先天性白内障

成人白内障患者常常因为视力衰退而去医院就诊，但婴幼儿不善表达，特别是单眼白内障患儿，症状更加隐匿，难以被发现。家长平时应注意观察，及早发现孩子的异常表现。 先天性白内障的儿童会比较怕光，尤其在灯光下，经常眯眼、哭闹。这主要是由于晶状体混浊引起光散射所造成的。首都医科大学附属北京同仁医院眼科熊瑛 如果孩子年幼，查视力时不配合，家长可以引导孩子分别看一些较远和较近的目标，若孩子不能注视物体或不能追随灯光转动眼球，说明其视力很差。 另外，如果孩子经常喜欢眯眼看东西，歪头看电视，看东西的距离很近，也说明其视力有问题，应尽早去正规医院做检查。 小儿白内障若病情轻微，可以先进行观察，一般不需要动手术。但如果病情较严重，遮挡视轴，会令孩子大脑无法获得清晰影像刺激而 阻碍视觉正常发育，这时就应该进行手术治疗。 小儿白内障施行手术的黄金时期很短，对于程度较严重的单纯白内障患者来说，如果在6个月大前及时接受手术，治疗效果会好很多。 因为儿童眼球尚处在发育阶段，眼球较小，另外眼球的角膜及巩膜组织未发育完全，眼球比较软，伤口容易漏水。 目前，小儿白内障手术的操作难度较高，手术成功的关键，在于适时摘除白内障及实时植入人工晶体。

首先我们要知道什么叫白内障？ 广义地说就是各种理化因素引起晶状体囊膜破坏或使其渗透性增加，失去屏障作用或导致晶状体代谢紊乱，晶状体蛋白发生变性形成混浊叫做白内障。我们先要了解什么叫晶状体？ 晶状体是眼内的一个富有弹性的透明体，为双凸面体，形似双凸透镜，位于虹膜之后，玻璃体之前。成年人晶状体直径为9-10mm，平均厚度为4-5mm。晶状体借助晶状体悬韧带与睫状体连接，悬挂固定于虹膜与玻璃体之间。晶状体相当于照相机的镜头。眼底相当于照相机的底板。光线通过角膜和晶状体，在睫状体和晶状体的协同作用下，晶状体厚度发生变化，眼睛的屈光力会随时发生变化，调节光的焦点位置，使光线能恰好落在视网膜的黄斑部上，形成清晰的像。晶状体这个功能就相当于照相机的调焦作用，使人们能即时获得看远或看近的能力，这叫调节力。正常的晶状体是透明的，就像生鸡蛋的蛋清，白内障就像熟鸡蛋的蛋白。简单地说白内障就是晶状体蛋白发生了变性。 当晶状体变性后，我们需要将人工晶状体置换原来变性的晶状体。而目前人工晶状体有很多种，有单焦点、多焦点以及最新技术的连续视程人工晶状体，所以我们要根据自己的需要去选择人工晶状体。 其次什么叫先天性白内障？孩子出生后第一年发生的晶状体部分或全部混浊称之为先天性白内障，是一种儿童常见的眼病，是造成儿童失明和弱视的重要原因。 最后我们要知道孩子为什么会得先天性白内障？先天性白内障的病因有： ①、遗传因素，大约有1∕3先天性白内障是遗传导致的，其中常染色体显性遗传最为多见； ②、环境因素，约占先天性白内障的1∕3。母亲在妊娠期前3个月的病毒感染（如风疹、水痘、单纯疱疹、麻疹、带状疱疹以及流感等）、妊娠期营养不良、盆腔受放射线照射、服用某些药物（大剂量四环素、激素、水杨酸制剂、抗凝剂等）、妊娠期患系统疾病（心脏病、肾炎、糖尿病、贫血、甲亢、钙代谢紊乱）、维生素D缺乏。以及早产儿出生时体重过低和缺氧。 ③散发性，约有1∕3先天性白内障找不到明确的原因。

