神经性呕吐

今年春节第一次专家门诊，2月19日。接诊了一位从江苏专程来杭州看病的女孩。女孩已经16岁，超龄儿童。从6岁开始有发反复发作性呕吐的病史。每次发作发作时，一天要吐6，7次以上。连续要吐五六天才能停止。发作的时候非常痛苦不堪。影响了日常的学习和社交活动，以及情绪。发作间歇期几乎啥事都没有。最近半年几乎每个月都要发作了一到两次。从6岁到16岁，经历了将近十年。看过国内不少的医院和医生。一个月前来到了杭州，看了我的门诊。我给他调整了治疗方案。前几天通过互联网医院，给我的反馈信息，说吃了我给开的药以后，症状已经明显好转。一个月前第一次来看我的门诊记录一个月后的病情反馈

代赭石【药用】氧化物类矿物刚玉族赤铁矿的矿石。【性味与归经】苦，寒。归肝、心包经。【功效】降气止呕定喘，凉血止血，平抑肝阳。【临床应用】1.用于噫气，呕吐及喘嗽等症本品质重沉降，有降逆下气的功效，既能降胃气、止呕噫，又能降肺气、定喘嗽，用治噫气、呕吐，常与旋覆花、半夏、生姜等药配合应用，用治肺肾两虚所致的气逆喘息，可与党参、山茱萸等同用。2.用于吐血、衄血，崩漏等症本品能凉血止血，用于吐血、衄血，常与芍药、地黄等药配伍应用；若治崩漏，可与禹余粮、赤石脂、五灵脂等同用。3.用于肝阳上亢、眩晕耳鸣等症本品性寒沉重，能济肝火、平肝阳，对肝阳上亢所致的眩晕耳鸣等症，常与龙骨、牡蛎龟板、白芍、怀牛膝同用。【处方用名】代赭石（打碎生用，用以降逆）、代赭石、赭石（后醋淬用，用以收敛止血）【一般用量与用法】三钱至一两，生用须先煎。【方剂举例】镇肝息风汤（《衷中参西录》）：代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、怀牛膝、天冬、玄参、杭芍、茵陈、川楝子、生麦芽、甘草。治肝阳上亢，头晕目眩，耳鸣等症。震灵丹（《和局方剂》）：代赭石、禹余粮、赤石脂、紫石英、五灵脂、朱砂、乳香、没药。治妇女崩漏，带下日久，久泻久痢等。

