasias:AnAtlasofGeneticDisordersofSkeletalDevelopment，FourthEdition;3.黎芳,麻宏伟,宋莹,etal.儿童短肢型遗传性骨代谢性疾病的临床分析及基因诊断.中国当代儿科杂志.2013;15(11):932-936.