等待疫情结束的时候，突然有点时间，就查了文献。很有意义，分享给信任我的患儿家长和我的眼科同道美国单眼7个月以下单眼先天性白内障一期植入人工晶体和术后无晶体眼佩戴角膜接触镜的研究结果：早期手术术后视力好4.5岁视力结果，手术年龄越小4.5岁的视力越好，有私人医疗保险的视力好在出生后6周内进行的白内障手术可降低斜视手术的频率有立体视功能的患者的手术年龄中位数低于无立体视功能的患者手术年龄越小，角膜直径越小，患青光眼和疑似青光眼的风险都越大。术后4.8年，青光眼和青光眼+可疑青光眼的发生率分别为17%和31%。术后4.8岁时手术年龄越小青光眼发病风险越高（分别为26%与9%），角膜直径越小青光眼发病风险越高。在1-6个月大的婴儿单侧白内障摘除术后，青光眼相关的不良事件是常见的，并且在1-5岁之间增加；人工晶状体植入术并不能降低风险，但在较年轻的年龄手术会增加风险在小于7个月的婴儿中，考虑到与人工晶状体植入术相关的并发症、不良事件和额外的眼内手术的发生率增加，如果认为家庭可以成功地佩戴隐形眼镜，就会倾向保留婴儿无晶状体状态人工晶状体组最常见的不良反应是晶状体再增殖进入视轴，与手术经验或术后抗炎方案无关。在婴儿期进行人工晶体植入术的理论优势包括在视觉发育的早期进行持续的(尽管是部分的)光学校正，将人工晶体放入囊袋的能力，以及避免与隐形眼镜使用相关的费用和困难。保留婴儿无晶状体的眼和使用隐形眼镜恢复视力的优势包括隐形眼镜能够根据变化的屈光度数而改变度数,不让婴儿并发症发生率的增加,后续需要额外的眼内手术与人工晶体植入术。随访一年的术中并发症，不良事件，额外的内眼手术人工晶状体组都比隐形眼镜组多，有统计学意义。最常见的不良事件是视轴混浊，最常见的再手术是清除视轴混浊。我们通常等到无晶状体眼的屈光度稳定一年或更长时间后再植入二期人工晶状体。在大多数情况下，这发生在孩子4到5岁的时候。然而，在那些对隐形眼镜耐受性非常好的儿童中，我们推迟二期人工晶状体植入，直到儿童是青少年或年轻人，因为近视移位的机会明显减少。人工晶状体植入术对大于6个月和小于2岁的儿童是相对安全的。早期白内障摘出后，成功的光学矫正可以进一步减少形态剥夺，减少这些固视不稳定的发生率。在本研究中，两种治疗策略(CL或IOL)在白内障摘除后的光学矫正中，没有发现固视不稳定性的差异人工晶状体植入术不能预防先天性白内障术后斜视的早期发展。然而，早期摘除白内障的婴儿发生斜视的可能性较低人工晶状体植入术不能减少单眼先天性白内障术后斜视的发生。5岁时改善眼位与改善视敏度和立体视功能密切相关视力20/40或更好的儿童在清醒时间的80%在戴眼镜，高于视力低于20/40的比例(66%)。患有单侧先天性白内障的儿童可能在4岁6个月时出现运动功能延迟，这可能会对他们的社会和学术功能产生不利影响。在接受单侧白内障治疗的学龄前儿童中，较差的视力可能会带来注意力问题和攻击性行为的风险婴儿期人工晶状体植入术后，在出生后的前1.5年内，近视漂移的速度最快。患者之间的近视漂移差异很大。5岁时，大部分双眼屈光参差明显。青光眼患者屈光参差较大。眼生长的变化和近视的飘移继续使人工晶体植入术在婴儿期的屈光结果具有挑战性。父母的压力和坚持遮盖之间的联系可能不会持续，但手术后的第一年是护理人员努力建立遮盖习惯的关键时期，在白内障手术后的头几个月改善视力有助于减少日后对遮盖的抗拒，因为此时儿童可能在身体和语言上更能抵制护理人员遮盖的努力。12-48个月龄的坚持遮盖与视力显著相关，在生命的头4年中，每天至少4小时佩戴眼罩的儿童视力最好，而每天少于2小时佩戴眼罩的儿童视力最差。然而，即使是在佩戴了相同时间眼罩的儿童中，也存在着广泛的视力结果在手术后的前6个月坚持遮盖与单侧白内障在治疗后12月龄时获得更好的条栅视力相关，植入人工晶状体与坚持遮盖无关，矫正的类型(人工晶状体对隐形眼镜)与遮盖的时长无关，而家庭社会经济地位和母亲的压力似乎起了作用6个月或6个月以下的儿童植入人工晶状体时应谨慎，因为与使用隐形眼镜相比，不良事件的发生率更高，短期视觉效果没有改善。人工晶状体组与隐形眼镜组1岁时的光栅视力无统计学差异，但人工晶状体组更常进行额外的人工晶状体手术。