周期性呕吐，学名是周期性呕吐综合征(cyclicvomitingsyndrome,CVS)，是一种反复的、周期性呕吐发作，没有器质性的病因，一般呕吐发作时持续数小时到数天，严重者导致患者出现脱水、电解质紊乱，发作结束之后完全恢复正常，直到下次再出现呕吐。该病典型的特点一是出现“开-关”模式化的呕吐。具体就是前一会还好好的呢，孩子突然就出现恶心，出汗，呕吐，头痛，头晕，畏光等表现（相当于打开了开关），这种情况维持个几个小时或者几天后，孩子突然间就好了（相当于关闭了开关），完全恢复正常的模式，一点都不影响孩子饮食，玩的，睡得，发育的都没问题。当然，在呕吐的那段时间，孩子可能会呕吐的不能进食，不能喝水，导致脱水，电解质紊乱，低血糖等问题，需要住院输液治疗。当然，几个小时就好的孩子，吐完就好了，没这么多问题。一旦吐起来，因为管理吐的神经和导致头痛、头晕、高血压、过敏等的神经是一样的（都是迷走神经），而神经又是发散的，一条神经上同时管理着多个功能，所以，也会出现上面讲的这些症状。第二个特点是发作模式固定化。典型的发作，每次发作时间比较固定,最常见的是凌晨2点到7点。每次呕吐维持的时间也比较一致，比如上次吐了2天，这次也是2天。呕吐开始后，在最开始的1小时内最严重，之后会减轻。第三个典型特点是周期性的复发，很有规律，说间隔多久出现，就间隔多久出现。有些频繁的，在2-3周就出现1次，不频繁的，2-3月出现1次。根据罗马Ⅳ标准，在排除了器质性病变（就是能找到比如肠道梗阻，感染，脑肿瘤等明确原因）的原因后，需要满足以下条件可以诊断：(1)6个月内有2次或以上的剧烈的阵发性呕吐,伴或不伴干呕,每次持续数小时至数天;(2)每例患儿的发作呈模式化特征;(3)呕吐发作可相隔数周至数月,发作间期可以恢复到基础健康水平。目前研究认为，该病对孩子的损伤就是在呕吐发作期孩子难受，还可能出现的脱水、电解质紊乱等问题，不会影响孩子的大脑发育，不会影响智力等问题。随着孩子的生长，快到青春期时，这个问题基本就没有啦，但是，这些孩子可能在以后会继发出现偏头痛问题。目前还不清楚，所以归因到功能性呕吐里面了。所谓功能性，一般就是医生们找不到原因的疾病，目前可能的因素有以下：01.偏头痛的一种：国际头痛协会已经将该病归为偏头痛的一个亚型。之所以这么定，因为二者表现非常像，都是周期性的发作，每次发作都是模式化的；并且患该病的孩子多有偏头痛家族史，本例中孩子妈妈也有偏头痛；孩子长大后，发展为偏头痛的概率高；使用治疗偏头痛的药能治疗该病。02.线粒体缺陷：线粒体作用是为人体提供能量，如果出现缺陷，那么在平时需要能量不大时不会出现问题，而当压力、过敏等问题出现后，能量就提供不够了，导致出现疾病表现。研究发现，大多数患儿的线粒体DNA有变异，线粒体里的DNA是遗传自妈妈的。在这些患儿中，他们的妈妈患有偏头痛、抑郁、甲状腺功能减退等疾病的概率增加，而这些疾病和线粒体变异有关。目前，上面两个解释比比较靠谱的，其他的原因可能还有自主神经功能紊乱，激素调节异常，食物过敏等等。对于呕吐一会之后，数小时就恢复正常的，无需特殊治疗，但是如果呕吐的非常频繁，比如2周就来一次，可以看下一条的预防用药。对于呕吐时间久需要住院治疗的，比如一吐就是2-3天的，给与以下治疗：01.预防治疗脱水、电解质紊乱：这时需要给孩子输液治疗，补充液体和电解质。02.减少孩子呕吐，可以使用止吐药，比如口服或者静脉使用昂丹司琼。03.如果孩子出现高血压，使用普萘洛尔等降压药，如果孩子特别烦躁，可以使用镇静药。对于该病，治疗不是大问题，关键是预防，尤其是发病频繁、病程长、症状重的。那多频繁算频繁，需要预防？1-2月一次肯定算，如果没有这么频繁，但是家长看到孩子呕吐就受不了，也按照频繁进行预防，只是在用药剂量会有减少。01.药物预防：目前没有指南，都是经验性的用药，因为不知道病因。现在多使用预防和治疗偏头痛的药，比如对于5岁12月以下的孩子，使用赛庚啶；对于大于6岁的孩子，使用阿米替林。具体用量、疗程需要根据孩子的呕吐频率等调整。02.虽然目前仍没有明确该病的原因和诱因，但是有些家长（60%）认为自己能发现孩子出现该病的诱因，包括压力大、情绪激动、上呼吸道感染、进食某些食品等。以上这些因素可能是诱因，但对于每个孩子都不同，所以，如果你发现了孩子出现呕吐和以上哪个因素有关，就尽量避免导致你自己孩子的诱因出现。

青年男患，自幼有反复发作的恶心呕吐，在其它医院诊为神经性呕吐，并没有有效的治疗办法，除了在发作期做反复的星状神经节阻滞，最近的一次是做了20多次星状神经节阻滞后好转。近期再次复发，在我科进行6次治疗，星状神经节阻滞结合触发点、筋膜针刀等。治疗后症状逐渐缓解。一月余随访如下

