糖尿病肾病

糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以蛋白尿为主要表现。糖尿病肾病在 1 型糖尿病患者中常见，在 2 型糖尿病常见于病史超过 10 年的患者。

基本病因

糖尿病肾病的发生确切机制不详，一般认为其与肾脏微血管病变相关。糖尿病患者长期处于高血糖状态会造成微血管病变，导致肾脏血管压力增高，最终导致肾脏形态和结构发生一系列变化，出现糖尿病肾病。

高危人群

下述人群更容易患糖尿病肾病，需加以注意：

• 吸烟、血糖控制不佳、高血压、高血脂。
• 代谢因素：高血糖、胰岛素抵抗等。
• 遗传因素：有肾脏疾病家族史的人群更容易发生糖尿病肾病。
• 种族因素：与白种人相比，亚洲人糖尿病肾病的患病率较高。

糖尿病肾病患者早期可能没有任何症状，也可能会出现泡沫尿。晚期患者会有乏力不适、恶心呕吐、食欲不振、下肢浮肿、呼吸困难等症状。

常见症状

• 泡沫尿（尿液中含有大量蛋白质）、水肿、尿频。
• 其他的症状包括食欲不振、恶心、呕吐、乏力、体重下降、皮肤瘙痒、失眠、甚至低血糖等。

并发症

本病的常见并发症有液体潴留、高钾血症、心血管疾病等。

以下措施可以帮助预防糖尿病肾病，避免肾损伤的发生：

• 根据自己的身体状况，在医生的指导下将血糖控制在合适的目标范围内。通过规律的糖尿病饮食和运动，在药物的帮助下来平稳地控制血糖，使其达到预期的目标内。采用自我血糖监测和糖化血红蛋白相结合的方式来监测血糖控制情况。
• 每年进行尿蛋白检测以筛查糖尿病肾病。
• 吸烟对各种糖尿病慢性并发症的负面影响非常大，因此糖尿病患者应当戒烟，也不要使用其他烟草制品。
• 通过药物、合理饮食和运动控制血压，在家中定期监测血压。
• 如存在高血脂，需要低脂饮食控制，必要时采用降血脂药物治疗。
• 保持健康的体重对机体疾病控制有非常好的作用，有利于血糖、血压和血脂的控制，同时也能减缓糖尿病肾病等慢性并发症的发生和发展。

如果已经患有糖尿病肾病，可通过以下方式延缓肾脏损伤进程：

• 与医生确认饮酒是否安全：限制酒精摄入可降低血压，并降低肾脏损伤的风险。
• 避免使用可能对肾脏有害的药物，尤其是非甾体抗炎药 (NSAIDs)：确保医生知晓自己正在服用的所有处方药、非处方药和中草药。
• 及时治疗会引起脱水的症状（如腹泻、呕吐或发热）来避免脱水：天气炎热或运动时要格外小心，多喝水。
• 避免可能会引起失血的行为，例如不必要的手术：不要捐全血或血浆。
• 控制血压：因为高血压会使肾脏损伤更严重。
• 治疗阻碍尿液正常排出的疾病：如肾结石、前列腺肥大或膀胱疾病。
• 降低患心脏病的风险：生活方式的改变（例如食用有益心脏健康的食物）、戒烟和定期运动有助于降低心脏病和卒中的总体风险。
• 避免需要静脉造影的 X 光检查：如血管造影、静脉肾盂造影和某些 CT 扫描。静脉造影可进一步损伤肾脏。如必须接受检查，请确保医生知晓糖尿病肾病的病情。

本病主要依靠病史、临床表现、胸部查体、影像学检查、胸腔穿刺等结果进行诊断，具体检查方法如下：

• 病理检查：在电子显微镜下观察患者肾脏组织的结构改变，同时明确病理分期。
• 尿白蛋白尿检测：在肾脏损伤的早期阶段，肾脏的过滤功能已经受到损伤，可能会在患者尿液中检出蛋白质。由于尿白蛋白排泄受影响的因素比较多，患者需要在 3 ~ 6 个月内复查。
• 血肌酐检测：可以提示肾脏功能受损程度。
• 其他血液、尿液检查和肾活检：如果医生怀疑尿液中的蛋白质可能由其他疾病引起，将安排这些检查。
• 检测胆固醇和甘油三酯水平：根据患者的年龄或罹患心脏病的风险，医生可能会建议检测胆固醇和甘油三酯水平。

糖尿病肾病的治疗以控制血糖、血压和减少尿蛋白为主，其他还有纠正脂质代谢紊乱、积极治疗并发症和肾脏替代治疗。

一般治疗

生活方式干预（饮食、运动和戒烟）、控制血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、改善微循环。

药物治疗

• 控制高血糖：严格控制血糖可以减少糖尿病肾病的发生，延缓疾病进程。这类药物包括口服降糖药和胰岛素等。
• 控制高血压：高血压会加重患者的肾脏负担，使肾功能出现显著下降。临床上通常使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂作为首选药物控制患者高血压。其他药物还有钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂等。
• 减少蛋白尿：临床上常用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂作为首选药物减少患者的蛋白尿。
• 纠正脂质代谢紊乱的药物：高血脂损害糖尿病肾病患者的肾功能，同时糖尿病肾病患者出现肾病综合征和肾功能不全，又会反过来进一步加重高脂血症。临床上首选他汀类药物来降脂。以甘油三酯升高为主的患者可以首选贝特类降脂药。有时还需要联合使用不同类别的降脂药物。

其他治疗

• 血液透析
• 腹膜透析
• 肾移植

• 强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。
• 每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。
• 应避免高蛋白饮食，严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的 15%，微量白蛋白尿者应控制在 0.8 ～ 1.0 g/kg 体重，大量蛋白尿者及肾功能损害者应控制在 0.6 ～ 0.8 g/kg 体重。摄入的蛋白质应以优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、牛奶等中获得，减少植物蛋白摄入。
• 应限制钠盐摄入，每日摄入量控制在 2 000 ～ 2 400 mg。注意，糖尿病肾病患者，不能使用低钠盐。
• 限制饮酒：酒中的酒精可使患者出现低血糖。

• 戒烟。
• 尽量控制体重在正常范围。
• 遵循医嘱服药：积极控制血压、血糖和血脂。
• 与其他糖尿病肾病患者多沟通，分享经验，积极应对。
• 照常工作和生活，这有助于减轻失落感。
• 多与朋友和家人交谈，缓解压力。

• 体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。
• 糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求。患者每周应至少进行 150 分钟以上中等强度的有氧运动（运动时心率达到最高值的 50% ～ 70%），每周至少运动 3 天，每周至少安排 2 次对抗性训练。
• 不适当的运动可因胰岛素水平不足诱发酮症（糖尿病的严重并发症），也可因过度耗能诱发低血糖，因而运动强度、持续时间、频率、项目的选择都要个体化，建议糖尿病肾病患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案，或参加运动计划，提高依从性，减少运动不良后果的发生。

糖尿病肾病早期出现的微量白蛋白尿，经积极治疗后部分患者可好转，而一旦出现肾功能损害，其进展速度远远快于其他肾小球疾病，糖尿病肾病发展至终末期肾功能衰竭的速度也要比一般肾脏病快。