现在小儿白内障已经是儿童失明的第二大病因，全世界每年大约有20万儿童因白内障致盲，在我国，每2万个儿童中就有1个患先天小儿白内障。 先天性白内障有一定的遗传性，也和妈妈在怀孕期间感染病毒、代谢异常、接触放射线、中毒等因素有关，造成孩子的晶状体不能正常发育。 尤其是妊娠期前3个月，母亲受病毒感染或服用药物(如类固醇)，及怀孕期间缺钙、维生素缺乏、副甲状线功能不足及营养不良等都可能与之有关。 尽早发现，尽早治疗，对于孩子以后的视力和眼健康情况有很大的帮助，通过以下三个方法可以简单测试一下。 ①追物法：可以用一些灯光或者玩具逗一逗小宝宝，如果发现孩子眼睛不追光、不追东西、不追玩具，很可能是因为看不到； ②遮盖法：遮住小孩一只眼睛，如果他不抗拒，这只眼睛可能就有问题，如果遮住后，他赶紧拨开你的手，那就没什么问题； ③光照法：可以用手电筒照一下孩子的眼睛，如果看到眼睛里有白色的反光，我们叫白瞳症，就是先天性白内障重要的体征；

很多来就诊的孩子都是出生后就发现了眼部的异常，像白化宝宝群体，常常都伴有眼球震颤、畏光、斜视弱视等先天性眼病。先天性眼病中很多与遗传有关，如先天性白内障，上睑下垂，斜视，高度近视，视网膜病和小眼球、眼球震颤等等，像眼球震颤这类眼病70%以上都与遗传相关。日常中，对于一些先天性的眼病，有时候临床检查完后医生经常会建议，做做基因检查吧。有些家长会不太明白：父母都没有眼病，只有孩子有，这肯定不是遗传眼病吧？基因检测要花上几千元，还有可能什么都检查不出来，这有什么意义呢？即使知道了遗传结果，也没办法治疗吧？

遗传性眼病不同于普通眼病，普通眼病可以通过药物或者手术控制甚至治愈，但是大部分的遗传性眼病目前没有有效的治疗药物，加之遗传性眼病危害的不是一个人，而是有血缘关系的整个家族，因此，对于遗传性眼病患者来说，遗传性眼病基因检测就显得非常重要。通过基因检测，可以帮助遗传性眼病患者明确致病基因，通过遗传阻断从家族中排除致病基因，让家族摆脱遗传性眼病的困扰。针对很多患者反映，拿到检测报告看不懂的情况，本期给大家做一期详细的报告解读。遗传性眼病基因检测报告分为基因检测报告和遗传学分析报告两大部分，其中第一部分基因检测报告包括样本信息、检测信息、检测结果、家系图及家族验证；遗传学分析报告包括基因检测结果及相应的遗传解析，另附有疾病说明、参考文献、方法说明等。倘若检测到临床意义不明确但是有可能致病的变异就会在临床意义未名的变异附表呈现，遗传解析同样紧跟其后。最后是本项目检测的基因列表。跟大家一起解读这份报告样本信息：即先证者信息（先证者即第一个来就诊的患者），家族史是鉴别诊断遗传性眼病患者重要指标，通过家族史问诊帮助医生初步判断。从检者一般是患者的直系亲属，患者检测结果结合从检者检测结果可以判断突变基因的父母来源，同时可以验证检测结果的准确性，提高检出率。检测信息：包含检测项目和检测方法。检测项目根据患者的临床症状选择相应的检测项目。检测方法通常采用是靶向捕获。检测结果：是报告的核心部分，包含检测到基因名称、参考序列、核苷酸改变、氨基酸改变、纯合还是杂合、致病性分析、遗传方式、变异来源。其中遗传方式主要包括常染色显性遗传（AD）、常染色体隐性遗传（AR）、和X连锁的隐性遗传（XLAR）等。找到突变基因（即核苷酸和氨基酸发生改变），分析该基因是否是患者的病因，还需要考虑突变基因的遗传方式和杂合纯合，比如，如果突变基因遗传方式是AD，那么杂合就能致病。反之，如果突变基因遗传方式是AR，那么纯合才能致病。