进食则呕吐原因较复杂，包括以下因素：1、消化系统：临床相对多见，如急性胃肠炎、十二指肠溃疡及胃窦溃疡引起幽门梗阻、十二指肠球部狭窄、胆囊炎、胰腺炎，上述病症均会引起呕吐症状；2、怀孕：育龄妇女一旦出现呕吐，应确定是否怀孕，检查相关指标；3、中枢系统：如脑血管病变、脑出血或脑部肿瘤，导致颅内压增高，出现呕吐情况；4、前庭功能障碍：如眩晕也会出现呕吐；5、心理因素：无法查到病因，与精神紧张或其他心理因素有关。若呕吐反复找不到病因，建议患者进行全面检查。

两年前4岁的浩浩总说头疼，4~5天就疼一回每次4~5秒钟，伴随头疼的是食欲变差，瘦的像个小猴子。父母多次带孩子到当地医院就诊，诊断跑不出两样——“肠胃炎，感冒”。胃肠型感冒确实在小孩子高发，感冒的首发症状是头疼呕吐。于是父母听从医生的建议，给孩子吃一些助消化和抗感冒的药。但是这个肠胃炎和感冒，两年来断断续续总是发作。半个月前6岁的浩浩“肠胃炎”明显加重了，不但头疼频次变高，还常常呕吐。父母带孩子再次来到医院做了头颅核磁检查，结果显示“四脑室占位性病变”，考虑为髓母细胞瘤。浩浩的爸爸妈妈怎么也没想到折腾孩子两年的肠胃炎和感冒，竟然是这个颅内肿瘤引起的，于是在当地医生的推荐下来到我的门诊并于近日收入院。特别提示：头疼呕吐在小孩子确实比较常见，而且也确实是胃肠型感冒的常见症状。但是如果小孩子经常说头疼，尤其是伴有呕吐，甚至是喷射性呕吐时，一定要引起家长的高度重视，除了内科门诊，也建议到神经科做筛查。

说明书用法：肌内或静脉注射。 《国家处方集（2010/2013 版，儿童版）》及《临床用药须知》（2010 版）关于甲氧氯普胺用法与用量：肌内注射、静脉滴注，必要时使用，用于不能口服或治疗急性呕吐。因此甲氧氯普胺可以静脉滴注（一次，10～20 mg）。

