肾结核

肾结核是指发生在肾脏的结核菌感染，多发生于 20～40 岁之间的青壮年，其中男性略多于女性。典型症状是尿频、尿急、尿痛，也可出现血尿、腰痛。

基本病因

肾结核的病原菌主要来自肺结核，也可来自骨关节结核、肠结核等体内其他器官结核。肾结核常在肺结核发生或痊愈后 3~10 年或更长时间后发病。

结核分枝杆菌传播至肾的途径有 4 条：

• 血行传播：为主要感染途径，结核分枝杆菌从肺结核病灶中侵入血液而播散到肾。
• 尿路感染：结核分枝杆菌通过尿路播散到肾。
• 淋巴感染：全身的结核病灶，或淋巴结核病灶内的结核分枝杆菌，通过淋巴播散到肾。
• 直接蔓延：肾附近的器官，如脊柱、肠的结核病灶，直接扩散蔓延累及肾。

此后，若未能及时控制病情，结核菌将继续散播蔓延至整个泌尿系统。

• 可随着尿液下行至输尿管、膀胱、尿道，造成泌尿系统结核。
• 还可能通过前列腺导管、射精管进入男性生殖系统，引起男性生殖系统结核。

危险因素

• 年龄：20~40 岁青壮年人群
• 性别：男性较多
• 社会经济状况恶劣，卫生条件差，营养不良
• 教育水平低下，医疗意识淡薄
• 伴有慢性疾病，例如糖尿病
• 严重的创伤或大型手术，造成身体虚弱
• 长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素
• 伴有血液系统肿瘤
• 伴有 HIV 感染/艾滋病

肾结核早期往往没有明显症状，一般从无症状的临床前期到临床期，需要经历 3~10 年甚至更长。病情进展后可出现肉眼血尿、脓尿、腰痛、腰部肿块等症状。如侵犯膀胱，还会出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

典型症状

随着肾结核病情的进展，常呈现以下的典型临床特征：

• 超过 70% 以上患者以尿频、尿痛、尿急为首发症状。
• 肉眼可见的血尿。
• 脓尿：严重者可如米浆一般浑浊，还可能同时有脓、血。
• 腰部钝痛或绞痛。
• 腰部可触摸到肿块。
• 全身症状：低热、盗汗、食欲不振、消瘦、乏力。

并发症

肾结核可引起整个泌尿生殖系统的结核病，如对侧肾结核、输尿管结核、膀胱结核、尿道结核等。此外，肾积水、肾积脓、输尿管积水、膀胱挛缩、肾功能衰竭都是肾结核的常见并发症。

无特殊预防手段，但可从以下几个方面预防：

• 积极接种结核疫苗（卡介苗），新生儿可直接接种，儿童结核菌素试验阴性者可接种。但目前认为，卡介苗不足以预防结核杆菌感染，但可以显著降低儿童的发病率及严重性，特别是减少结核性脑炎等严重的结核病的发生。
• 避免接触肺结核患者，避免经常出没于封闭、人多拥挤的空间如网吧、KTV 等场所。
• 加强自身体育锻炼，增强自身抵抗力。

本病主要依靠临床表现、体格检查综合多项临床检查结果进行诊断，具体检查方法如下：

• 体格检查：可以初步判断全身有无其他结核病灶，前列腺、输精管、附睾是否有结核结节等。
• 结核菌素试验：判断患者是否感染过结核，以及初步判断目前结核感染状态。
• 尿常规和尿沉渣抗酸染色：初步查找结核杆菌。
• 尿结核杆菌培养：明确尿中是否含有结核杆菌。
• 尿结核菌 DNA 检测：明确尿中是否含有结核杆菌。
• 泌尿系彩超：判断是否合并肾输尿管积水，前列腺、输精管、附睾、睾丸是否有结节等。
• 泌尿系腹平片和静脉肾盂造影：明确肾结核的破坏程度。
• 胸部和脊柱 X 片检查：初步排除是否合并有肺结核和脊柱结核。
• 逆行肾盂造影：明确肾结核的破坏程度。
• B 超引导下经皮肾穿刺造影：明确肾结核的破坏程度。
• 腹部 CT：肾结核诊断金标准。
• 膀胱镜检查：明确是否合并膀胱结核。
• 肾功能检查：判断是否合并肾功能不全。

治疗主要方法为多药联合的规范抗结核治疗。如药物治疗无效，或肾脏破坏严重，则需要进行手术治疗。

药物治疗

抗结核药物治疗原则

• 早期：结核患者应早期治疗。拖延治疗时间，结核杆菌大量繁殖，更加难以治疗。
• 联合：治疗结核病有很多种药物，但必须联合用药，防止产生耐药性，提高疗效。
• 适量：选择适当的药物剂量进行治疗，既能发挥最大杀菌和抑菌作用，又可避免严重的药物不良反应。
• 规律：严格遵照执行方案所规定的给药次数和给药间隔，不规律用药不仅直接影响近期疗效，还会导致复发，产生耐药性，更加难以治疗。
• 全程：只有坚持全程用药，才能彻底杀灭结核杆菌，否则容易出现耐药性。
• 全身治疗：适当的休息，补充充分的营养和必要的药物治疗。

一线抗结核药物

• 异烟肼（INH）
• 利福平（RFP）
• 吡嗪酰胺（PZA）
• 链霉素（SM）
• 乙胺丁醇（EMB）

治疗方案

• 患者可以采用复合制剂治疗，这样更有利于保证患者联合、足量用药，同时也便于医生在治疗过程中的督导管理。
• 任何抗结核方案都包括两个不同的治疗阶段，即强化治疗阶段和巩固治疗阶段，总疗程大致为 6~9 个月。

手术治疗

手术包括全肾切除、部分肾切除和肾病灶清除等。手术方式根据病灶范围、破坏程度和药物治疗效应而选定。

• 全肾切除术：需在全身状况稳定时择期施行。术前需要药物治疗 1 个月，至少 1 周以上；术后继续抗结核药物短程治疗。
• 部分肾切除术：术前需要用抗结核药物治疗 3~6 个月，术后继续用药至少半年。部分肾切除术操作复杂且并发症多，此术现已很少用。
• 肾病灶清除术：目前利用 B 超或 X 线定位进行微创手术，疗效好且创伤小，已基本取代开放手术。术前需要用抗结核药物 3~6 个月，术后继续药物治疗半年。

• 需要长期治疗，必须遵医嘱用药，切忌随意中断治疗，以免发生耐药风险。
• 治疗过程中定期复诊，以便于医生适时调整用药方案。
• 如果发生任何异常情况或不良反应，应及时去医院就诊。
• 注意休息，不要过于劳累，避免发生其他感染。
• 确保均衡、充分的营养，每日补充足量蛋白质和维生素。

• 早中期肾结核患者经积极规范治疗后，大多数患者可治愈。但结核杆菌易产生耐药性，患者不按时按量服药，抵抗力下降等不利因素均可导致肾结核复发。
• 若全身情况不好，又有其他器官严重结核，则肾结核预后不好。