如示例报告中ABAC4基因，核苷酸改变是c.2894A>G，该基因编码区第2894位核苷酸的A变为G，导致翻译出蛋白改变p.Asn965Ser，即第965位的氨基酸由Asn变为Ser。先证者带有该基因的纯合突变，该基因遗传方式是AR，所以肯定是致病的。变异来源是确定突变位点是来源父亲还是母亲。致病性分析是按照美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）制定的遗传变异分类标准，变异分为以下5种类型，Pathogenic表示致病的变异；Likely pathogenic表示可能致病的变异；Benign表示良性的变异；Likely benign表示可能良性的变异；Uncertain significance 表示意义不明确的变异。我们在报告中只给出致病变异（Pathogenic）和可能致病变异（Likely Pathogenic）。良性、可能良性及意义不明确的变异都不呈现。家系图：是根据先证者及从检者的信息，绘制家族亲缘与婚姻关系的图，通过家系图可以分析致病基因来源及在家族成员中的传递情况。上面基因检测的结果中先证者携带ABCA4基因的遗传方式是常染色体隐性遗传。从上图家系图中可以看到，先证者的母亲家族中有多个患者，先证者的姥姥是患者，先证者的母亲的兄弟姐妹中也有患者，推测先证者的姥爷及父亲是致病基因的携带者。先证者的妹妹及儿子未来必须借助产前诊断或者PGD技术避免患儿出现。家族验证：通过分析从检者的致病基因的突变位点，明确先证者突变来源，同时进行分离验证确保分析准确性检测结果及遗传解析：检查结果是上面检测报告中得到的基因突变位点，遗传解析分析致病基因的突变位点是否致病，参考已有的文献报告分析致病突变是否是导致先证者患病的病因。并在其后附上文献参考依据。患者如果仍旧有不明的地方可以继续到医生遗传门诊咨询。疾病说明：介绍疾病的临床症状及发展趋势供患者了解。方法介绍及局限性：介绍基因检测采用方法的简要流程。任何方法都有使用范围，该方法不能发现基因大片段缺失和重复突变，亦不能完全发现基因位于内含子和UTR区的突变，未检测到致病突变并不能完全排除上述基因致病的。临床意义未名的变异：多少情况下可以找到致病突变，或者明确根本没有找到致病突变，还有一种情况是找到突变位点但是该位点是否致病目前没有文献支持，并且利用现有的分析软件无法判断该位点是否致病。这些位点可供医生科研上进一步研究验证。

提起白内障，我们的第一反应是，这是老人才会得的病。其实，除了老人，刚出生的小孩也会得白内障。什么是先天性白内障？简单来说，就是眼睛里的晶状体浑浊了，相当于摄像机的镜头坏了。一般是在孩子出生前后存在，或者出生一年内逐渐形成。先天性白内障是非常严重的儿童致盲性眼病，会导致患儿视力的丧失。其次，儿童白内障还会导致弱视，患儿表现为单眼或双眼视力低于正常，并且不能通过戴镜矫正提高。眼睛是心灵的窗户，宝宝们通过眼睛去认知世界，如果这扇窗户被遮挡或者损害，这将严重影响孩子的未来。如何躲避这个会夺走孩子光明的风险？ 01为什么宝宝会得先天性白内障？新生儿中先天性白内障的患病率约为0.5%，其发病机制可分为遗传因素、环境因素等；可单眼或双眼发病。但目前已知的先天性白内障发病机制尚不明确，这也是眼科医生与研究人员不懈探索亟待解决的医学难题。先天性白内障常见的病因有以下三类：1.遗传因素：先天性白内障具有较明显的遗传倾向，多数为基因突变造成，少数有染色体异常或线粒体疾病所致。2.环境因素：主要致病因素包括：（1）感染因素：妊娠期（尤其前3个月）风疹、水痘、单纯疱疹、麻疹、带状疱疹、流感病毒等感染。