止吐药是一类通过影响呕吐反射的不同环节而产生止吐作用的药物，如多巴胺D2受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂。 多巴胺D2受体拮抗剂包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等，5-HT3受体拮抗剂包括昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼、多拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼等。 甲氧氯普胺为多巴胺D2受体拮抗剂/中枢5-HT4受体激动剂，可用于功能性消化不良、胃炎、肿瘤放化疗引起的呕吐、糖尿病胃轻瘫等。 多潘立酮为选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂，可用于胃肠道动力障碍性疾病如功能性消化不良、胃炎、胃食管反流病、糖尿病胃轻瘫，或偏头痛、颅外伤、抗帕金森病药物（左旋多巴等）、放疗等引起的恶心、呕吐。 伊托必利为多巴胺受体D2拮抗剂/乙酰胆碱酯酶抑制剂，可用于胃肠动力减慢（如功能性消化不良、胃炎等所致）引起的消化不良症状等。 多巴胺D2受体拮抗剂一般兼有止吐和促胃肠促动力作用。 5-HT3受体拮抗剂通过在外周和中枢选择性拮抗5-HT3受体而发挥止吐作用，临床可用于术后恶心呕吐（PONV）、化疗所致恶心呕吐（CINV）、阿片类药所致恶心呕吐、肠易激综合征等。 一、心脏不良反应 1.多潘立酮 多潘立酮对心脏有严重影响，可致Q-T间期延长和心律失常，有引起心脏猝死的报道，需监测QT间期。 多潘立酮主要经CYP3A4代谢，可引起心电图Q-T间期轻度延长。显著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T间期延长的药物如酮康唑、氟康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、胺碘酮，与多潘立酮合用，会增加发生尖端扭转型室性心动过速的风险，禁与上述药物联用。心脏病者（心律失常）及接受化疗的肿瘤者使用时需谨慎，有可能加重心率紊乱。 2.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺极少有心脏不良反应。 3.伊托必利 与多潘立酮相比，伊托必利很少引起QT间期延长。其经黄素单加氧酶（非CYP450酶）代谢，药物间相互作用少。 4.5-HT3受体拮抗剂 5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼可能会引起QT间期延长，并致致命性心律失常。帕洛诺司琼和阿扎司琼等延长QT间期发生率低。 二、锥体外系作用 1.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺易透过血脑屏障，阻断多巴胺D2受体，使胆碱受体相对亢进而致锥体外系反应，尤其是老年者，如急性肌张力障碍、帕金森综合征、静坐不能和不宁腿综合征、迟发性运动障碍。 急性肌张力障碍最常见，往往发生在用药后48h内，多见于儿童和女性青年，可能在停药几个月后才能消退，急性肌张力障碍的产生与个体敏感性和剂量过度有关，表现为急性阵发性双眼痉挛性偏斜、双眼上翻或凝视、痉挛性颈斜、颈后仰、下颌偏斜、颈项疼痛、强直性强口或牙关紧闭、角弓反张、肢体扭转、舌伸缩障碍及吐字不清等，严重者因喉肌痉挛可诱发窒息。 帕金森综合征表现为震颤、表情呆板、肌强直、少语和动作迟缓，老年者易发生。 静坐不能和不宁腿综合征可发生在用药后的即刻，主要累及下肢，表现为深部肌肉酸痛、不适及关节蚁走感，两侧对称，下地活动或改变体位后症状可缓解。 迟发性运动障碍可见于长期服用的老年者，可能需停药几个月后才能消退，表现为不自主和重复性运动。 甲氧氯普胺与可能引起致锥体外系反应的药物如吩噻嗪类抗精神病药物（氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、氯氮平等）、三环类抗抑郁药物（阿米替林、多塞平、去甲替林、地昔帕明等）、抗帕金森病药物（左旋多巴等）等联用，锥体外系反应发生率与严重性均有所增加。 2.多潘立酮 多潘立酮很少透过血脑屏障，锥体外系不良反应罕见，但可见于血脑屏障发育不完善的婴幼儿和老年痴呆者。多潘立酮与锂剂、地西泮联用，可引起锥体外系症状。 3.伊托必利 与甲氧氯普胺和多潘立酮相比，伊托必利有高极性，较少进入脑内，对中枢神经系统多巴胺D2受体阻断作用弱，不引起中枢神经系统相关不良反应，无锥体外系作用。 4.5-HT3受体拮抗剂 5-HT3受体拮抗剂偶可引起锥体外系反应。 三、血清泌乳素升高 1.甲氧氯普胺 甲氧氯普胺阻断垂体多巴胺D2受体后，可引起高泌乳素血症，致乳房胀痛、泌乳及月经不调等。 2.多潘立酮 多潘立酮不易透过血脑屏障，对脑内多巴胺D2受体几乎无拮抗作用，但仍可在一些缺乏血脑屏障保护的中枢部位如CTZ（止吐作用）、垂体前叶（释放催乳素）产生效应，进而引起催乳素的过度分泌，致高乳素血症，老年男性者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象。 3.伊托必利 与甲氧氯普胺和多潘立酮相比，伊托必利较少进入脑内，对中枢神经系统多巴胺D2受体阻断作用弱，很少引起泌乳素升高。 维生素B6可抑制泌乳素分泌，减轻泌乳反应。 四、其他 1. 甲氧氯普胺 甲氧氯普胺注射给药可能引起直立性低血压，同时因其可释放儿茶酚胺，正使用单胺氧化酶抑制剂的高血压者，需注意。 2. 多潘立酮 多潘立酮偶见头痛、头晕、神经过敏等。 3. 伊托必利 伊托必利可引起白细胞减少，当确认异常时应停药，偶见胸背部疼痛、手指发麻、手抖等。 4.5-HT3受体拮抗剂 5-HT3受体拮抗剂常引起头痛、偏头痛、焦虑、烦躁、失眠、抑郁、腹泻、便秘、口干、口渴、皮疹等，偶见发热、疲乏、畏寒、双足痉挛、过敏等，罕见支气管痉挛、低血钾症、心电图改变、癫痫大发作，昂丹司琼可引起精神障碍。