（2）母亲妊娠期营养不良，盆腔受放射线照射、服用某些药物（大剂量四环素、激素、水杨酸制剂、抗凝剂）、患系统性疾病（心脏病、肾炎、糖尿病、贫血、甲亢）。（3）早产儿、胎儿宫内缺氧、维生素D缺乏、有保温吸氧史等。3.原因不明：多为散发病例，难以确定遗传因素以及环境因素。其中部分宝宝可能为新发基因位点突变的遗传病例，无家族史可寻；另外不排除不常见或不明确其他因素的致病可能。02如何尽早发现先天性白内障部分先天性白内障表现为中央黑色瞳孔区发白，即“白瞳症”。家长可以通过观察孩子眼睛是否有白点来察觉。对于后囊下混浊等类型的先天性白内障，只能通过详细的眼部专科检查才能发现。家长们在平时生活中应该多注意孩子一举一动，观察孩子的眼睛是否有以下异常： 1.观察孩子的瞳孔。先天性白内障的孩子黑眼球中央的瞳孔区可呈现白色或者灰白色。2.畏光。孩子怕光，尤其在强光下，常无法睁眼，会眯眼、哭闹。3.视力差。孩子不能注视物体或不能追随灯光转动眼球，喜欢眯眼看东西、歪头看电视、看东西的距离很近。4.斜视。部分先天性白内障的孩子眼睛有向内、向外偏斜，或出现“斗鸡眼”。5.眼球震颤。部分先天性白内障的孩子注视某个物体时，眼睛有节律的摆动，大多为水平方向的摆动，类似钟摆来回运动。03如何避免风险？▲新生儿要做好眼部疾病的筛查。新生婴儿特别是早产儿，应该在出生一个月后，到医院进行先天性白内障以及早产儿视网膜病的筛查。家长们如果发现孩子有上述异常表现，应及时就医明确诊断，如果错过了最佳治疗时机，会影响孩子视神经的发育，造成视功能不可逆转的伤害。▲准妈妈应该做到：孕前3个月就要做到生活有规律，不吸烟，也不“被动吸烟”，不喝酒，减少辐射。孕期平衡饮食，多吃维生素含量丰富的食物，多补充叶酸、钙、微量元素等，预防营养不良引起的孩子先天性白内障。孕期避免感冒,患风疹等疾病，避免不当用药，尤其是可以通过胎盘进入胎儿体内的药物。同时定期产检。

遗传性眼病基因诊断的意义：1.遗传性眼病特别是遗传性眼底病具有显著的临床异质性，复杂多样且交叉重叠的临床表型给临床诊断带来了一定的困难；针对一些较为罕见的特殊病例，临床医生如不注意常易误诊甚至漏诊。高效、准确的基因诊断可协助疾病的临床诊断；2.在致病基因诊断的基础上，通过胚胎植入前基因诊断或产前诊断避免严重遗传性眼病患儿的出生；3.指导临床治疗，包括基因治疗。 眼科基因检测的意义先天性白内障基因检测疾病简介：新生儿患病率为4/1000。是儿童致盲的主要原因之一，占盲童总数的50%。约一半的先天性白内障伴有基因序列改变。基因检测的指导意义：目前没有有效的非手术治疗。早期常规检查结合致病基因筛查，及早发现和手术治疗是关键。幼儿出生后4周即可以进行筛查，如果孩子错过了最佳手术时机，可能导致视力难以逆转，术后视力恢复不理想。青光眼基因检测疾病简介：目前世界上主要的不可逆性致盲眼病之一，其致盲率约30%。我国40岁以上人群青光眼患病率大于2.6%，50岁以上3-4%。预计到2020年，我国将有2100万的青光眼患者，将会因此产生近630万盲人及超过1000万的视觉残障人士。基因检测的指导意义：分急性和慢性。急性表现为眼压突然升高，24-48小时内可能引起眼睛失明。慢性会使视力逐渐下降到致盲最长需要10年以上时间，我国有80-90%的患者出现严重视力损伤前并不知道自己患有青光眼。一般检测为检测眼压，可通过结合基因检测及早确诊，不必等到视神经的损害出现就可以开始提前治疗以取得最佳效果。及早发现通过眼药水等简单办法可减缓或者防止病情进展。对于未发病人群，可以筛查易感基因，通过易感基因和其他因素共同来预测发病概率，以便做早期干预，避免过度治疗或者预防不足。进行基因检测分析患病风险，高风险人群应定期去医院检查眼压、眼底等，及早干预。近视眼基因检测疾病简介：近视眼是患病率最高的眼部疾病，全世界约1/3的人口患有近视，其中约1/3为高度近视。单纯性近视的度数在600度以下，眼底一般无明显变化，配镜可矫正，为多基因遗传与环境相互作用，遗传度为60-75%。高度近视度数大于600度，呈进行性发展，可发生退行性病变，视力逐渐减退，可致盲，配镜不能矫正，有多种遗传模式，是青少年最主要的致盲原因之一 。基因检测的指导意义：高度近视常伴有多种并发症，由于遗传性近视导致的眼盲，仅次于白内障，青光眼而居第三位。对于一个刚患近视的孩子，其近视是否为遗传性高度近视，不能等到600度以后才去断定是遗传性近视，需要专业人员及时诊断，及早干预，延缓病情控制并发症等。遗传性视网膜变性基因检测疾病简介：可检测家族性渗出性玻璃体视网膜病变、视网膜劈裂、Leber先天性黑矇、视网膜色素变性、锥杆细胞营养不良、先天性静止性夜盲、黄斑变性、视神经病变、视网膜母细胞瘤。多种遗传方式方式：常显，常隐，x伴性连锁。不同遗传方式的发病时间、病情进展、治疗方式和预后不同。基因检测的指导意义：可针对突变基因进行特异性的基因治疗。2017年5月，Spark Therapeutics向美国FDA完成了针对voretigeneneparvovec的生物制剂许可证申请（BLA）的提交，用于治疗诊断证实的双等位基因RPE65突变遗传性视网膜营养不良（IRD）引起的视力丧失患者。同时，varetigeneneparvovec已经获得了FDA颁发的突破性疗法认定，以及FDA和欧洲药物管理局（EMA）颁发的孤儿药资格。基因治疗的前提是基因诊断确定患者基因型是否适合。基因诊断将会帮助下一步基因治疗提供必要准备。目前我们中因科技针对RPGR、CYP4V2两个致病基因的治疗药物，已进入一期临床阶段。Leber遗传性神经病变检测疾病简介：该病是青壮年无痛性视力丧失的最常见原因，多见于男性。有些Leber遗传性视神经病变病人，在视力减退数月甚至数年以后，视力可以部分甚至全部恢复。基因检测的指导意义：该项目可检测三个位点，能覆盖95%的患者，有助于该病的诊断、鉴别诊断和视力预后。确定基因型，为下一步基因治疗或者干细胞治疗做准备，目前已经有成功的临床试验结果。LASIK风险预测疾病简介：因遗传引起的角膜营养不良概率为0.1%，携带该遗传基因的人群如进行近视手术，极有可能导致疾病提前发病，在视力上出现严重下降甚至完全失明。基因检测的指导意义：未发病前无法通过常规方法检查出是否携带致病基因，唯有通过基因检测确诊是否携带致病基因，此疾病一旦患发，将无法通过有效的治疗方法治愈。该技术已经让上千人免于遭受失明的危险。

根据临床经验证实，先天性白内障目前有效的治疗方法只有手术，但手术时机不尽相同，要根据患者年龄、视功能和晶状体混浊部位、形态和范围等综合因素进行评估，以便为患者取得更好的疗效。 儿童白内障若病情轻微，可以观察而无须手术，但若白内障较严重，遮挡视轴，会令儿童大脑无法获得清晰影像刺激而阻碍视觉正常发育，可以施行手术将混浊的晶体摘除和实时植入人工晶体，并辅以眼镜矫正及视功能锻炼，通过及时治疗，患儿的视力可达致正常或接近正常视力。 然而施行手术的黄金时期很短，对于程度较严重的单纯白内障病人来说，若在6个月前及时接受手术，则术后获得良好视力的机会较大，有临床报告显示，如果没有在这个关键时间之前手术，那么患儿日后的视力很可能低于0.1(20/200)。